Рекомендации Американской коллегии акушеров-гинекологов. Перевод подготовлен для сайта Центра иммунологии и репродукции
Точное определение предполагаемой даты родов (ПДР) важно для улучшения результатов исхода беременности, считается обязательным при проведении исследований, а также является строгим требованием здравоохранения. С момента, как только получены данные о последней менструации или результаты достоверного ультразвукового исследования, либо и то, и другое, должны быть определены срок беременности и предполагаемая дата родов. Данная информация обсуждается с пациенткой и в обязательном порядке заносится в её историю болезни. Последующие изменения предполагаемой даты родов относятся к единичным случаям, при этом также должны быть обговорены с пациенткой и, безусловно, должны быть внесены в её историю болезни. Гестационный возраст плода в момент родов, установленный посредством методик для определения предполагаемой даты родов, описанных в данном документе, представляет собой лучшую акушерскую оценку, необходимую для проведения последующей лечебной работы; также регистрируется в документе о рождении ребенка. Для расчёта внутриутробного возраста плода, с целью проведения исследований и дальнейшего наблюдения, лучше всего брать во внимание акушерскую оценку, а не оценку, основанную только лишь на данных о последней менструации.
Американская коллегия акушеров и гинекологов, Американский медицинский институт ультразвуковых исследований и Медицинское общество эмбриологии дают следующие рекомендации относительно методики определения срока беременности и предполагаемой даты родов.
Измерение эмбриона или плода при помощи ультразвукового исследования в период первого триместра (с 6/7 до 13 недели беременности включительно) является наиболее точным способом для установления и подтверждения внутриутробного возраста плода.
Если беременность наступила в результате вспомогательной репродуктивной технологии (ВРТ), в таком случае, данные о внутриутробном возрасте плода должны быть использована для определения предполагаемой даты родов (ПДР). К примеру, ПДР для беременности, произошедшей в результате экстракорпорального оплодотворения, устанавливается с помощью данных о возрасте эмбриона и даты его переноса.
С момента, как только получены данные о последней менструации (ПМ) или результаты достоверного ультразвукового исследования, либо и то, и другое, должны быть определены срок беременности и ПДР. Данная информация обсуждается с пациенткой и в обязательном порядке заносится в её историю болезни. Последующие изменения ПДР относятся к единичным случаям, при этом также должны быть обговорены с пациенткой и, безусловно, должны быть внесены в её историю болезни.
Гестационный возраст плода в момент родов, установленный посредством методик для определения предполагаемой даты родов, описанных в данном документе, представляет собой лучшую акушерскую оценку, необходимую для проведения последующей лечебной работы; также регистрируется в документе о рождении ребенка. Для расчёта внутриутробного возраста плода, с целью проведения исследований и дальнейшего наблюдения, лучше всего брать во внимание акушерскую оценку, а не оценку, основанную только лишь на данных о последней менструации.
Корректно установленная ПДР является одним из наиболее важных результатов обследования и сбора анамнеза в период раннего ведения беременности. Данная информация важна для оказания своевременной акушерской помощи, планирования и интерпретации определенных предродовых анализов, определяющих правильность развития плода, планирование вмешательств с целью предотвращения преждевременных родов, переношенных беременностей, а также сопутствующих заболеваний. Было доказано, что надлежащим образом выполненное акушерское ультразвуковое исследование, способно определить безошибочно внутриутробный возраст плода. Систематический и строгий подход к верному определению внутриутробного возраста плода также является строгим требованием при проведении исследований и является императивом общественного здравоохранения, поскольку имеет влияние на исследовательские протоколы и демографическую статистику. Такое мнение Комитета определяет стандартизированный подход к методам расчёта гестационного возраста и предполагаемой даты родов. Понятно, что в рамках разных обследований не существует одного идеального признака для определения разницы между клинической ПДР и ПДР, установленной при помощи ультразвукового исследования, который привёл бы к изменению даты родов. Тем не менее, использование единого общего стандарта внутри и между учреждениями, у которых есть доступ к ультрасонографии высокого качества (а это большинство, если не все, американские акушерские учреждения), отмечено высокой эффективностью. Поэтому при создании рекомендаций и составлении связанных с ними сводных таблиц были выбраны единые характеристики, основанные на экспертном анализе.
Определение первого дня последней менструации традиционно является первым шагом в определении предполагаемой даты родов. Условно, ПДР рассчитывают путем прибавления 280 дней к дате первого дня последней менструации.
Поскольку такая практика предполагает регулярный 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-й день с момента начала менструации, она не учитывает возможные неточности в указании первого дня последней менструации, нерегулярность цикла, либо вариативность времени овуляции.
