Добрый день, дорогие друзья! Я рад приветствовать вас в нашей студии в районе Овчинниковской набережной, студии из которой мы ведем еженедельные эфиры. И тема сегодняшней беседы это очень важная тема и не уверен, что мы сможем ее раскрыть за сегодняшний эфир. Частично мы об этом говорили, но хотелось бы поговорить об этом более системно. Это продолжение разговора о проблеме невынашивания беременности и роль факторов HLA-системы в невынашивании беременности и в репродукции вообще.
Идиопатическое невынашивание беременности, генетика и иммунология
Дело в том, что за последние десятилетия мы привыкли объяснять все идиопатическими факторами. Если причина неизвестна, то тогда у нас возникают так называемые идиопатические факторы или что-то «неясного генеза». И вот это «неясного генеза» является для нас объяснением того, что причина неизвестна, и мы об этом дальше часто не думаем. И вот посмотрите, очень хорошая статья, обзорная и интересная в журнале «Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and Gynaecology». Статья написана очень значимыми и интересными авторами, специалистами своего дела.
И вот посмотрите, несмотря на годы исследований, выкидыш, особенно привычный, продолжает быть медицинским вызовом. Хромосомные ошибки у плода, как мы говорили на прошлой нашей беседе, когда говорили о различных генетических аспектах этой проблемы, составляет 50-60% привычного невынашивания беременности. Однако до 30-50% случаев невынашивания беременности остается загадкой.
И считается, что существует значимое взаимоотношение между привычным невынашиванием беременности и иммунным механизмом. Таким образом неизвестные случаи невынашивания беременности могут быть связаны с иммунным дисбалансом. Дальше нам предлагается подумать о тех теориях, которые были в истории иммунологии и репродукции. И о балансе между клеточным и гуморальным иммунитетом на уровне слизистой оболочки эндометрия. И одновременно говорится о том, что на сегодняшний момент недостаточно данных для того, чтобы включать это все в регулярное обследование при невынашивании беременности. Это была точка зрения автора на прошлый год.
Иммунология трансплантации и невынашивание беременности
Я хотел бы вернуться к теме, о которой мы говорили. Собственно говоря, иммунологическая проблема беременности была осознана именно как серьезная проблема в рамках иммунологии трансплантации. Именно трансплантология была той областью, от которой отпочковалась в свое время медицина репродукции и это не случайно. Потому что если посмотреть на проблему с высоты птичьего полета, что такое привычное невынашивание беременности – от 1 до 5-8 % женского населения. Так или иначе мы можем решить эту проблему в большом проценте случаев. И что такое проблема, если у человека выключается обе почки или выключается сердце или идет тяжелая травма печен и его можно спасти путем пересадки органа. Но особенно конечно масштаб бедствия был осознан в годы мировых войн. Первая мировая война, вторая мировая война потом локальные конфликты, корейская война, вьетнамская, афганская. Много достаточно молодых людей оказывается с одной стороны травмированными и их можно было бы спасти, но единственным выходом является пересадка органов и поэтому неслучайно, что в первые годы после второй мировой, трансплантология стала одним из магистральных направлений развития медицины.
Иммунологическая толерантность и иммунология репродукции
И огромный вклад в эту область внес, став одним из отцов направления, Питер Брайан Медовар, в конце 50-х годов. Он стал тем человеком, в числе немногих, который открыл закон так называемой иммунологической толерантности. И эта иммунологическая толерантность была связана с иммунологией репродукции. Было показано, что если пересадить внутриутробному плоду или новорожденному животному в первые дни или в первые часы после рождения клетки другого организма, то к этим тканям совместимость организма, клетки которому были пересажены во внутриутробном периоде или в первые дни или часы после рождения млекопитающего, возникает иммунологическая толерантность. И можно пересаживать органы, переливать кровь, делать что угодно между этими организмами – отторжения не происходит. И за открытие явления иммунологической толерантности Питер Брайан Медовар вместе с Бернеттом в 1960м году получил Нобелевскую премию.
Система антигенов тканевой совместимости
Но основным тормозом на пути развития трансплантологии было то, что органы, даже хорошо приготовленные, органы, которые не были повреждены, при пересадке к реципиенту, тому человеку, которому органы пересаживались, в большинстве случаев отторгались. А иногда не отторгались или отторгались замедленно. И когда начали изучать, почему эти органы отторгаются или не отторгаются, вот тут и была обнаружена и открыта постепенно и расшифрована шаг за шагом система антигенов тканевой совместимости, которая есть у всех позвоночных и у рыб и у пресмыкающихся и у земноводных и у млекопитающих и у человека. Если два организма совпадают по базовым антигенам тканевой совместимости, то орган приживается, а если нет – орган отторгается. Таким образом, уже к началу 60-х годов было понятно, что существует явление иммунологической толерантности. Если контакт двух организмов, двух генетических систем в период внутриутробного развития, это первое. И второе, чтобы орган пересаженный от одного организма другому приживался, важно, чтобы эти организмы совпадали по тканевой совместимости.
Почему беременность существует? Иммунологический парадокс.
И вот тут встает во всей красе масштаб проблемы беременности. Если беременность возникает у млекопитающих таким образом, что организм ребенка наследует половину генов тканевой совместимости от отца, то половина антигенов, половина генов будущего ребенка, отсутствуют в организме матери, тогда почему беременность в принципе развивается? Ее по идее не должно было бы быть. И вот Питер Брайан Медовар осознал эту проблему, проблему беременности, очень-очень рано. Еще в 1954 году он прочитал большой доклад на симпозиуме Королевского общества и этот доклад был потом опубликован в сборнике год спустя, в 55м году и этот доклад послужил основой развития иммунологии репродукции. Потому что Питер Брайан Медовар поставил вопрос: а почему, собственно, беременность существует. И предложил решение этого вопроса с точки зрения науки того времени и впоследствии об этом явлении выживания иммунологически инородного плода внутри организма матери начали называть иммунологическим парадоксом, иммунологической загадкой беременности, хотя сам Питер Медовар никогда этих терминов не использовал. Он говорил «иммунологическая проблема беременности у позвоночных». Это его точная формулировка. И Питер Брайан Медовар он был основателем целой школы, которая потом отпочковалась, и представители этой школы потом организовали собственные направления и в Соединенном королевстве и в США.
