Беременность после 40 лет. Беременность у женщин старшего репродуктивного возраста.

Вопрос о беременности после 40 лет волнует многих женщин. Но как правило, женщины, у которых беременность наступает самопроизвольно и проходит без осложнений, не доходят до врача акушера-гинеколога на этапе планирования. Поэтому на приемах мы чаще всего видим пациенток, у которых не наступает беременность, были неудачные попытки ЭКО, случаи невынашивания беременности или тяжелые осложнения беременности. Все эти состояния встречаются достаточно часто у женщин старше 40 лет.

Под старшим репродуктивным возрастом имеется ввиду возраст старше 39 лет, когда у многих пациенток уже имеется либо четкое снижение, либо начальные признаки снижения овариального резерва.

Главных причины здесь две: ухудшение качества яйцеклетки, в том числе повышение процента яйцеклеток с неправильным набором хромосом, и снижение овариального резерва.

Как определить возможность беременности в 35-40-45 лет и есть ли способы продлить фертильность?

Материал подготовлен на основании эфира Гузова Игоря Ивановича от 27.06.2022 «Беременность у женщин старшего репродуктивного возраста».

Смотрите также:

• Овариальный резерв
• Обследование при невынашивании беременности и подготовке к ЭКО
• Кариотип плода

Снижение овариального резерва

Чем старше становится женщина, тем меньшее количество фолликулов вступают в развитие, то есть подвергаются гормональным изменениям, в начале нового цикла. Именно из этой когорты развивающихся конкурирующих фолликулов выделяется только один, который будет выходить из фолликула во время овуляции. Этот фолликул называется доминантным. Количество фолликулов, вступающих в развитие в начале каждого цикла тем меньше, чем старше возраст женщины. У совсем юных женщин их количество может быть очень велико, несколько десятков. А у женщин старшего репродуктивного возраста размер когорты может составлять приблизительно от двух до семи фолликулов. Когда общее количество «участников в забеге» уменьшается, то велика вероятность того, что «потенциальный аутсайдер» может стать лидером, и этим лидером может стать не тот фолликул, который содержит яйцеклетку с правильным набором хромосом. Поэтому очень часто бывает так, что беременность в старшем репродуктивном возрасте может чуть дольше не наступать. Но если наступает, может происходить сбой развития этой беременности на ранних сроках из-за того, что яйцеклетка, а впоследствии и эмбрион, имеет неправильный набор хромосом. Очень часто мы наблюдаем ситуацию, когда происходит одна, две, иногда даже три остановки развития беременности на малом сроке. После чего беременность уже не наступает, и женщина уходит в бесплодие.

Поэтому, когда мы оцениваем шансы на рождение ребенка в этом возрасте, каждая пациентка должна четко понимать, что существуют определенные биологические закономерности.

Что такое физиологическое бесплодие? Возраст для беременности.

Примерно за 10 лет до наступления менопаузы у женщины наступает так называемое физиологическое бесплодие, то есть внутри яичников обнаруживаются и развиваются фолликулы, но беременность при этом не наступает. Средний возраст физиологического бесплодия у евразийской популяции примерно 41 год. То есть это не значит, что у всех женщин после 41 года не наступает беременность, но, тем не менее, вот такая закономерность есть.

Овариальный резерв – возможно ли улучшить? ДГЭА (DHEA)

В последние годы был достигнут определенный прогресс с точки зрения улучшения овариального резерва. Например, назначение препарата, который называется ДГЭА (Дегидроэпиандростерон, DHEA), иногда помогает откатить назад на несколько лет ситуацию и может рассматриваться как терапия, которая на какое-то время отдаляет наступление физиологического бесплодия. Причем этот препарат может использоваться как в естественных циклах, так и в циклах, когда идет подготовка к ЭКО.

Если наблюдаются какие-либо проблемы центральной регуляции, например, на фоне стресса, возможно назначение дополнительной терапии, в частности, микродозами мелатонина, включение в схему янтарной кислоты. У очень большого процента наших пациенток мы добиваемся иногда беременности тогда, когда кажется, что это уже невозможно.

Очень важно, чтобы внутри супружеской пары была гармония, регулярная половая жизнь без каких-либо опасений того, что слишком частая половая близость будет снижать качество спермы, без каких-либо графиков и календарей. Планирование беременности не должно превращаться в какую-то тяжелую обязанность, сопровождаться дополнительными стрессами для пары. Нужно максимально получать удовольствие от общения друг с другом. Чем больше будет половых актов, тем лучше. Но если где-то будут перерывы, то это тоже нормально. То есть важно, чтобы был просто общий принцип, что чем больше половой жизни в дни, которые предшествуют наступлению овуляции, тем больше шансов того, что беременность наступит.

