Шейка матки и беременность: важные аспекты
Когда мы готовим женщину к беременности или просто занимаемся ее здоровьем, мы подходим к этому комплексно, рассматривая весь организм. А шейка матки – это вообще наша область. И хотя основную часть нашей работы составляют, возможно, немного другие проблемы, шейка матки – это очень важная часть репродуктивной системы, с которой связано много интересных вопросов.
Эта тема была выбрана, потому что в последнее время у нас было несколько случаев с истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН). Ну, и потому что она интересная, важная, и нельзя не обращать внимание на шейку матки, даже если решаются какие-то другие вопросы.
Шейка матки – это часть матки, есть тело матки, а есть шейка матки, и она имеет немного другое строение, чем мышцы матки. Она занимает достаточно большую часть матки, но есть определенные соотношения тела матки и шейки в плане ее развития. В отличие от тела матки, где основную часть по объему представляют мышечные волокна, в шейке матки примерно 85% структуры ткани составляют эластические и коллагеновые волокна.
Официальной причиной ИЦН считаются структурные дефекты в строении коллагена, генетически обусловленные, связанные именно с коллагеном. Мы еще вернемся к ИЦН.
Шейка матки до беременности: эрозия и другие вопросы
Если смотреть на шейку матки еще до беременности, в плане просто гинекологии и подготовки к беременности, то из глобальных вопросов есть ситуация, когда женщинам ставят диагноз "эрозия шейки матки". Внутри шейки матки есть эпителий, который отличается от эпителия, покрывающего ее снаружи.
Если смотреть на шейку матки визуально, при гинекологическом осмотре, то основная ее поверхность покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Он выглядит примерно как внутренняя поверхность щеки – розовый, гладкий и красивый. Внутри шейки матки есть канал, ведущий в полость матки. Сначала это несколько сантиметров канала, а дальше идет полость матки. Внутри этот канал выстлан другим эпителием, другого характера, чем тот, который на поверхности. Он складчатый, сосочковый, шершавый, похожий, если сравнивать с полостью рта, примерно на язык, но, конечно, немного другой.
То есть эпителий внутри шейки сильно отличается от эпителия на поверхности шейки. Он обладает выраженной складчатой структурой, для того, чтобы в родах шейка могла открыться, и должны быть механизмы, которые это обеспечат. Поэтому сама ткань шейки матки содержит много коллагеновых волокон, а внутри - складчатый эпителий, позволяющий ей растянуться. Этот эпителий тонкий и однослойный.
Граница между этими двумя эпителиями, тем, который внутри шейки, и тем, который снаружи, обычно очень четкая. Прямо как будто линию нарисовали или обрезали, и эта граница видна. В зависимости от возраста женщины эта граница находится в разных областях шейки матки. Чем женщина моложе, тем эта граница находится более на поверхности шейки, в области гладкого эпителия, который мы видим. С возрастом эта граница потихонечку уходит внутрь шейки матки, и у пожилых женщин ее уже не видно, как правило, она находится внутри.
Для чего это важно? Когда мы видим эту границу снаружи, на шейке, это то, что называется в народе "эрозия". Реальная эрозия в медицине – это отсутствие слизистой. В такой ситуации нет отсутствия слизистой. Если бы на шейке травматически убрали слизистую, это называлось бы эрозией. Но когда мы видим просто другой эпителий, тот, который внутри шейки обычно находится и выглядит совсем по-другому, как будто ткань какая-то непокрытая эпителием, это раньше называлось эрозией. Реально это просто цилиндрический эпителий, который находится на поверхности шейки, и это норма.
И если раньше эрозию лечили, прижигали лазером, радиохирургически, криодеструкцией, то сейчас пришли к тому, что такой необходимости нет. Если нет никаких жалоб, если мазки хорошие, то никакой необходимости исправлять хирургически эту ситуацию нет. Поверхность, там, где стык этих эпителиев, – это опасная зона в плане возникновения раковых клеток. И когда мы эту зону видим, когда она визуально определяется, то можно ее осмотреть.