Каким же образом беременная мать справляется с тем, что питает внутри себя в течение многих месяцев плод, который является инородным телом. Профессор Милан Гашек из Чехословакии тоже открыл феномен иммунологической толерантности независимо от Медовара, поставив очень красивые эксперименты на эмбрионах птиц. Но к сожалению неправильно интерпретировал полученные данные. Он пытался интерпретировать исключительно в рамках лысенковской советской биологии. И само явление иммунологической толерантности признал только после того, как Медовар получил Нобелевскую премию. Тем не менее, исследования Гашека не прошли мимо внимания Медовара. И он разыскал Гашека, встречался с ним. И на протяжении многих лет они потом оставались друзьями. А сам Гашек, не получив Нобелевской премии, в утешение от чехословацкого правительства получил огромный очень хорошо оснащенный институт, в котором проходили стажировку многие наши известные иммунологи. В частности в начале 60-х годов там проходила стажировку Лидия Сергеевна Волкова, первая заведующая иммунологической лаборатории в Институте Акушерства и Гинекологии и также там же проходил стажировку профессор Говалло. Мы об этом поговорим сегодня – те методики лечения, которые помогают вынашиванию беременности до сих пор.
Механизмы выживания плода внутри организма матери
И в развитие идей Медовара в начале 60х годов и в течение всех 60-х годов проходили очень интересные исследования, которые показали, что полной изоляции плодного яйца, организма плода со всеми его внезародышевыми структурами от организма беременной женщины не существует. Так называемые изоляционистские концепции, когда предполагалось, что плацента представляет собой инертный, абсолютно непроницаемый барьер, космическую капсулу, которая полностью отделяет организм плода от организма матери, оказалось, что этого не существует. Более того, оказалось, что распознавание антигенов плода организмом матери является неотъемлемой частью нормальной беременности. В подавляющем большинстве случаев. И если это так, то расхождение, иммунологическое различие между организмом плода и организмом матери является важной и неотъемлемой частью нормальной беременности и существуют механизмы, обеспечивающие выживание плода внутри организма матери. И если эти механизмы, которые обеспечивают распознавание организма плода материнским организмом не включаются или включаются запоздало, недостаточно эффективно, тогда происходит реакция отторжения плода и тогда возникает состояние, которое характеризуется невынашиванием беременности.
Важным итогом тех замечательных исследований в 60 годы, стала концепция о том, что взаимодействие между организмом плода и организм матери является непременным условием для нормального развития беременности. И тогда из этого можно сделать вывод и другой – если есть избыточная похожесть между матерью и плодом, тогда появляются условия для невынашивания беременности. Надеюсь, я достаточно простыми фразами излагаю достаточно сложные концепции, чтобы было понятно, в какой парадигме и внутри каких концепций дальше развивалась иммунология репродукции. Мы уже писали на эту тему ранее.
И тогда изучение механизмов, обеспечивающих распознавание или нераспознавание беременности материнским организмом могут помочь в решении целого ряда проблем, связанных с патологией беременности. И не только у животных, но и у человека. Здесь мне бы хотелось вспомнить великого исследователя, безвременно ушедшего, погибшего в результате последствий тяжелой автокатастрофы в конце 60-х годов, Дэвида Кирби. Я собираю о нем информацию, собираю публикации, собираю воспоминания. Собираюсь связаться с фондом Кирби в Англии, чтобы они прислали фотографии, потому что в открытых источниках их нет. Я уже о нем говорил, это был удивительный исследователь, виртуоз своего дела, он работал в основном с грызунами. Но на грызунах, на таких моделях, как мыши, крысы, кролики, он показал значимость того, чтобы материнский организм и организм плода различались по тканевой совместимости для успешного ведения и течения беременности.
Концепции Дэвида Кирби были положены в развитие американской школы иммунологии и репродукции 70-х годов. В 60-е годы ближайший ученик Медовара, Роберт Биррингем, великий исследователь, великий ученый, мог претендовать на то, чтобы быть соавтором вместе с Гашеком Нобелевской премии по иммунологической толерантности. Он проводил всю экспериментальную часть, которая показала, как можно создавать искусственную иммунологическую толерантность, когда от черной мышки можно было пересаживать кожный лоскут белой мышке и он не отторгался, а продолжал нормально существовать. Биррингем развернулся в полном научном объеме в США в 70-е годы и организовал огромное направление. Под его наставничеством родилась целая плеяда как великих американских трансплантологов, так и великих американских иммунологов-репродуктологов, таких как Аллан Бир.