Что влияет на качество овуляции?

Когда речь идет о беременности после 40 лет, важно учитывать такой параметр как качество овуляции. То есть не все циклы могут быть овуляторные. Часть циклов сопровождаются четко выраженной недостаточностью лютеиновой фазы. Имеет место гормональный дисбаланс, который дает ухудшение подготовки слизистой оболочки матки к имплантации. В таком случае шансы на наступление беременности снижаются. Поэтому у женщин старше 40 лет нельзя терять драгоценное время, мы должны использовать все шансы для того, чтобы наступала беременность.

Важно понимать, что те факторы, которые возможно были не такие важные и находились где-то в тени 15 или 20 лет назад могут оказаться очень важными после 40 лет. Они могут оказаться значимыми для не совсем идеального по своей крепости и силе на раннем этапе эмбриона. То есть чем больше мы знаем о тех факторах, которые могут мешать нормальному развитию беременности, чем более углубленное обследование на возможные факторы риска будет проведено, тем больше будет вероятность того, что мы назначим такой пациентке более адекватную поддержку и успешно доносим беременность. Вот здесь как раз очень важны дополнительные исследования, которые касаются иммунологии репродукции, нарушения имплантации, повышения сосудистого тонуса, и дисбаланса других показателей, о которых мы не раз говорили.

Но в части случаев нужно быть готовым к тому, что существует биология, на которую мы повлиять существенным образом не можем, то есть хромосомные сбои со стороны эмбрионов. Частично мы можем на это повлиять очень бережной терапией препаратами антиоксидантов (комбинация витамина С и витамина Е на этапе планирования беременности). Такая терапия в какой-то небольшой степени помогает избежать хромосомных сбоев, но все же вероятность остановки развития беременности на раннем сроке остается достаточно высокой. Такие случаи следует расценивать не как патологию, а как нормальную реакцию материнского организма на имплантацию эмбриона с несбалансированным набором хромосом.

Какие бывают хромосомные аномалии?

При молекулярно-генетическом исследовании абортивного материала от женщин старшего репродуктивного возраста, как правило, примерно в 80 процентов случаев, иногда даже больше, находят хромосомные сбои. Существует четыре основные разновидности таких сбоев. Первая разновидность — это различные виды трисомий, начиная от первой хромосомы и заканчивая Х-хромосомой, начиная от самых крупных хромосом и заканчивая самыми маленькими хромосомами. Практически при любой трисомии (за исключением трисомий хромосом 21, 18 и 13, проявления которых мы обнаруживаем уже при проведении скрининга первого триместра беременности) происходит остановка развития беременности и отторжение эмбриона с неправильным набором хромосом. И даже несмотря на то, что при синдроме Дауна, при синдроме Эдвардса, при синдроме Патау (трисомии по 21, 18 и 13 паре хромосом соответственно) беременности иногда заканчиваются родами в доношенном сроке, в 99% случаев такие беременности останавливаются в развитии на сроке до 8 недель.

Вторая разновидность хромосомных нарушений — это триплоидии, то есть присутствие у эмбриона вместо 46 хромосом 69 хромосом. Такого рода сбои также приводят к остановке развития беременности.

Третья разновидность – тетраплоидии, когда у эмбриона в каждой клетке по 92 хромосомы. И последняя разновидность — это моносомия Х-хромосомы, то есть синдром Шерешевского-Тернера. В части случаев такая беременность может закончиться рождением девочки с синдромом Шерешевского-Тернера. Но в 99% случаев такие беременности останавливаются в развитии на малом сроке.

ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием

Чаще всего пациентки, после получения результатов молекулярно-генетического исследования и обнаружения перечисленных выше хромосомных аномалий попадают на консультацию к генетику. В некоторых случаях далее женщин неоправданно направляют на ЭКО с преимплантационным генетическим тестированием (ПГТ) с целью исследования кариотипа эмбриона и переноса в полость матки эмбриона с нормальным набором хромосом. И самое неприятное здесь бывает то, что все манипуляции с эмбрионом, все это будет резко снижать вероятность наступления беременности. Кроме того, точность диагностики может снижаться из-за такого явления, как митотический мозаицизм.