Есть просто кольпоскопия, а есть расширенная, с двумя дополнительными окрасками шейки матки, на которых можно посмотреть шейку более точно. Это исследование не страшное. Если мы берем обычные гинекологические мазки профилактически, в плане диспансеризации, раз в год, и берется мазок на воспаление, на какие-то определенные микроорганизмы, которые можно быстро посмотреть под микроскопом, то еще одним мазком, который берется из шейки матки раз в год, желательно смотреть мазок на онкоцитологию, то есть когда берутся клетки шейки матки, чтобы исключить рак шейки матки.
Рак шейки матки – одно из распространенных заболеваний у женщин. Молочная железа, рак шейки матки – это очень опасно для здоровья, и он развивается достаточно долго скрыто, а потом, когда уже проявления видны, ситуация развивается очень быстро, к сожалению. У нас в стране есть скрининговые программы, позволяющие заметить эту ситуацию на ранних стадиях и радикально провести лечение, чтобы болезнь была побеждена и не представляла никакой опасности.
Именно стык эпителиев – основная зона, где происходит образование раковых клеток. Основной причиной рака шейки матки являются вирусы папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов, и на них тоже рекомендуется проводить обследования. Они передаются половым путем. Если они попадают в организм женщины, и мужчины тоже, то в течение 2-3 лет, если иммунная система работает хорошо, она быстро побеждает ситуацию, и вирус может ликвидироваться сам.
Есть прививка от рака шейки матки, то есть прививка от ВПЧ нескольких типов, они бывают 4-х, 7-ми, 9-ти валентные. Это желательно делать для профилактики рака шейки матки до того, как девочки начнут половую жизнь, чтобы уже были антитела, чтобы не было шанса для развития онкологической патологии при контакте с ВПЧ онкогенного типа. Поэтому, пожалуйста, обследуйтесь, раз в год проходите обследования, чтобы не допустить таких опасных заболеваний.
Если в результатах анализов что-то смущает по онкоцитологии, если визуально что-то не нравится, если есть ВПЧ онкогенного типа, может производиться расширенная кольпоскопия. Не пугайтесь, это практически то же самое, что осмотр на кресле. Будет такая страшная пугающая штука – микроскоп, но он только для того, чтобы посмотреть шейку матки поближе, под увеличением. Он не прислоняется к вам, находится на отдалении. Все происходит как обычное гинекологическое исследование: вводится зеркало, доктор смотрит в микроскоп.
Хирургическое лечение шейки матки
Если с шейкой случилась какая-то беда и нужно хирургическое лечение, есть разные виды оперативных вмешательств в зависимости от причины. Если какое-то поверхностное образование, нет необходимости входить в глубокие слои. Есть радиохирургические методы, есть лазерное лечение, которое не оставляет рубцов после себя, не травмирует сильно шейку матки, если это какие-то поверхностные вещи, и не сильно влияет на структуру шейки матки.
А есть более глубокие оперативные вмешательства – конизации. Так как зона стыка эпителия самая опасная, одним из видов оперативного вмешательства является конизация, когда конусом убирается внутренняя поверхность цервикального канала с заходом на ткань шейки снаружи. Там как раз могут находиться самые опасные клетки. По гистологии тоже смотрят, это отдельная история, но ткань шейки частично убирается. В дальнейшем такие операции, как конизация или удаление части шейки матки при раке, могут укорачивать шейку и влиять на ее структуру.
Дальше шейка немного меняется, и могут появиться определенные проблемы у женщин при вынашивании беременности. Если у женщин были вмешательства в полость матки, например, аборты, вакуум-аспирации, когда шейка расширяется. Канал цервикальный очень тоненький, закрытый, и когда нужно войти в полость матки, чтобы что-то сделать, удалить полип в шейке матки или в полости матки, сделать выскабливание, гистероскопию, внутренний отдел нужно расширить.