В Англии, к сожалению, то направление, которое начал Дэвид Кирби в 60-е годы, было куда-то задвинуто на задний план. Одновременно с тем, как в Америке семимильными шагами двигались и трансплантология, и репродуктология семимильными шагами рука об руку, в Англии шел какой-то застой и откат. И мы видим что в начале 70-х годов там снова вернулись к изоляционистской теории трофобласта. И до сих пор наши современники, исследователи, которые занимаются публикациями в области иммунологии и репродукции, публикуют исследования, причем одно исследование опровергает другое. Где проводится концепция некоей изоляции организма плода от организма матери. Я имею в виду такое направление, вторичное невынашивание беременности, это датчане. И лейденская школа трансплантологов, которая печатает статьи по поводу необходимости совместимости, похожести организма плода и организма матери, по антигенной тканевой совместимости первого класса, в частности по HLA C антигену. Концепция необходимости похожести матери и ребенка по антигенам и тканевой совместимости является эволюционно абсурдной, потому что чтобы вид крупных организмов, долгоживущих организмов, таких как млекопитающие, чтобы эти виды могли успешно выживать в условиях постоянных атак микробов, быстро размножающихся, легко мутирующих, меняющих свои антигенные свойства, оттачивающих механизмы вирулентности, важно, чтобы популяция крупных организмов была иммунологически разнообразна. То, о чем мы говорили пару-тройку месяцев назад – теория или гипотеза «Красной королевы».
Разнообразие популяции
Для того, чтобы сопротивляться бесконечно меняющимся условиям внешней среды и атакам микробов, популяции макроорганизмов должны тоже меняться постоянно. А как мы меняемся? Путем того, что существует бесконечное разнообразие по антигенам иммунной системы и существует половое размножение, которое обеспечивает перемешивание различных вариантов генов иммунной системы внутри самой популяции. Поэтому чем более разнообразна система по антигенам тканевой совместимости, тем более такая популяция устойчива к давлению со стороны внешней среды. И поэтому существуют механизмы, которые обеспечивают это разнообразие. А это разнообразие можно обеспечить только если организм отца и организм матери максимально друг на друга непохожи в иммунологическом плане. Поэтому если бы беременность оказывала эволюционное давление на гетерозиготы, и давала бы преимущество гомозиготам в выживании внутриутробном, это разнообразие бы сходило на нет. А мы видим, что оно не сходит на нет, оно существует на протяжении многих сотен тысяч лет, если посмотреть эволюцию гоминид. Даже у обезьян мы находим схожие антигены тканевой совместимости, которые сводятся к общим предкам. Наши общие предки с высшими обезьянами имели уже варианты генов тканевой совместимости, которые получили и мы и они от общего предка, хотя расхождение между нами и высшими обезьянами составляет многие сотни тысяч лет.
Это важный момент, на который я хотел бы обратить внимание – популяция старается избавиться от гомозигот с антигенами тканевой совместимости всеми возможными способами. Одним из таких способов является выбор партнера. Мы уже об этом говорили, когда говорили на эту тему. Но в большинстве видов млекопитающих самка чувствует запах самца и выбирает такого самца, который бы отличался от этой самки по антигенам тканевой совместимости. Например, если смотреть на мышь, то в дикой популяции мышей, то в дикой природе мышка с определенной комбинацией генов тканевой совместимости никогда не выберет себе партнера, не подпустит к себе самца с похожей конфигурацией. Она всегда будет искать такого самца, который будет отличаться от нее по генам тканевой совместимости. Похожие вещи мы видим и у человека и у других приматов. Единственное, что у человека распознающий обонятельный аппарат менее развит. Поэтому здесь возможны и такие конфигурации, когда не срабатывает узнавание близкого или далекого и такие супружеские пары возникают с похожим набором тканевой совместимости. И эти супружеские пары, у них вероятность невынашивания беременности выше, чем если бы этой совместимости не было. И кстати говоря, прием гормональных контрацептивов оказывается одним из факторов, который снижает чувствительность барышни по отношению к тому спектру запахов, который идет от молодого человека. Ну плюс, конечно ,еще знакомства по интернету тоже могут смещать совпадения. Когда мы уходим в сторону искусственности, вероятность совпадения по антигенам совместимости несколько повышается.
«Антиотцовские» антитела
Сейчас мы поговорим по генам тканевой совместимости, HLA-генам и проблемам, которые стали понятны в последние годы. Но прежде мне хотелось бы поговорить о той терапии, которая возникла еще до того, как мы понимали, каким образом все это работает. Дело в том, что современная система, которая использует моноклональные тела или методы генетического секвенирования или генетических исследований, появилась только в последние десятилетия. А на протяжении 60-х и отчасти 70-х годов исследования проводились более трудоемкими способами. Однако, именно 60-е-70-е годы дали основу знаний об антигенах тканевой совместимости. Материалом для изучения антигенов тканевой совместимости явилась кровь много рожавших женщин. Потому что мы в норме не пересаживаем ткани от одного человека к другому, хотя были такие эксперименты по пересадке кожного лоскута и потом изучении антител и кожных реакций. При контакте с антигенами тканевой совместимости плода, т.е. теми генами, которые ребенок унаследовал от своего отца, возникала иммунологическая реакция внутри организма женщины, которая запоминалась организмом. Поэтому у много рожавшей женщины было в крови много антител против разных совершенно антигенов, которые ребенок унаследовал от отца, чтобы можно было разобраться с этим, оттипировать эти вещи, классифицировать и т.д.
«Лечение» совпадений по HLA
И когда эти антитела были обнаружены, предполагалось, что это носит отрицательный характер, что это очень плохо. Если против антигенов отца в крови матери возникают различные антитела или клеточные реакции. И считалось что это один из факторов невынашивания беременности. И вот на основании этих предположений родилась концепция пересадки кожного лоскута. Она была предложена Миланом Гашеком в Праге . В парах, в которых кожный лоскут пересаживался от мужа жене, женщины лучше вынашивали беременность.