Сообщалось, что приблизительно половина женщин могут точно вспомнить свой ПДПМ. В ходе одного исследования у 40% случайным образом отобранных женщин после проведения ультрасонографии первого триместра, их ПДР были скорректированы по причине расхождения более, чем на 5 дней, результата ультразвука с датой ПДПМ. Только у 10% женщин из контрольной группы предполагаемая дата родов была скорректирована в результате ультрасонографии второго триместра, предполагается, что ультразвуковое исследование первого триместра смогло повысить точность ПДР, даже если известен первый день последней менструации.
Точное определение внутриутробного возраста плода может благотворно повлиять на исход беременности. К примеру, в ходе одного рандомизированного исследования было обнаружено уменьшение необходимости в стимулировании родов при переношенных беременностях в группе женщин, прошедших рутинную ультрасонографию первого триместра, по сравнению с женщинами, кто прошёл ультрасонографию лишь во втором триместре. В обзоре Кохрана сделан вывод о том, что ультразвуковое исследование способно сократить необходимость стимулирования родов при переношенной беременности и приводит к более ранней диагностике многоплодных беременностей. Поскольку решение об изменении ПДР значительно влияет на последующее ведение беременности, эти последствия необходимо обсуждать с пациентками и фиксировать в медицинской карте.
Измерение эмбриона или плода в ходе ультразвукового исследования первого триместра (с 6/7 до 13 недели беременности включительно) является наиболее точным методом для установления или подтверждения гестационного возраста. С 6/7 до 13 недели беременности включительно оценка внутриутробного возраста плода основывается на копчико-теменном размере плода (КТР), результаты данного измерения имеют точность ± 5–7 дней. Чем раньше проводится ультрасонография первого триместра, тем более точны измерения КТР. Измерение с целью определения срока беременности, при возможности, подразумевает три отдельных измерения КТР и должно проводиться в истинно срединной сагиттальной плоскости плода с визуализированным половым бугорком и всей длины позвоночника; КТР - это отрезок, представляющий собой максимальное расстояние по прямой линии от черепа до крестца. Измерение диаметра зародышевого мешка с целью определения предполагаемой даты родов не рекомендовано. Когда результаты измерений находятся за пределами 84 мм (что свойственно приблизительно срокам 0/7 и 14 неделям гестации), точность КТР для оценки внутриутробного возраста плода падает, и в таких случаях для определения сроков беременности уже используют данные биометрических измерений второго триместра (описано в следующем разделе). Если срок, установленный в результате ультразвукового исследования в период 0/7 недель и после 14 недель гестации, отличается более чем на 7 дней от срока, установленного посредством ПДПМ, ПДР должна быть изменена в соответствии с гестационным возрастом, установленным при помощи ультразвука. Изменение сроков беременности при меньших расхождениях уместно, основываясь на данных о том, как рано в период первого триместра было проведено ультразвуковое исследование, а также на клинической оценке достоверности даты ПДПМ (Таблица 1). Например, до 9 0/7 недель беременности расхождение более, чем на 5 дней, является приемлемой причиной для изменения ПДР. Если пациентка не уверена в своём ПДПМ, в этом случае сроки беременности должны быть установлены на основании оценок ультразвукового исследования, в идеале тех, что были получены до или в срок 13 6/7 недель гестации, при этом более раннее исследование с данными измерения КТР будет более приоритетным по причине большей достоверности.
Если беременность наступила в результате ВРТ, то внутриутробный возраст плода после данной процедуры можно использовать для определения ПДР. В частности, ПДР для беременности при экстракорпоральном оплодотворении определяется при помощи данных о возрасте эмбриона и даты его переноса. Например, для пятидневного эмбриона ПДР наступит на 261 день с даты переноса эмбриона. Аналогично, ПДР для трёхдневного эмбриона наступит на 263 день с даты переноса эмбриона.
Ультразвуковое исследование в период второго триместра беременности позволяет определить не только внутриутробный возраст плода, но и дать анатомическую оценку плода. Впрочем, диапазон гестационного возраста в период второго триместра (с 14 0/7 недели до 27 6/7 недели беременности) предполагает большую изменчивость и большую степень сложности, что может привести к ревизии срока беременности по ПДПМ и назначению окончательного варианта ПДР. За редким исключением, внутриутробный возраст плода не корректируется, основываясь на ультразвуковом исследовании второго триместра в случае, если проводилось ультразвуковое исследование в период первого триместра, и результаты его не противоречили сроку беременности согласно ПДПМ.
Определение срока беременности при ультразвуковом исследовании второго триместра обычно основывается на регрессионных формулах, включающих в себя такие переменные, как:
Другие биометрические показатели, такие как строение костей конечностей и поперечный диаметр мозжечка, также могут иметь значение.