Туда вводятся расширители, чтобы канал расширился и можно было ввести инструменты или гистероскоп, и это может травмировать шейку матки. Это крайне индивидуально. У какой-то женщины одно такое вмешательство может повредить шейку матки, а у другой их может быть множество, и шейка матки в дальнейшем не будет никак повреждена, будет нормально работать. Это все очень индивидуально. Но мы это учитываем, когда планируем беременность, когда вынашиваем беременность, были ли какие-то оперативные вмешательства на шейке, были ли вхождения в полость матки, были ли аборты, были ли полипы.
Слизь шейки матки и ее роль в оплодотворении
Шейка матки внутри, кроме структуры ткани, где коллаген и слизистая, имеет еще очень важную деталь – слизь. Она имеет огромное значение, через нее могут проходить сперматозоиды для наступления беременности. У нее интересное строение, которое сильно отличается в зависимости от фазы цикла. Сразу после менструации ее количество очень маленькое, а ближе к овуляции, во время овуляции, ее количество максимальное. Слизь, которая образуется клетками шейки матки цервикального канала, расширяет шейку матки.
До овуляции волокна слизи прозрачные и расположены хаотично, а во время овуляции они выстраиваются рядами. Как если бы на Красной площади люди просто ходили-гуляли, и там пробежать невозможно быстро от одного края до другого, а когда идет парад, все выстраиваются в линеечки, и все просматривается, и можно пробежать быстро. Так примерно в овуляцию слизь выстраивается, волокна слизи в овуляции выстраиваются такими рядами, чтобы сперматозоиды могли там пробежать.
На УЗИ мы это можем видеть, когда канал расширен – это значит, что слизь расширила цервикальный канал. Это видно на осмотре, когда мы осматриваем шейку, называется симптом зрачка, когда шейка, а внутри такой глазик, который достаточно большой, примерно 3-5 миллиметров в овуляцию, и примерно в это время эта слизь, которая находится в шейке, выделяется. Она похожа на яичный белок, густая, сильно тянется. Один из симптомов овуляции, когда эту слизь можно максимально растянуть, называется симптом растяжения шеечной слизи.
Она сильно зависит от работы яичников. Если овуляции нет, то и слизи нет. Для беременности и функционирования женской репродуктивной системы это очень важно, потому что работа яичников влияет не только на образование слизи и рост слизистой в полости матки, но и на весь организм: на плотность костной ткани, работу сосудов, мозга и многие другие процессы.
Анализы, связанные с шейкой матки
Есть определенные анализы, связанные с шейкой матки. Если мы подозреваем шеечный фактор бесплодия, когда в том, что не наступает беременность, виновата шейка, есть проба Шуварского. После полового контакта, примерно в момент овуляции, в периовуляторный период, женщина приезжает через несколько часов после полового контакта, и можно посмотреть в этой слизи, как там двигаются сперматозоиды, есть ли живые сперматозоиды, много ли погибших.
Потому что, как обычно, участвуют два человека, и могут сперматозоиды не проходить через шеечную слизь, или шеечная слизь не пропускает сперматозоиды. Есть более точная проба – перекрестная проба Курцрока-Миллера. Там берется по отдельности слизь и сперматозоиды. Слизь берется овуляторная, муж сдает сперму, и в лаборатории их соединяют и смотрят, сколько сперматозоидов проходит в полях зрения сразу, через 5 минут, через 15. Соответствуют ли эти параметры норме? Если не соответствуют, то следующий вопрос – почему? Слизь плохая или сперматозоиды не очень хорошего качества?
Тогда делается перекрестная проба Курцрока-Миллера, когда эта слизь тестируется с другими сперматозоидами, условно здоровыми, и наоборот, эти сперматозоиды тестируются с условно здоровой слизью, и смотрится, за счет чего это происходит, за счет чего-то одного или с двух сторон есть нарушения.
У нас есть пути преодоления этого. Если выявляют шеечный фактор, это может быть показанием к внутриматочной инсеминации, которую мы проводим. Берутся сперматозоиды, обрабатываются в лаборатории и вводятся внутрь полости матки, преодолевая шейку, то есть шеечный фактор ликвидируется.
Внутриматочные инсеминации делаются не только по шеечному фактору, есть показания со стороны мужчин, если сперматозоиды не очень хорошо двигаются. Мы можем их сразу ввести в полость матки и получить преимущество по сравнению с естественным способом наступления беременности.