В советской России в 69 году такой эксперимент по пересадке кожного лоскута от мужа жене при многократном невынашивании беременности, положил начало целому направлению. И это было связано с именами двух основоположников иммунологии и репродукции у нас в нашей стране – это профессор Волкова и профессор Говалло. И в институте Акушерства и Гинекологии была пациентка Данилова, у которой было 15 выкидышей, это документировано, описано полностью, это не какая-то выдумка позднейших авторов – реальная пациентка Данилова, псевдоним мне раскрыл Валентин Иванович Говалло. У нее было 15 выкидышей, никто не знал что с ней делать. Говалло только что вернулся из стажировки в Чехословакию. Также у него была поездка в Париж к Дассе, который потом получил Нобелевскую премию за открытие антигенов тканевой совместимости. И Волкова сказала: Валентин Иванович, не хотите подсадить кожный лоскут? А у Говалло был большой опыт пересадки кожных лоскутов на грызунах, потому что он много занимался этими экспериментами. И взяли кожный лоскут размером 3 на 2 см от мужа и пересадили этот кожный лоскут пациентке Даниловой. И после 15 выкидышей нормально забеременела, доносила беременность и родила. Предполагалось, что подсаживалось это все в 69 году, все описано, ссылки есть.
И эти лоскуты начали подсаживать на потоке в институте Акушерства и Гинекологии. Возможно и в других учреждениях, но институт Акушерства и Гинекологии прославился тем, что было много публикаций на эту тему. Был период увлечения, в частности эти лоскуты подсаживались даже при резус-конфликте, думая, что они работают как иммуносорбенты, при этом, конечно, эффекта никакого не было, тем не менее, эксперименты были. Потом оказалось, что подсаженные лоскуты были не иммуносорбентом, а иммунизацией, это стало понятно уже к концу 70-х. В 81 году профессор Говалло и профессор Сидельникова осуществили введение лимфоцитов мужа женщинам с невынашиванием беременности. На Западе этим начал заниматься Фольк. Эти, частично научно обоснованные, частично эмпирические методики доказали свою эффективность еще в 70-е годы. И практически получилось так, что Советский Союз был единственной страной, которая делала пересадки кожного лоскута. А потом введение лимфоцитов мужа с целью лечения невынашивания беременности. На Западе, несмотря на русскоязычные публикации в периодической печати и доклады на иммунологических конференциях в Варне, это была неизвестная тема. Когда я разговаривал за рубежом со своими коллегами по иммунологии и репродукции, они ничего про это не знали.
Лимфоцитоиммунотерапия
Поэтому я предложил тему по истории иммунологии и репродукции для конференции будущего года в Америке, для американского общества репродуктологии. Может быть, они прислушаются и хоть парочку докладов поставят. Мне было бы очень интересно рассказать, сопоставить тот опыт, который был на Западе, с тем, который был у нас. И что интересно – совсем недавно у нас, весной этого года, в одном из журналов была большая статья, посвященная бразильскому опыту лимфоцитоиммунотерапии. Бразильский опыт показал – чем больше эпизодов невынашивания беременности на малых сроках, тем более эффективно проведение лимфоцитоиммунотерапии. Правда, когда читаешь цифру такую, видишь насколько все-таки они с точки зрения технологической хуже чем то, что мы делаем в нашем центре уже более 20 лет. Работая целиком в рамках концепции, которую мы целиком в рамках нашего центра обсуждали с профессором Говалло. Там они, допустим, вводят иммуноглобулин который не совпадает по резус-фактору, если у женщины отрицательный резус. Мы этого не делаем никогда, потому что уверены, что мы хорошо отмыли кровь. Никаких эритроцитов женщины там нет, для нас это даже какой-то нонсенс. Если ты не уверен, что правильно отмываешь эритроциты, зачем вообще такие методики делать. У нас это абсолютно исключено. Только лейкоциты, 90% лимфоцитов. За 20-летнюю практику ни одного осложнения. Однократная процедура.
Иммунология репродукции. Алан Бир.
Профессор Бир был учеником Биллингема и был основателем целого направления иммунологии и репродукции в Америке. На протяжении 20 лет был главным редактором американского журнала репродуктивной иммунологии. И оставил по себе очень добрую память, потому что огромное количество детей в Америке родилось благодаря доктору Биру. И мы во многом создавали наш центр, сделали наши программы по иммунологии и репродукции на основании исследований доктора Бира в Чикаго. Я бы мог сказать, что наши программы по иммунологии и репродукции, в большей степени идут в русле американской школы, чем советских или российских наработок – так сложилось исторически. В конце 70-х годов Фольк, а у нас Говалло разработали методику. Я видел Фолька несколько лет назад, он отошел от медицины, но занимается меценатством. Очень богатый человек из очень богатой американской семьи. А это профессор Говалло, вот его сайт, он сейчас не существует, но можно вытащить из кэша, очень интересный сайт.
HLA 1 и 2 класса
И теперь по поводу уже непосредственно по поводу HLA-генов - Human Leukocyte Antigens. Их нет ни у собаки, ни у обезьяны, ни у кошки. Потому что они все называются по-разному у разных видов животных. Есть объединяющее название MHC - major histocompatibility complex, главный комплекс гистосовместимости. MHC объединяющее название всех генов тканевой совместимости для разных видов млекопитающих. У человека главный комплекс гистосовместимости находится на шестой хромосоме.
Можно выделить три основных группы генов. Гены антигенов HLA первого класса, А, В, С и гены совместимости второго класса DP, DQ, DR входят в программу обследования при диагностике невынашивания беременности. И очень большое количество генов, которые так или иначе связаны с иммунной системой - цитокины, различные виды регуляторных белков. Также в эту зону попадает огромное количество генов, которые не связаны с иммунитетом, а связаны с какими-то другими полиморфными факторами.
Гены 1 класса состоят только из одной субъединицы, а 2 класса – из двух – альфа и бета. Мы видим, что между генами второго класса и генами первого класса достаточно большой разрыв по длине.
