Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика.
Данное заболевание является весьма распространенным, в общей популяции оно встречается у 11.7 % взрослых мужчин, а среди мужчин с отклонениями в параметрах спермограммы – 25.4%.
Не все мужчины, имеющие варикоцеле, являются бесплодными. Дело в том, что вклад варикоцеле в снижение репродуктивной способности у разных мужчин различен, это может зависеть от множества других факторов, в том числе и от фертильности женщины. В определенных ситуациях субфертильность мужчины может быть компенсирована высокой фертильностью женщины.
Что же такое варикоцеле?
Для ответа на этот вопрос необходимо понимать, какую функцию в организме выполняют вены. По артериям кровь доставляется в органы, а по венам осуществляется ее отток.
По разным причинам, к которым относится: дефекты клапанного аппарата вен семенного канатика, впадение левой яичковой вены в почечную вену под прямым углом, (что объясняет распространенность левостороннего варикоцеле), компрессия левой яичковой вены между верхней мезентериальной артерией и аортой, вены перестают справляться с возложенной на них функцией и кровь начинает застаиваться в органе.
А чем же плох этот застой крови в яичках? Единого мнения на этот счет нет до сегодняшнего дня. Существуют теории. Согласно ведущей теории обратный ток крови вызывает повышение температуры в мошонке, в то время как все процессы, происходящие в яичках, крайне чувствительны к изменению температурного режима, что приводит к снижению синтеза тестостерона клетками Лейдига, повреждению мембран сперматозоидов. В пользу этой теории говорит то, что хирургическое лечение варикоцеле приводило к снижению температуры в мошонке.
Согласно другой теории, обратный ток венозной крови из левой почечной вены, содержащей высокие концентрации метаболитов почечного и надпочечникового происхождения(простагландинов, катехоламинов и т.д), может приводить к нарушению сперматогенеза в яичках. Несмотря на то, что было выявлено повышение концентрации этих веществ в крови вен семенного канатика у пациентов с варикоцеле, прямое гонадотоксическое действие этих веществ все же продемонстрировано не было. Следует так же упомянуть о том, что пациенты с варикоцеле имеют повышенное содержание свободных радикалов кислорода в эякуляте, которые повреждают мембраны и внутриклеточные структуры сперматозоидов. При этом уровень свободных радикалов кислорода в значительной степени снижается после хирургического лечения варикоцеле.
Однако не столько важны теории, объясняющие, что происходит с яичком, сколько важно собственно то, что может наблюдаться у пациентов с варикоцеле. Варикоцеле может быть причиной гипоплазии яичка, мужской субфертильности, гипогонадизма(недостаточной продукции тестостерона в яичках) и болевых ощущений в мошонке.
Как проявляется варикоцеле?
Варикоцеле может быть заметно визуально в виде расширенных вен на поверхности мошонки, может быть не заметно визуально, но при пальпации(прощупывании) определяться в виде «клубка червей», в каких то случаях данный симптом появляется только при сокращении мышц брюшного пресса, а в покое не определяется. Довольно часто варикоцеле может быть выявлено только по данным УЗИ.
В зависимости от этих проявлений выделяют различные степени варикоцеле.
Субклиническое варикоцеле – определяется только по данным УЗИ
I степень - определяется пальпаторно, только при натуживании.
II степень - определяется пальпаторно в покое, без натуживания.
III степень - определяется визуально и разумеется пальпаторно.
Диагностика варикоцеле.
Выявляется при осмотре и подтверждается данными УЗИ с доплерометрией.
Лечении варикоцеле оперировать или не оперировать?
Данный вопрос является предметом споров в медицинском сообществе на протяжении десятков лет. Было проведено множество исследований результаты которых были противоречивыми в результате чего многие западные специалисты поставили под сомнение значение варикоцелэктомии как метода лечения мужского фактора бесплодия, несмотря на тот факт, что улучшение параметров спермограммы после оперативного лечения варикоцеле как правило наблюдается.
В определенной степени сомнения были развеяны в 2013 году, когда был опубликован Кокрановский систематический обзор целью которого была оценка влияния варикоцелэктомии на частоту беременности и рождения. Авторы исследования пришли к в выводу, что варикоцелэктомия может увеличить вероятность наступления беременности. Тем не менее авторы оговариваются, что для того чтобы окончательно поставить точку в данном вопросе нужно больше исследований.
Профилактическая варикоцелэктомия у подростков.
У большинства подростков с варикоцеле не возникнет трудностей с зачатием детей в будущем, однако так как варикоцеле может приводить к гипоплалзии яичка, варикоцелэктомия у данной категории пациентов может быть целесообразна при подтверждении прогрессирующего снижения объема яичка по данным серии осмотров.
Лечение
Лечение варикоцеле – хирургическое.
Существует несколько вариантов лечения варикоцеле. Данные последних исследований говорят о том, что микрохирургическое легирование вен семенного канатика является наиболее эффективной методикой оперативного лечения варикоцеле. Данную технику отличает меньшая частота осложнений и рецидивов в сравнении с другими подходами хирургической коррекции варикоцеле. Тем не менее, другие методики так же могут рассматриваться в качестве вариантов лечения, так как обладают достаточной эффективностью и практикуются многими специалистами.
Таким образом – варикоцеле один из распространенных факторов снижения мужской фертильности, хирургическая коррекция которого в определенных случаях может быть целесообразна.
Литература.
1. WHO, WHO Manual for the Standardized Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Male. 2000, Cambridge University Press: Cambridge.
2. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. World Health Organization. Fertil Steril, 1992. 57: 1289.
3. Agarwal, A., et al. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology, 2007. 70: 532.
4. Yamamoto, M., et al. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol, 1996. 155: 1636.
5. Breznik, R., et al. Treatment of varicocele and male fertility. Arch Androl, 1993. 30: 157.
6. Kroese, A.C., et al. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: CD000479.
7. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int, 2012. 110: 1536
8. Goldstein, M., et al. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol, 1992. 148: 1808.
9. Jungwirth, A., et al. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men. Andrologia, 2001. 33: 71.
10. Tan, S.M., et al. Laparoscopic varicocelectomy: technique and results. Br J Urol, 1995. 75: 523.
11. Miersch, W.D., et al. Laparoscopic varicocelectomy: indication, technique and surgical results. Br J Urol, 1995. 76: 636