Шейка матки и беременность: истмико-цервикальная недостаточность
Повреждения шейки матки могут приводить к проблемам с вынашиванием, например, к истмико-цервикальной недостаточности. При беременности шейка матки тоже изменяется. Есть ее нормы по структуре, по тому, как внутренний зев должен себя вести, по длине шейки матки. В начале беременности она практически такая же, как была, а дальше постепенно, с увеличением срока, она потихонечку может укорачиваться.
С 12-й по 37-ю неделю шейка матки должна быть более 25 мм, и не должен быть расширен цервикальный канал, тем более на всем протяжении более чем 10 мм. Критериями ИЦН во время беременности является укорочение шейки менее 25 мм и/или расширение цервикального канала на всем протяжении более 1 см.
Когда шейку матки смотрят на УЗИ, оценивают несколько ее параметров. Первый – это длина шейки матки или цервикального канала. Когда мы смотрим руками на кресле, мы видим не всю длину шейки матки, потому что есть еще толщина самой матки, которую невозможно посмотреть снаружи. Мы оцениваем состояние шейки матки, пропускает или не пропускает, насколько открыт наружный зев, который мы видим. А есть внутренний зев, обращенный внутрь матки, его можно посмотреть только на УЗИ. Оцениваем, насколько она мягкая или плотная.
Во время беременности шейка матки потихонечку размягчается. Вне беременности она плотная, а потом становится более мягкой, и совсем мягкой она должна становиться к моменту родов. К моменту родов она и укорачивается, готовится, расширяется, но это не должно быть преждевременно. На каждом УЗИ во время беременности шейку матки смотрят и оценивают. Может быть, не всегда даже описывают, но желательно, чтобы она была описана. Смотрят ее длину, цервикальный канал, он не должен быть сильно расширен на всем протяжении, и оценивается состояние внутреннего зева.
Есть критерии T и Y. Когда шейка матки внутри закрыта, полость матки смыкается и вниз идет цервикальный канал, на букву T похоже, внутренний зев закрыт – это хорошо. Если внутренний зев начинает приоткрываться, расслабляется мышца, которая держит, он становится на букву Y или V – это обозначает, что внутренний зев приоткрыт, и есть риск того, что шейка тоже может начать раскрываться.
Причины раскрытия шейки матки во время беременности
Причины раскрытия шейки матки во время беременности бывают разные. Слабость соединительной ткани, слабость коллагеновых волокон, составляющих большую часть структуры шейки матки (примерно 85%), – это врожденные факторы, предрасполагающие к расширению шейки матки и ИЦН во время беременности. Эти факторы генетически обусловлены.
Проявлениями этого могут быть высокий рост у женщины, худощавость, растяжимость соединительной ткани, подвижность суставов, миопия, пролапс митрального клапана, малые врожденные аномалии сердца, недостаточность кардии, когда из желудка идет заброс в пищевод. Особенностью этого заброса может быть постоянная боль в горле, не связанная с шейкой. Если идет заброс содержимого желудка в пищевод и в горло, это часто происходит по ночам, когда человек лежит и может об этом не знать, но постоянно болит горло. Это тоже в составе синдрома слабости соединительной ткани, дисплазии соединительной ткани.
Дисфункция желчного пузыря, варикозное расширение вен в любом месте: на ногах, в малом тазу, в венах матки, в венах яичников. У мужчин это варикоцеле. Геморроидальные вены – это тоже слабость соединительной ткани. Как правило, она редко выражена настолько, хотя есть такие случаи, когда никаких других провоцирующих факторов не нужно, только это и все. Обычно есть еще какие-то провоцирующие факторы, кроме слабости соединительной ткани. Например, повышенный вес, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, склонность к запорам. Если человек тужится, то там, где будут напрягаться ткани, куда будет давление, на какие вены, там это и будет проявляться.