Наследование генов комплекса HLA
Гены HLA наследуются в виде жесткой связки. То есть никакой рекомбинации генов внутри этого огромного комплекса между отцовской и материнской шестыми хромосомами в процессе созревания сперматозоида и яйцеклетки не происходит. Мы наследуем кусок этой шестой хромосомы от отца и там у нас есть свой комплекс генов тканевой совместимости, в другой шестой хромосоме мы наследуем этот комплекс от матери. И нашим потомкам будет передан в каждый сперматозоид или яйцеклетку или комплекс, который мы получили от отца, или комплекс, который мы получили от матери. И других вариантов обычно не бывает, эти гены идут в виде жесткой связки на протяжении уже десятков или сотен тысяч лет. Мы имеем дело с достаточно большим комплексом внутри которого больше 200 различных генов, которые отвечают за разные белки. Очень много генов, которые отвечают за индивидуальную конфигурацию иммунной системы. И все это наследуется целиком без внутренней рекомбинации.
Может быть немножко сложно для понимания, если наши слушатели недостаточно глубоко погружаются в генетику мейоза. Просто поверьте, что это так. Получили комплекс генов от отца, комплекс генов от матери и они никак не перемешиваются. Если мы возьмем синий мячик это гены, которые получены от отца на одной хромосоме и возьмем красный мячик, это гены, которые получены от матери, каждый сперматозоид получит или синий или красный мячик. И каждая яйцеклетка получит или синий или красный. Никакого перемешивания генов, которые находятся внутри этих мячиков, в процессе созревания половых клеток обычно не происходит. Что из этого следует? Из этого следует то, что на протяжении десятков и сотен тысяч лет варианты генов, которые расположены в этом участке шестой хромосомы, существуют совместно. И поэтому совместное существование этих генов приводит к тому, что человек, получающий те или иные гены тканевой совместимости от матери и от отца, получает целые, большие, хорошо друг с другом слаженные наборы генов, которые будут не только различать разных людей, как они будут реагировать на те или иные атаки микробов, но также эти гены будут отвечать за то, как мы различаем запахи, какова будет склонность к тем или иным заболеваниям. К системной красной волчанке, к различным аутоиммунным состояниям, к сахарному диабету, к гипертонической болезни и так далее. Вот почему так важны эти гены и часто описываются ассоциациями, теми или иными вариантами генов тканевой совместимости и вариантами предрасположенности к тем или иным заболеваниям. В том числе и к раку. Есть свои конфигурации генов, которые так или иначе с этим связаны.
Летальные мутации
Получается, с одной стороны должно быть максимальное разнообразие, с другой внутри огромного комплекса генов почти не возникает рекомбинаций. Если на протяжении многих тысяч лет внутри этих генов не возникает рекомбинации между отцовской и материнской хромосомами, то что должно происходить там? Во-первых, там должны постоянно наращиваться мутации. И в том числе эти мутации могут носить летальный характер. И летальность мутаций, которые могут накапливаться внутри этого огромного участка шестой хромосомы, может быть ответственна за гибель гомозиготы. То есть если мы получаем от отца синий мяч, от матери красный мяч, то тогда, если даже внутри красного и синего мячика есть летальные мутации, организм плода будет нормально выживать, потому что они обычно носят рецессивный характер.
Эгоистичный ген
А теперь представьте, что летальная мутация есть внутри синего мячика и он сталкивается с синим мячиком. И тогда вот эта летальная мутация будет носить уже гомозиготный характер и этот плод будет погибать. То есть это один из механизмов, в результате которых плоды могут погибать и никакого отношения к иммунологии это не имеет. Это имеет отношение только к генетике. И это может быть одним из объяснений, которое показывает, почему гомозиготы, в случае если есть похожесть между мужем и женой по тканевой совместимости, могут погибать. Также какие варианты могут быть еще, если такой комплекс генов существует на протяжении десятков тысяч лет, не меняясь. Мутации накапливаются и добавляют различные полиморфизмы и различные варианты, но также это может быть связано с тем, что там могут быть так называемые эгоистичные гены. И в августе месяце мы с вами беседовали, и я пытался донести до вас мысль по поводу интергеномного конфликта и так называемых эгоистичных генов. Если внутри этого комплекса гистосовместимости появляется эгоистичный ген, то он будет способствовать переносу именно себя будущему потомству и будет душить все остальное.
Допустим, если есть внутри синего или внутри красного мячика эгоистичный ген, то потомство этого человека будет иметь большее количество синих мячиков на выходе, чем количество красных мячиков. То есть количество половых клеток, которые будут нести ген, которые будут эффективно приводить к жизнеспособному зародышу, будет выше, если в них будет ген, который находится в синем мячике, если там есть эгоистический элемент. Это еще один вариант, который может сдвигать соотношение и создавать проблемы с невынашиванием беременности, если этот комплекс генов тканевой совместимости есть и у матери и у отца. Это еще более усложняет проблему.
Гомозиготы внутри популяции. Похожесть по HLA у супругов.
Третьим моментом являются базовые биологические проблемы, которые могут быть, если нет летальных мутаций, нет эгоистичных генов, но есть похожесть между мужем и женой по этим факторам. Представим, что и у мужа есть синий мячик и у жены есть синий мячик на шестой хромосоме. И вот такие пары попадают в группу супружеских пар по невынашиванию беременности. Если мы посмотрим статистику, по очень многим исследованиям, не по всем, но по большинству оказывается, что количество гомозигот внутри популяции меньше ожидаемого. То есть количество синих мячиков будет гораздо меньше, чем ожидалось бы. Или количество конфигураций красный мячик-синий мячик, тоже будет гораздо меньше, чем если бы эти гомозиготы выживали одинаковым образом с гетерозиготами. Происходит повышенная гибель гомозигот по антигенам тканевой совместимости, когда, допустим, есть HLA 01 -01 или 03-03 этих вариантов вы будете видеть достаточно мало, они будут редкими по сравнению с теми вариантами, где вы будете встречать разные гены тканевой совместимости.