Оценка внутриутробного возраста плода посредством ультрасонографии в первой половине второго триместра (между 14 0/7 неделями и 21 6/7 неделями беременности включительно) основывается на совокупности биометрических измерений эмбриона и имеет точность ± 7–10 дней. Если срок беременности в результате ультрасонографии, проведённой между 14 0/7 неделями и 15 6/7 неделями гестации включительно, отличается от срока, установленного по данным ПДПМ, более чем на 7 дней, или если срок, определённый при помощи ультразвукового исследования, проведённого в период между 16 0/7 неделями и 21 6/7 неделей гестации имеет расхождение более, чем 10 дней, ПДР необходимо скорректировать согласно сроку, установленному посредством ультразвука (Таблица 1). Между 22 0/7 неделей и 27 6/7 неделей беременности ультразвуковое исследование имеет достоверность ± 10–14 дней. Если срок беременности, установленный при помощи ультразвукового исследования в период между 22 0/7 неделей и 27 6/7 неделей гестации включительно, отличается от срока, определённого по данным ПДПМ, более чем на 14 дней, ПДР необходимо изменить согласно результатам ультразвука (Таблица 1). Изменение предполагаемой даты родов при меньших расхождениях (10-14 дней) уместно на основании информации о том, насколько своевременно во временном интервале второго триместра было проведено ультразвуковое исследование, а также насколько клинически достоверен ПДПМ.
Оценка внутриутробного возраста плода и предполагаемой даты родов по результатам ультрасонографии третьего триместра (28 0/7 недель гестации и позже) является наименее достоверным методом и имеет точность ± 21–30 дней. Решение об изменении ПДР, основанное только лишь на ультразвуковом исследовании третьего триместра, особенно сомнительно из-за риска возможной задержки развития плода, если плод маленький; решение об изменении ПДР в таком случае необходимо принимать, руководствуясь тщательным анализом полной клинической картины и более тщательным наблюдением беременности, включая повторную ультрасонографию, чтобы убедиться в росте плода, который бы соответствовал интервалу между исследованиями. Оптимальные показатели говорят в пользу корректировки ПДР, если за весь период беременности первое ультразвуковое исследование было проведено в третьем триместре, в этом случае предполагается расхождение в определении сроках беременности более, чем на 21 день.
Точное установление сроков беременности важно для улучшения исхода беременности, а также является строгим требованием при проведении исследований и необходимостью для общественного здравоохранения. С момента, как только получены данные о последней менструации или результаты достоверного ультразвукового исследования, либо и то, и другое, должны быть определены срок беременности и предполагаемая дата родов. Данная информация обсуждается с пациенткой и в обязательном порядке заносится в её историю болезни. Последующие изменения предполагаемой даты родов относятся к единичным случаям, при этом также должны быть обговорены с пациенткой и, безусловно, должны быть внесены в её историю болезни. Внутриутробный возраст плода в момент родов, установленный при помощи методик для определения даты родов, описанных в данном документе, представляет собой лучший пример результата расчёта акушерского срока беременности, который необходим для последующей лечебной работы; также должен быть внесён в документ о рождении ребёнка.
Для расчёта гестационного возраста плода с целью проведения исследований и дальнейшего наблюдения, лучше всего брать во внимание акушерскую оценку, а не оценку, основанную только лишь на данных о ПДПМ.
Таблица 1 содержит основные принципы расчёта предполагаемой даты родов, основанные на ультразвуковом исследовании в период беременности и на данных о ПДПМ. Американский колледж акушеров и гинекологов, Американский медицинский институт ультразвуковых исследований и Медицинское общество эмбриологии признают преимущества использования единой концепции при определении срока беременности и предполагаемой даты родов между учреждениями, которые оказывают акушерскую помощь, и внутри них. По этой причине, Таблица 1 предоставляет единые показатели и интервалы, основанные на доступных данных и экспертной оценке.
| Интервалы гестационного возраста* | Способ измерения | Расхождение в сроке, установленном при помощи ультразвука, и срока по данным о ПДПМ – основание для переноса ПДР |
|---|---|---|
| ≤13 6/7 нед | КТР | |
| ≤ 8 6/7 нед | КТР | Более 5 дней |
| 9 0/7 нед по 13 6/7 нед | КТР | Более 7 дней |
| 14 0/7 нед по 15 6/7 нед | БПР, ОГ, ОЖ, ДБ | Более 7 дней |
| 16 0/7 нед по 21 6/7 нед | БПР, ОГ, ОЖ, ДБ | Более 10 дней |
| 22 0/7 нед по 27 6/7 нед | БПР, ОГ, ОЖ, ДБ | Более 14 дней |
| †28 0/7 нед и позже | БПР, ОГ, ОЖ, ДБ | Более 21 дня |
Аббревиатуры: ОЖ – окружность (обхват) живота; БПР - бипариетальный размер; КТР - копчико-теменной размер; ДБ – длина бедренной кости; ОГ - окружность головы; ПДПМ – первый день последней менструации. *по ПДПМ † Решение о переносе ПДР, основанное только лишь на ультразвуковом исследовании третьего триместра, особенно проблематично из-за риска возможной задержки развития плода, если плод маленький; решение об изменении ПДР в таком случае необходимо принимать, руководствуясь тщательным анализом полной клинической картины и более тщательным наблюдением беременности. | ||