Миопия – это тоже слабость соединительной ткани. Такие симптомы могут говорить о склонности к сильной растяжимости соединительной ткани. И, кстати, если проводить ниточку к нашим любимым HLA, есть комплекс симптомов, который называется комплекс RCCX. Игорь Иванович Гузов рассказывал о нем в одной из своих лекций. Это тоже интересная тема, связанная со слабостью соединительной ткани. Есть блок генов, включающий гены соединительной ткани, гены системы комплемента, гены гиперандрогении. Все это вместе может приводить к проблемам с циклом, с невынашиванием, с беременностями, просто со здоровьем. Он тоже может быть в составе слабости соединительной ткани, в составе разных симптомов. И если это существует, плюс что-то другое, например, оперативные вмешательства на шейке, это может проявляться.
Как это может проявляться еще, если не учитывать проблему с беременностями? Сама проблемная беременность может оказывать влияние на шейку матки, потому что кроме врожденных факторов, предрасполагающих к ИЦН, есть факторы приобретенные: травматические повреждения, механические при вмешательствах, гормональные в меньшей степени, и факторы, увеличивающие давление при беременности, например, многоплодная беременность, многоводие, которые чисто механически увеличивают давление на шейку, и тоже могут вызывать ИЦН.
Есть ИЦН, связанная не с механическими воздействиями, а с тем, что при неблагоприятно протекающей беременности, когда плацента работает не очень хорошо и есть провоспалительный фон, это может, как при преждевременных родах, готовить шейку матки к тому, чтобы она выпустила ребенка при нормальном течении беременности, когда срок доношенный. Этот процесс, если происходит преждевременно, происходит точно так же, механизмы расширения шейки тоже могут быть похожи. Если есть какое-то провоспалительное событие внутриматочно с плацентой, это тоже может влиять на шейку.
Если есть неблагоприятные факторы развития в закладке плаценты, антифосфолипидный синдром, нарушения маточно-плацентарного кровотока, это тоже может вносить свой вклад в ИЦН. Когда у женщины была ИЦН в предыдущих беременностях, мы готовимся к следующей беременности, и это тоже имеем в виду: была ли беременность протекающей нормально, как с ребенком все было, какие были результаты скрининга.
Наблюдение за шейкой матки во время беременности
Во время беременности шейку смотрят всегда. Есть точки, на которых мы смотрим: скрининги – первый, второй, третий. На первом скрининге шейка осматривается по длине и всем параметрам. Проводится биохимический скрининг, когда смотрятся три показателя: ХГЧ, PAPP-A, плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью, и PLGF, плацентарный фактор роста. Они должны быть нормальными и влияют на развитие беременности в течение всего периода до доношенного срока.
Именно у шейки матки после 12, обычно с 15-16 до 24 недель, очень важно смотреть шейку, особенно если есть вопросы. Если есть или была ИЦН в прошлую беременность, этот период самый опасный, когда может что-то неблагоприятное происходить с шейкой, а срок еще маленький. Тогда рекомендуется проводить обследование состояния шейки с 15-16 до 24 недель, раз в 1-2 недели.
Мы стараемся, если беременность осложненная или может быть осложненной, раз в месяц производить УЗИ, и в 16-18 недель, между первым и вторым скринингом, делать хотя бы минимальную фетометрию, окружность головки, животик, ручки, ножки, и допплерометрию маточных артерий, и там наши специалисты смотрят шейку. И между вторым и третьим скринингом, где тоже получается два месяца промежуток, тоже стараемся проводить ультразвуковые исследования и смотреть те же параметры.
Если есть жалобы на тянущие ощущения внизу живота, что может быть подозрительно, на проблемы с шейкой матки и ИЦН, это тоже может являться показанием к УЗИ, в том числе и особенно шейки. Она может укорачиваться без жалоб, иногда мы просто на плановом УЗИ видим укорочение шейки, и в зависимости от того, насколько все это выражено, принимаем меры.
Если это еще некритичная тенденция, могут быть коррекции препаратами прогестерона. Если все-таки происходит укорочение, есть разные способы, как мы можем с этим справиться: лекарственная коррекция препаратами прогестерона, в частности Утрожестан вагинально, который не дает шейке укорачиваться и расширять цервикальный канал. Есть хирургические методы, когда на шейку накладываются швы, серкляж шейки матки. Обычно это делается до 24 недель.