Это та группа супружеских пар, с которыми мы работаем. И эта похожесть по генам тканевой совместимости является одним из факторов, которые могут объяснить значительную часть невынашивания и бесплодия неясного генеза. Потому что здесь мы видим достаточно серьезную биологическую основу, когда мы говорим о невынашивании беременности. И лечением в данном случае является, если смотреть с современных позиций, иммунизация лимфоцитами мужа.
Похожесть называется HLA-shering и ведет к следующим проблемам: риск привычного невынашивания беременности, преэклампсия, требуется больше времени для зачатия, снижение фертильности и дефицит по гомозиготам. Большинство исследований показывает, что природа отторгает гомозиготы по похожести генов тканевой совместимости. Значит, существует механизмы, которые обеспечивают повышенную выживаемость гетерозигот. И таким образом ссылка на это бразильское исследование, про которое я говорил, по лимфоцитоиммунотерапии, появилась в феврале 18 года, в американском журнале «Иммунология и репродукция».
Сколько совпадений?
Большой комплекс гистосовместимости можно рассматривать как симбионт. Это очень интересная последовательность генов, и дальше я хотел бы показать вам то, как мы интерпретируем анализы. Если открыть статью в Википедии и набрать «HLA DR», внизу находится табличка гаплотипов. Какую ошибку делают врачи, которые недостаточно глубоко проникли в то, что представляет из себя комплекс антигенов тканевой совместимости. Они начинают считать: смотреть DRВ1 01 у жены и DR B1 у муж, по каждому гену начинают высчитывать все совпадения. И супруги спрашивают «А какие у нас совпадения, а где у нас совпадения»? Здесь мы похожи или непохожи? Смотреть нужно по гаплотипам. Это сочетания вариантов антигенов тканевой совместимости и они идут в связке.
Анализ гаплотипов
И поэтому если вы берете анализ супружеской пары и видите там, допустим, DR 01, DR 1, дальше вы смотрите сочетания. И если окажется, что у мужа есть DR D1, то тогда возможно всего лишь три варианта. 01 по DR D1, 01 по DR А1 и 05 по DQ D1. И эта связка будет обнаруживаться у всех. 01 01 05. У тех супружеских пар, если есть гаплотип. Поэтому если вы все это обведете кружочками внутри анализа и посмотрите оставшиеся антигенные варианты, унаследованные оставшиеся варианты, вы получите те же самые связки. Вы всегда их обнаружите внутри ячеек. И дальше то что мы смотрим – разделив анализ мужа и жены на гаплотипы, мы видим, есть ли повторяющиеся гаплотипы. Потому что похожести по DR D1, вариант возможны только один - DR В1 или 05. А если DR 03? Тогда у нас появляются DR 03 05 02. Но если DR 4 тогда получается тоже похожий вариант. Если 08 тогда получается 08 04 о4. Или 08 06 03. Видите здесь вот появляются различные варианты.
И самую главную проблему составляют супружеские пары, у которых идет совпадение по гаплотипам. И если идет совпадение по генам тканевой совместимости, мы будем получать именно совпадение по одному из гаплотипов. И дальше посмотрите, что здесь есть – именно совпадение по каждому из вот этих гаплотипов есть частоты. И мы видим, что частоты по некоторым вариантам очень большие. Это 13% населения, 9% населения, 11% населения, 14% населения. И если мы сравним частоту гаплотипов в анализах супружеской пары, то мы чаще всего будем видеть, что идет сочетание двух частых гаплотипов или частого гаплотипа и редкого гаплотипа. И крайне редко будем видеть сочетание двух редких гаплотипов.
В основном совпадения идут по одному из частых гаплотипов. DR15 01 06 14,5%. DR3 03 05 02. 13%. Если мы умножим 13% на 14%, то мы понимаем, что сочетание супругов по этим гаплотипам может быть, если мы используем обычную статистическую закономерность, они будут достаточно частыми. Но это если посмотреть на американцев европейского происхождения.
У нас есть гораздо более интересная таблица, сейчас я покажу, какими таблицами мы пользуемся. Есть уже таблицы, которые показывают принципы сочетания этих факторов по всему миру. И мы видим, что есть гаплотипы которые характерны для тех или иных этнических групп. Есть гаплотипы, характерные для американцев, или наоборот редкие среди американцев, есть гаплотипы редкие среди не-азиатцев, гаплотипы, частые среди азиатцев, гаплотипы частые и редкие среди людей средиземноморского происхождения. Есть гаплотипы частые только у людей испанского или индейского происхождения от американских индейцев. Есть гаплотипы, частые у европейцев. Есть гаплотипы, которые бывают редкими у восточноевропейцев. И так далее. То есть более сложные таблицы с более сложными частотами позволяют нам, во-первых, лучше проанализировать этот анализ, те возможные ассоциации с заболеваниями и иногда даже сделать предположение о возможных этнических корнях человека, который сдал анализ. Хотя именно этническое происхождение бывает определить иногда очень тяжело, потому что все эти гаплотипы так или иначе, частые по крайней мере , встречаются и у коренных американцев, у американских индейцев и у африканцев, и у жителей азиатского региона. Эти гаплотипы произошли гораздо раньше разделения человеческой популяции на расы.
