По сути своей тромбоэластограмма является кимограммой, и этот метод исследования в середине 40-х годов разработал молодой врач Хеллмут Хартерт (Hellmut Hartert).
Есть много вариантов тромбоэластограммы, но наиболее распространенный вариант – когда мы используем цельную кровь. Это кровь, которая содержит тромбоциты, лейкоциты, эритроциты без какого-либо сепарирования элементов. То есть, когда мы получаем тромбоэластограмму, мы видим, как ведет себя тромб в условиях, приближенных к условиям в организме.
И очень часто важная измененная концентрация различных факторов, которые могут существенно влиять на свертывание крови внутри организма, оказывает очень малое влияние на эти показатели, которые мы считаем основными: МНО, активированное частичное тромбопластиновое время. Все эти факторы могут быть просто не видны. Мы можем спокойно пропустить те факторы, которые могут быть непонятны для нас. Мы делаем агрегацию тромбоцитов – мы смотрим только тромбоциты. Мы смотрим плазменное звено – мы смотрим только плазменное звено...
Немного истории
Поэтому несколько последних лет, я бы сказал даже 20 лет, но особенно последние 10 лет идет огромное повышение интереса к так называемым глобальным тестам. Те подходы к тромбоэластографии, которые сейчас мы начали применять на практике ЦИР, включив это в систему обследования наших пациенток, фактически не имеют аналогов в РоссииВ конце 60-х годов активно начала разрабатываться тема применения гепарина при лечении и профилактике целого ряда заболеваний. То есть эта тема гепаринов, которая вышла на первый план интересов среди специалистов, которые занимались проблемами гемостаза, действительно была очень интересной. Были «страшные жаркие схватки»: когда можно назначать гепарин, когда нельзя его назначать? Можно ли назначать его профилактически? В каких дозировках мы будем его назначать?
И здесь, конечно, для контроля гепаринотерапии, с изучением показаний к гепаринотерапии, резко пошел огромный интерес к тромбоэластографии.
Препараты гепарина стали применяться, молекулярные механизмы были изучены. А если мы понимаем молекулярные механизмы, зачем нам нужна какая-то «грубятина» топорная, вроде тромбоэластограммы? Лучше расшифруем, разложим все это по кусочкам и правильным образом наметим по каким-то другим показателям, которые мы можем делать на молекулярном уровне, потом на генетическом уровне... Поэтому интерес постепенно стал угасать.
А потом, когда уже начались 80-е и особенно 90-е годы, процесс отношения к тромбоэластограмме резко изменился, потому что грозно замаячил признак ДВС-синдрома.
Акушеры поняли значение изучения свертываемости крови для тяжелых акушерских кровотечений; хирурги поняли значимость свертывания крови при различных состояниях, опасных целым рядом различных осложнений; невропатологи поняли значение этого всего; хирурги-трансплантологи очень интенсивно изучали изменения свертываемости крови, потому что начались операции по пересадке печени. А свертываемость крови при пересадке печени должна жестко находиться в очень узких рамках. Если ты выходишь из этих рамок, тогда ты получаешь тяжелейшую проблему – пациент может просто не пережить операцию.
Поэтому, безусловно, когда возникает какая-то серьезная проблема, вот тут глобальные тесты, не смотря на все достижения молекулярной медицины и молекулярной диагностики, становятся значимыми, очень важными и очень серьезными. Безусловно, в СССР, а потом уже в РФ в 90-е годы тромбоэластография стала базовым исследованием, которое стали использовать для диагностики всех этих проблем, связанных с акушерскими кровотечениями, с осложнениями беременности на больших сроках, с осложнениями послеродового периода
С начала 2010-х годов, если брать международную медицину, Западную медицину, к тестам, связанным с тромбоэластографией, опять возник огромный интерес. Вдруг эти тесты были осознаны как тесты, которые исключительно важны для диагностики целого ряда состояний, которые очень тяжело прогнозируются, очень тяжело понимаются, если мы начинаем «раскладывать» нашу пациентку на все факторы, на все эти составляющие, которые могут не улавливать какие-то процессы. Поэтому именно интерес к глобальным тестам резко возрос в конце нулевых, но особенно в начале десятых годов.
Тромбоэластограмма в ЦИР
Почему об этом говорю я, как представитель и руководитель Центра иммунологии и репродукции? Какой наш интерес, какая наша такая «шкурная» заинтересованность в том, чтобы делать эти тесты? И почему мы делаем эти тесты? И почему мы стараемся делать эти тесты на более высоком, качественно новом уровне по сравнению с тем, что делалось до этого?Потому что оказалось, что когда мы распутываем эти сложные ситуации, связанные с невынашиванием беременности, с риском осложнений на больших сроках, с тяжелейшими проблемами, бывшими ранее, такими как тяжелая преэклампсия в анамнезе при предыдущих беременностях, антенатальная смерть плода, нам необходимо понять, что же на самом деле происходит внутри гемостаза пациентки. Адекватна ли наша терапия аспирином? Адекватна ли комбинация «аспирин + гепарин»? Что нужно добавлять, что нужно убирать, как правильно вести эту пациентку? И вот тут глобальные тесты, безусловно, выходят на первый план.