То есть обнаруженные хромосомные сбои в нестабильных клетках наружной трофэктодермы, которая идет на исследование, могут давать ложный результат, который не отражает истинного набора хромосом, так называемой внутренней клеточной массы, из которой будет формироваться сам эмбрион. Таким образом, в ожидании «идеальных эмбрионов» пациентка теряет драгоценное время и упускает циклы, в которых могла бы наступить самопроизвольная беременность. У женщин старшего репродуктивного возраста важно использовать имеющиеся эмбрионы по максимуму, учитывая, что их не так много. Если этот эмбрион окажется сбойным, наиболее вероятно, беременность остановится в развитии. А если развитие беременности у женщины старшего репродуктивного возраста продолжается, у врача должен быть четкий план действий, направленный на устранение факторов, которые могут мешать нормальной имплантации, нормальному развитию беременности.

Подробнее: ЭКО без ПГД в 40 лет. «Дайте матке шанс!»

Планирование беременности после 40

1. Оценка овариального резерва.
2. Расширенная диспансеризация.
3. Анализы, важные для предстоящей беременности — группа крови и резус-фактор, антитела к ToRCH-инфекциям.
4. Анализы для снижения риска невынашивания беременности, особенно, если у в семье было бесплодие, невынашивание беременности, тяжелые осложнения беременности.
5. Мужу — спермограмма и фрагментация ДНК сперматозоидов.

Чтобы наметить более подробный план подготовки к беременности — запишитесь на консультацию к специалистам Центра иммунологии и репродукции. Врачи ЦИР имеют значительный опыт планирования беременности у женщин после 40 лет, в том числе, при обращении из других городов и стран.

Порядок действий при положительном тесте на беременность

При первом положительном тесте на беременность мы проводим определенную диспансеризацию. При обнаружении каких-либо отклонений, которые можно выявить уже непосредственно во время беременности, включая проблемы со свертываемостью крови или какими-либо аутоиммунными факторами, мы назначаем дополнительно медикаментозную поддержку и смотрим на динамику изменения показателей. Следующий контрольный блок обследований женщина проходит в сроке 8 недель беременности. Проводится специальное ультразвуковое исследование, измеряется копчико-теменной размер, размер желточного мешка и сердцебиение у плода (обычно на этих сроках оно бывает порядка 160 ударов в минуту). Если мы видим, что все три показателя абсолютно точно ложатся в одну линию, то есть входят в нормативные интервалы, то мы говорим о том, что с высокой вероятностью хромосомные аномалии отсутствуют.

Следующий срок, на котором мы проводим важное исследование, это 10 недель беременности. Это срок, начиная с которого возможно проведение неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ). Суть проведения НИПТ заключается в том, что в крови матери определяется и исследуется ДНК плода. Здесь очень важно, чтобы НИПТ был не слишком усложнен, потому что чем более усложнен этот тест, чем большее количество показателей пытаются посмотреть по этому тесту, тем менее точным будет результат. Основная цель проведения НИПТ – исключить трисомию хромосом 21, 18 и 13, а также недостающую Х-хромосому, т.е. те хромосомные аномалии, при которых беременность может продолжать развиваться.

Все ли хромосомные аномалии мы можем исключить? Не все. Например, мы не можем исключить трисомию хромосомы 16, которая может давать проявления после 12 недель беременности. Но мы исключаем практически все хромосомные аномалии, проявления которых могут возникать после 16 недель беременности.

Следующий блок обследований мы назначаем на сроке 11 недель – 13 недель 6 дней беременности. Он включает в себя ультразвуковой (с исследованием кровотока в маточных артериях) и биохимический скрининг. В биохимический скрининг помимо таких стандартных параметров, как свободный ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и PAPP - A (ассоциированный с беременностью плазменный протеин A) по современным нормам должен входить такой важный параметр, как PLGF (плацентарный фактор роста), с помощью которого производится расчет риска развития преэклампсии.

Как правило, ко времени проведения первого скрининга бывает готов результат НИПТ. Таким образом, при исключении хромосомной аномалии с помощью НИПТ, возможные отклонения в показателях первого скрининга мы имеем возможность связывать с нарушением плацентарной функции, что позволяет своевременно принять соответствующие меры для сохранения беременности и предотвращения осложнений во втором и третьем триместрах беременности. В дальнейшем по показаниям проводятся дополнительные обследования в 16, 20, 24 недель беременности.

Такая классическая, отработанная нами превосходная программа наблюдения за беременностью позволяет не пропустить хромосомные аномалии и нарушения плацентарной функции на ранних сроках и предотвратить возможные осложнения беременности во втором и третьем триместрах. Приоритетным ориентиром должны быть физиологическая подготовка и физиологическое наступление беременности. В Центре иммунологии репродукции создана такая оптимальная программа, которая максимально закрывает проблемы, связанные с хромосомными аномалиями и нарушениями плацентарной функции. Все анализы можно сдать в специализированной лаборатории репродукции ЦИР.