Таким образом, если подвести итог, можно сказать следующее. Ну во-первых мы находимся в самом начале пути, потому что реально говорить, какая роль того или иного гаплотипа антигенов тканевой совместимости внутри человека, у нас есть два гаплотипа, один получили от отца, другой от матери, пока очень тяжело. Пока мы не проведем анализ big data, больших данных по полномасштабному полногеномному секвенированию больших групп населения. Мы знаем, что здесь происходит большой прогресс, мы в прошлый раз уже говорили об этом, в некоторых странах, в Англии уже миллионы людей отсеквенированы по геному в целом. Появилась информация, значит следующим этапом будет обрабатываться информация по гаплотипу, смотреть, какие гены находятся и включаются в состав каждой группы гаплотипов, как потенциально эти гены могут взаимодействовать друг с другом, как могут осуществляться так называемые эпистатические взаимодействия между генами, когда один ген, который функционально не связан, может влиять на экспрессию и на работу других генов, которые находятся внутри этого всего комплекса.
Таким образом, главный комплекс гистосовместимости может взаимодействовать с генами, которые находятся на других хромосомах. Пока мы этого не расшифровали, мы ничего здесь не поймем. Именно поэтому различные исследования, которые были направлены на выявление различных закономерностей, когда просто считаются частоты отдельных аллелей внутри популяции, придает противоречащую друг другу информацию. То есть когда мы научимся математически обрабатывать эти аллели, математически обрабатывать все целиком гаплотипы. Здесь обычная статистика не поможет, здесь нужны модели или системы искусственного интеллекта и мы об этом говорили в прошлый раз. Если мы начнем обобщать этим способом, то мы будем говорить не просто о похожести или непохожести супругов по генам тканевой совместимости, и вероятности невынашивания, тех или иных осложнений беременности, а мы можем говорить четко совершенно. Вводим гаплотипы, вводим дополнительные данные и получаем риски. Повышение риска, снижение риска, повышение риска преэклапсии или развития плацентарной дисфункции, либо наоборот снижение рисков. В этом отношении мы стоим в начале пути.
Понятным является то, что если подвести, посмотреть как выстраиваются современные данные по тем исследованиям, которые уже проведены, понятно совершенно, что эволюция и репродукция не благоприятствуют рождению гомозигот. Если есть похожесть между мужем и женой по генам тканевой совместимости, повышается вероятность невынашивания беременности и это повышение невынашивания беременности можно снизить, если брать лечебное воздействие, только с помощью иммунизации лимфоцитами мужа. Либо подсадкой кожного лоскута, но этим уже никто не занимается.
Антигены в сперме
Еще одна важная вещь, которую дала нам иммунология и репродукция в течение последних десяти лет, это то, что антигены тканевой совместимости мужа, которые женщина получает со спермой, исключительно важны для того, чтобы формировать иммунологическую толерантность к тем генам мужа, которые ребенок унаследует. И поэтому момент очень значимый. Если есть проблема, которая связана с невынашиванием беременности, очень важно, чтобы сперма мужа в максимальном количестве поступала в организм будущей беременной женщины на протяжении хотя бы 2-3 циклов. Если есть невынашивание беременности, то вероятность того, что может произойти остановка развития беременности теоретически на основании тех данных, которые есть сейчас, будет выше, если супруги предохраняются все время. Только отменяют, начинают жить половой жизнью. Здесь желательно, если супруги хотят отложить наступление беременности, и не беременеть в данном цикле, то в те дни, когда наступление беременности невозможно, после повышения базальной температуры, когда идет вторая фаза, чтобы они жили открытой половой жизнью. Чтобы сперма поступала в организм женщины, чтобы она не торопилась бежать в душ и вымывать сперму. Те факторы, которые имеются в сперме, антигены, которые женщина получает со сперматозоидами, лейкоцитами мужа, которые присутствуют в сперме и эпителиальными клетками, которые есть в сперме, в сочетании с теми сигналами, которые дает спермоплазма, в частности высокий уровень трофобластического фактора роста, это является очень важным фактором профилактики как невынашивания беременности, так и осложнений самой беременности.
Есть исследования, которые говорят: вот, мы не можем этого доказать, может быть не так. Может быть это не так, может это не настолько значимо, но по крайней мере те исследования, которые идут из лаборатории глубокоуважаемого профессора Сары Робертсон из Аделаиды в Австралии, они показывают значимость этого фактора, этой подготовки антигенами спермы, приживления зародыша будущего от этого мужчины. Поэтому скорее всего, вопрос стоит в организации этих исследований. Потом это такая простая рекомендация, которая помогла очень многим супружеским парам, когда идет неправильное отношение к этому процессу, и женщина допускает мужа к себе только в какие-то определенные дни. А во все остальные дни либо используется презерватив, либо же сперма не поступает внутрь организма женщины.
Цитокиновый состав спермы. Интерферон гамма. Трансформирующий фактор роста бета.
Еще одно важное условие, которое связано с этой подготовкой, премированием организма женщины по отношению к тканевой совместимости мужа, это важно, чтобы правильный был цитокиновый состав спермы. Это только самые-самые сейчас новые исследования, которые идут в последние месяцы, это те исследования, которые связаны с исследованием трансформирующего фактора роста бета, в сперме. Если его много это хорошо. Или же интерферона гамма в сперме, если его много это плохо. Если есть высокие факторы роста гамма в сперме, тогда образование так называемых т-регуляторных клеток в организме женщины может идти хуже, чем если бы этот интерферон-гамма был в меньшем количестве. Анализ достаточно дорогостоящий, и поэтому мы раздумываем, чтобы его запустить в серию, но тем не менее, если бы мы сейчас запустили этот анализ, это было бы очень хорошим важным подспорье в том, чтобы повысить вероятность успешного вынашивания беременности. То есть муж проводит лечение, цитокиновый состав спермы меняется, как правило, это связано с высоким уровнем инфекционным, воспалительным фактором внутри спермы. Снижаем этот воспалительный фон и интерферон-гамма в сперме падает, трансформирующий фактор бета растет и мы получаем хороший эффект.