Нельзя сказать, что до 24 недель только швы, а после 24 недель пессарий на шейку матки, это второй вариант, но учитывается много факторов. Должна быть спокойная среда внутри влагалища, чтобы не было воспалительных процессов. Если это экстренная ситуация, коррекция происходит, но после делаются антибиотики. Воспалительная реакция во влагалище может провоцировать нарушения в шейке. Она закрыта, потому что защищает полость матки от проникновения бактерий, которые есть во влагалище.
При беременности там плодный пузырь с ребенком, это становится гораздо опаснее. Во время беременности мы берем мазки, смотрим, чтобы не было жалоб, и следим за тем, чтобы работал хорошо кишечник, потому что запоры будут влиять на состояние шейки матки. Не только физическая нагрузка, но и венозный застой, если есть запоры, из-за синдрома слабости соединительной ткани, дисплазии, когда это связано не только с шейкой, но и с кишечником, увеличивается отечность и меняется трофика ткани. Неправильная работа кишечника может давать провоспалительный фон организму.
Еще одним способом до беременности, если были отягчающие ситуации, например, операция на шейке матки, конизация, рак шейки матки и шейка оперирована, или в предыдущей беременности были ИЦН, является коррекция, серкляж, как швы на шейку, но есть серкляж, когда швы накладываются во время беременности, а есть лапароскопический, когда до беременности шейку матки фиксируют со стороны брюшной полости, изнутри заходят лапароскопически или со стороны стенок влагалища, и шейку фиксируют внутри ткани, ее не видно со стороны влагалища.
Такая коррекция необратима, мы ее фиксируем, и все, удалить потом эти нити невозможно, потому что они обрастают тканями, и необходимости такой нет. Если швы, которые накладываются на шейку, или пессарии акушерские удаляются, то с лапароскопической коррекцией удаления нет, и женщины родоразрешаются путем кесарева сечения. Собственно, такими способами ИЦН корректируется.
Есть ситуации, когда какие-то меры предполагаются исходно, например, при многоплодной беременности, или если у женщины была ИЦН в предыдущей беременности. Там могут быть назначены препараты прогестерона, Утрожестана вагинально в течение всей беременности, до 34 недель. Они могут быть усилены наложением швов на шейку матки на определенном сроке. После 24 недель обычно ставится акушерский пессарий. Шейка должна быть более 25 мм, в принципе до 37 недель, до доношенного срока беременности, поэтому иногда и в 30 недель, и позже шейка укорачивается, беременность еще не доношена, и это требует постановки акушерского пессария.
По поводу того, как со швами или с пессарием, что дальше? Это надо лежать, какая физическая активность возможна? Там назначается половой покой, а по поводу физической активности ситуации разные. Кто-то с наложенными швами или с пессарием чувствует себя замечательно и физически активен. У меня в начале лета родила женщина с двойней, ей пессарий поставили на большом сроке, в 28-30 недель, она ходила в бассейн. У кого-то сложности или опасности, и нет возможности оставлять физическую активность. Это все индивидуально. Мы смотрим все ситуации, которые сопутствуют этому, деятельность кишечника, функцию плаценты, все регулируем и корректируем.
Когда срок беременности становится доношенным, прекращается терапия, швы снимаются в 37 недель, пессарий удаляется примерно в 37 недель, препараты прогестерона отменяются в 34 недели. Они могут сочетаться: швы, пессарий с препаратами прогестерона. Когда у женщины проблема, особенно когда стоит пессарий или наложены швы, мы чаще смотрим анализы, чтобы не было воспалений, инфекции. Берем мазки, гинекологический бак посев раз в две недели планово, если нужно, чаще, смотрим.
Такие обследования нужны, чтобы не было риска воспалений, потому что инородное тело, швы, находятся в ткани. Есть противопоказания к каждому методу лечения, все индивидуально, и это обсуждается с лечащими докторами, акушерами-гинекологами.