Чем плоха глобализация? Тем, что очень тяжело все стандартизировать. Сейчас мы посмотрим, как это все выглядит на практике.
Очень тяжело поддается стандартизации, потому что есть множество вариантов этих тестов, наблюдаются разные контингенты в разных клиниках. И самое главное, что очень тяжело вывести какие-то общие тенденции, которые идут внутри гетерогенной группы пациентов.
У каждого человека есть отпечаток пальцев, как есть какие-то генетические особенности, которые наделяют человека определенными индивидуальными особенностями, различными биохимическими особенностями. Так же есть особые, абсолютно уникальные особенности гемостаза буквально у каждого человека.
Даже если брать эту нашу шикарную карту анализов, эти 16 факторов, которые оказались очень хорошо подобраны, то мы по этой карте генетических полиморфизмов, ассоциированных с проблемами гемостаза, можем очень хорошо понять факторы риска. Мы видим, насколько уникальна конфигурация тех генов, рисунок тех генов, которые мы получаем в каждом конкретном случае.
Безусловно, у каждого человека своя гемостазиограмма. И если мы накладываем тромбоэластограмму, как глобальный тест, то получается перекрывающаяся норма. То есть по каждому показателю получается достаточно широкий диапазон норм. Безусловно, существуют какие-то вещи, по которым мы можем явно видеть проблему, и эту проблему так или иначе решать.
Но эта перекрывающаяся норма у гетерогенной группы пациентов в какой-то степени затрудняет именно эту стандартизацию. Особенно при беременности, особенно на сроках беременности. Это бывает очень тяжело, поэтому просто по тромбоэластограмме, без привлечения дополнительных методов исследований, таких как стандартные коагулографические, коагулометрические исследования (гемостазиограмма), генетических анализов, связанных с полиморфизмами, подключения данных анамнеза, ультразвуковой диагностики и так далее - это всё повисало бы в воздухе. Но когда мы всё это вкладываем в контекст, все получается очень здорово.
Если мы получаем достаточно высокую гетерогенность внутри популяции, когда речь идет о динамическом исследовании внутри крови одного и того же пациента или нашей беременной пациентки на разных сроках беременности, здесь всё начинает «играть» совершенно по другому. Если мы смотрим серийные тромбоэластограммы у конкретной женщины, имеющей какие-то риски осложнений, которой назначается лечение, когда мы должны контролировать лечение, когда мы смотрим, как идет развитие беременности на разных сроках, здесь совершенно по-другому начинают играть все эти показатели.
Тромбоэластограмма при беременности
Вот сейчас я хочу, в качестве примера, показать вам некоторые картинки, для того чтобы можно было понять, на что мы смотрим вообще при этом исследовании.Всем интересующимся проблемами, связанными с тромбоэластограммой при беременности, я бы очень рекомендовал посмотреть вот эту очень хорошую обзорную статью.
Она примерно на 14 страниц, опубликована в британском журнале «Анестезия» в 2015 году. Называется статья «Нарушение коагуляции при беременности». Просто шикарная статья. С шикарным обзором литературы. Только обзор на несколько страниц. Здесь вначале идет оценка общей ситуации, затем показывается, как примерно работает гемостаз, для того чтобы врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог, который сопровождает беременность и роды, могли понимать, о чем идет речь.
А дальше идет вот такая табличка: «Проценты изменения факторов свертывания крови».
И мы видим, что, допустим, II фактор и V фактор не имеют изменений; фибриноген повышается больше, чем на 100% к сроку родов;
VII фактор повышается вплоть до 1000%! Представляете – в 10 раз, по сравнению с нормальным показателем повышается VII фактор! Здесь обратите внимание, что играет роль вот этот наш полиморфизм VII фактора, мимо которого часто проходят. А этот полиморфизм VII фактора связан с тем, что концентрация VII фактора у гетерозигот и у гомозигот значительно меньше, поэтому там риски тромбозов будут меньше.
Посмотрите дальше: IIIV фактор, IX фактор, X фактор, XII фактор, фактор фон Виллебранда повышается более чем на 100%.