Смешанная культура лимфоцитов
С точки зрения диагностики, привычного невынашивания беременности, очень важным фактором диагностическим является фактор, анализ, который называется смешанная культура лимфоцитов. И бытуют также иные анализы, в частности анализы на блокирующие антитела и блокирующие факторы. Я бы здесь хотел сказать следующее – само понятие блокирующие факторы антител - это одно из архаических понятий в иммунологии и репродукции, к которым иммунология и репродукция апеллировала в 70-е годы, чтобы объяснить феномен похожести мужа, плода и организма матери. И почему организм матери выживает. Предполагалось, что есть некие антитела, которые образуются в организме матери, которые блокируют экспозицию, экспрессию трофобласта и таким образом не возникает иммунологического отторжения.
Блокирующие антитела
Сейчас сам факт наличия этих антител не вызывает сомнения, против антигенов плода в организме матери возникают антитела. Только смысл этих антител немного другой. С точки зрения современных позиций иммунологии и репродукции антитела образуются, но активация системы комплимента на поверхности трофобластов не происходит. И поэтому неважно, блокирующие они или не блокирующие. Термин просто становится бессмысленным, могут образовываться любые антитела, которые соединяются с антигенами трофобласта, но при этом не происходит активации системы комплимента. На уровне трофобласта существует защитный экран, который блокирует активацию комплимента. Поэтому любые антитела материнского организма могут концентрироваться на поверхности трофобласта, но иммунологическая реакция отторжения не происходит. Если мы подавим систему подавления активности комплимента и запустим комплимент на уровне трофобласта, все защитные функции сразу исчезают. Блокирующие антитела, не блокирующие – мы не знаем. Но любые антитела, которые будут атаковать трофобласт, будут вызывать активацию комплимента и начало повреждения трофобласта и запуск отторжения беременности. Поэтому сама по себе система комплимента играет колоссальную роль в сохранении беременности. И в прошлую беседу мы с вами говорили по поводу системы комплимента у внутриутробного плода. Так же существует система подавления комплимента на уровне трофобласта.
Я честно скажу, я эти анализы на блокирующие антитела, на антитела к прогестерону, к эстрадиолу, не понимаю. Смысла их биологического тоже не понимаю, в тех количествах, в которых оно обнаруживается. Обсуждение этой темы с ведущими нашими международными специалистами по иммунологии и репродукции, говорит, что что-то в этой теме не то. Я во всей этой теме вижу архаику, поэтому никаких анализов на блокирующие антитела мы в нашем центре не делаем, и делать не собираемся. И я считаю, что традиционно, когда мы оцениваем реакцию отторжения тканевого, здесь важен анализ на смешанные культуры лейкоцитов. Это достаточно дискуссионный вопрос. Если есть другие мнения, мы готовы вас выслушать, не хотим никого критиковать, но я говорю – некая архаика в этом деле очень сильно чувствуется. И здесь когда мы видим исследования из России, которые идут на фоне международных исследований и вносят диссонансную ноту, непонятную совершенно. Непонятное ощущение возникает, когда мы слышим про блокирующие антитела или антитела к прогестерону или эстрадиолу. Так, небольшая критика коллег, но дружеская. Я бы ни с кем не хотел ссориться по этому вопросу.
Вот, пожалуй то, что я хотел сказать по HLA системе и беременности, кроме выбора партнера по запаху или другим ощущениям, которые тоже могут быть при предкоитальном выборе, посткоитальном выборе. Внутрикоитальный выбор, когда отторгается сперма данного человека, а сперма другого приживется – это все очень интересные моменты. Мы о них говорили в августе, к этому я сейчас возвращаться не буду. И как вы видите, сейчас с одной стороны мы занимаемся иммунологией и репродукцией достаточно давно, но стоим в самом начале пути. И мы сейчас ждем анализы тех больших данных с помощью искусственного интеллекта, когда мы четко будем понимать, как работают эти симбионты. Как работают эти 220 генов, которые находятся в расширенном комплексе гистосовместимости, которая передается как единый комплекс будущему ребенку – либо тот вариант, который мы получили от отца, либо тот вариант, который мы получили от матери. И других вариантов практически не бывает.
Немного сложно было, но я постарался максимально упростить проблему, которой мы в нашем центре занимались на протяжении последнего времени. Потому что мне было важно понять, как работает иммунизация, как работают прививки. Сейчас уже достаточно развита система, мы продвинулись достаточно далеко в изучении т-регуляторных клеток, того, как они образуются, антигенов спермы, важности не отдельных аллелей, а целиком гаплотипов. Здесь конечно совсем по-другому, совсем в новом свете зазвучали те данные, которые нам оставили наши великие учителя. В частности мой учитель, не побоюсь этого слова, Валентин Иванович Говалло, хотя в общем-то если брать программы, которые у нас существуют, это были программы, связанные с американской школой иммунологии и репродукции. И вот эти методики, которые кажутся достаточно старыми и примитивными, как иммунизация лимфоцитами мужа, как ни странно, работают и помогают многим супружеским парам получить нормальную беременность, здорового ребенка и сделать эти супружеские пары счастливыми.
Спасибо, что были с нами! Благодарю всех, кто остался с нами до конца этого эфира. В следующем эфире мы уделим время ответам на вопросы. Поэтому если у вас есть какие-то вопросы, какое-то количество вопросов мы уже получили, на которые я постараюсь ответить в следующем нашем эфире. Если у вас есть какие-то вопросы, присылайте, и мы на них постараемся ответить в следующую среду. Удачи, господа, всего самого хорошего!