XI фактор – вариабельный. Это очень хорошее название, потому что в большинстве случаев XI фактор падает. Но когда мы анализируем наших пациенток, а у нас довольно большое количество пациенток идет с тяжелыми беременностями, мы видим в группе пациенток с антенатальной смертью плода и тяжелыми формами преэклампсии значительное повышение процента пациенток с полиморфизмом XI фактора, который сопряжен с более высокими концентрациями. То есть на XI фактор обращаем внимание.
Ну и дальше, протеин С: снижается, один из факторов противосвертывающей системы до 50%. D-димер повышается до 400%. И дальше там тромбоциты, которые падают, которые требуют отдельного разговора.
Вот, посмотрите, пожалуйста, что мы видим, когда мы делаем современную тромбоэластограмму. Здесь приведены две тромбоэластограммы, которые сняты на двух приборах. ,
И теперь я хотел бы просто поговорить по поводу основных показателей, которые мы видим внутри этих систем. Очень хорошая картинка с сайта университетской клиники и лаборатории коагулологии в Цинциннати. Здесь в картинках очень рельефно показано то, что мы видим.
Когда мы оцениваем сложную ситуацию во время беременности, мы получаем задачу (особенно если были какие-то проблемы при беременности) зафиксировать и понять, что было сейчас, и что будет дальше. И самое главное, оценить ситуацию, что будет происходить, когда мы назначаем те или иные виды лечения.
Если мы назначаем маленькие дозы аспирина, мы практически не увидим никаких изменений со стороны гемостазиограммы. Она как была «более менее ничего», так, вероятнее всего, «ничего» и будет. А по тромбоэластограмме мы будем видеть достаточно серьезные изменения, если мы умеем ее смотреть. И если мы в случае необходимости понимаем, какие дополнительные средства тромбоэластограммы мы можем запустить.
Для нас очень значима гипокоагуляция при беременности. Понятно, что та стандартная тромбоэластограмма, которую мы обычно смотрим при беременности, она очень плохо показывает гипофибринолиз, когда нарушено растворение сгустка крови, когда фибрин накапливается за счет того, что процесс отложения фибрина не нарушен, а процесс растворения фибрина нарушен. Это называется гипофибринолиз. Это является очень важным фактором, который может здорово повышать риски, связанные с беременностью у пациентки.
В обычной тромбоэластограмме увидеть это очень тяжело, потому что нормы там идут от 0%, допустим, до 3%. Норма там и 30, если мы час будем делать эту тромбоэластограмму, то уменьшение площади под кривой будет очень маленькое. И выделить из нормальных показателей эти измененные показатели тромбогипофибринолиза бывает очень тяжело.
Мы сейчас фактически уже запускаем программу, которая дает предмодификацию тромбоэластограммы, четкое совершенно понимание того, попадает ли пациентка на данном сроке беременности в гипофибринолиз или не попадает. Мы реально можем посмотреть, насколько адекватна доза аспирина, которую мы назначаем. Не нужно ли ее усиливать. Насколько адекватна комбинация аспирина плюс гепарина в малых дозах, которые мы назначаем.
Очень важно то, что мы предлагаем пациенткам в рамках полного и достаточно углубленного обследования.
Нас иногда за это ругают, говорят «вы что-то много назначаете, много лишнего и так далее». Но когда приходят пациентки (составляющие достаточно значимый процент из группы наших пациенток) с тяжелейшими осложнениями беременности, которые потеряли ребенка в 40 недель, в 37 недель, в 35 недель, в 30 недель - когда мы видим такую группу пациенток, безусловно, здесь нужно разбираться глубоко и углубленно. То есть пациентки прошли через кучу всяких анализов. Им ничего не говорят. Говорят: «Не знаем, не понимаем, что с вами происходит. Наверное, это случайность…»
Случайность может быть. Но, к сожалению, в очень большом проценте случаев это неслучайность, и её можно увидеть. И, что самое страшное во всех таких ситуациях - это то, что лечение должно быть назначено на ранних сроках беременности. Если ты опоздал с назначением лечения, ты в гораздо большей степени рискуешь получить проблему, чем если бы ты заранее всё спланировал и заранее всё отслеживаешь и наблюдаешь.
В числе всех этих анализов, которые позволяют рассмотреть все эти вещи, есть. безусловно, тромбоэластограмма. Поэтому здесь я бы рекомендовал прислушиваться к назначению врачей, когда они назначают тромбоэластограмму.
Вот, собственно говоря, вводные вещи, которые касаются тромбоэластографии. И когда мы дополняем экспертную программу лабораторной диагностики, связанную с нарушениями беременности, с рисками нарушения беременности, этим очень интересным и очень информативным исследованием, то если все правильно делать, если нет никаких погрешностей и ошибок на всех этапах работы с этим анализом, мы получаем исключительно важную информацию, которая может быть использована для того, чтобы вы родили здорового ребенка.
Есть вопросы? Задавайте их в комментариях под видео.
