Роды: концепции профессора Хьюго Селлхейма

Мы начинаем наш новый эфир из серии «В ЦИРе и в мире», и он сегодня будет посвящен родам. Вы, наверное, уже привыкли к тому, что мы говорим в основном о беременности, о ненаступлении беременности, о бесплодии, о невынашивании беременности. И вот сегодня тема родов.

На самом деле, мне кажется, что это одна из самых важных тем, которые исключительно значимы для наших молодых зрителей, для наших молодых врачей, ординаторов, студентов старших курсов, которые составляют достаточно значимую часть нашей категории.

Роды как гидравлический процесс

Своим учителем по классическому акушерству я считаю немецкого профессора Хьюго Селлхейма (Hugo Sellheim), его замечательную работу, которая называется «Рождение человека». Весь этот огромный том посвящен именно родам. Четко было показано, как всё развивается, как идут различные этапы механизма родов, что происходит внутри беременной женщины в последний срок беременности, в родах, какова механика родового процесса, как идет различное сочетание сил, которые действуют на внутриутробный плод.

Я хотел бы просто вас познакомить с основными концепциями профессора Хьюго Селлхейма, которые легли, собственно говоря, в основу всего классического акушерства, потому что это была основополагающая работа. Первое издание вышло еще в 1915 году в Германии, но прочтена мировым сообществом она была после того, как Германия проиграла Первую мировую войну. В межвоенный промежуток это было основой практически всех учебников, по которым мы занимались. Учебник Малиновского по классическому оперативному акушерству целиком основан был на Селлхейме. Врачи моего поколения, то есть те, которые учились в 80-е годы, в 90-е годы, помнят этот желтый учебник Малиновского. Мы помним, как часто там упоминалось имя Хьюго Селлхейма. Это всё было основано именно на его фундаментальной работе.

Что пишет Селлхейм? Он пишет, что роды – это гидравлический процесс. Понятие о родах как о гидравлическом процессе и этапность родов помогают понять, что чувствует рожающая женщина. Мы называем женщину до начала регулярной родовой деятельности беременной, роженицей женщину, которая рожает, находится в родах; и родильницей женщину, которая уже родила. Существуют ли эти русские термины и насколько широко они применяются сейчас в роддомах, знают ли о них женщины, врачи акушеры-гинекологи? По крайней мере, это были самые фундаментальные термины.

Первый период родов

Что происходит внутри женщины, когда начинается этот родовой процесс? Он начинается с того, что идет регулярная родовая деятельность. Внутренняя плодная оболочка – амнион - более тонкая и легко растяжимая, и не создающая прочности, снаружи окружена более плотной оболочкой, которая называется хорион. То есть эти 2 листка оболочек и плодное яйцо покрыто хорионом и амнионом со всех сторон по всей площади плодного яйца, и там же переходит плацента, являясь частью этих оболочек. Там, где есть плацента, амнион изнутри покрывает всё, а хорион прерывается, потому что он переходит непосредственно в плаценту.

Когда начинаются роды (роды возникают за счет регулярной родовой деятельности матки), организм женщины пытается родить плодное яйцо целиком. И получается, что за счет того, что матка периодически сокращается, идут всё более частые сокращения в родах, идет постоянное повышение внутриматочного давления, и матка пытается вытолкнуть плодное яйцо из зоны высокого давления в зону низкого давления. А низкое давление – это атмосферное давление, потому что канал шейки матки соединяет плодное яйцо с атмосферным давлением. Чистый гидравлический процесс: матка сокращается, внутриматочное давление повышается, плодное яйцо выталкивается наружу целиком: и оболочки, и плацента, и плодик, который там находится. Для матки для данном этапе родов всё равно.

И получается, что при таком процессе, когда в полости матки высокое давление, а снаружи атмосферное давление, есть слабое место – это шейка матки. Шейка матки начинает натягиваться вокруг плодного яйца, и плодное яйцо своей нижней частью, которая называется плодный пузырь, стремится войти в этот канал шейки матки, и происходит натягивание шейки матки на оболочки.

Если посмотреть с точки зрения клинической, что происходит внутри организма женщины, то шейка матки постепенно укорачивается, и одновременно канал шейки матки раскрывается. Итогом первого периода родов является то, что шейка матки полностью раскрылась и плодный пузырь целиком занимает всю зону пальпаторного обследования, когда врач акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование женщины. В этом суть первого периода родов: матка пытается родить плодное яйцо целиком, и никакого движения плода по родовым путям при этом не происходит, процесс происходит автоматически.

Какие здесь выводы должны быть для самой женщины, которая испытывает весь этот процесс? Первое, что она должна понимать, что здесь самое главное – беречь силы. Психологически не истощить свой ресурс в течение этого всего периода, потом нужно будет активное участие женщины в самом родовом процессе. На этот процесс повлиять невозможно абсолютно никак, с психологической точки зрения. Может быть, только если использовать какие-то сложные йоговские методики, которые будут менять количество различных медиаторов внутри организма. Это для обычной женщины невозможно, это какие-то запредельные вещи.

А так, матка – гладкомышечный орган, в нем есть так называемый водитель ритма. Этот водитель ритма вызывает очаг возбуждения, это возбуждения передается на все гладкомышечные клетки, которые составляют стенку матки, происходит вполне координированное сокращение матки, и матка сокращается – расслабляется. И при каждом новом сокращении раскрывается канал шейки матки. Шейка матки укорачивается и укорачивается, и в итоге составляет просто небольшое колечко вокруг плодного пузыря. Канал шейки матки в конце этого периода родов оказывается полностью раскрыт, и ребенку раскрыт путь рождения через родовой канал.

Здесь важно что? Важно беречь свои силы, сберегать влагу. Сейчас уже гораздо более либеральное к этому отношение, но был такой период (когда я учился, преподавал), что женщинам запрещали пить во время родов, и происходило обезвоживание. Это делалось не потому, что пытались ее заставить страдать дополнительно, а просто расчет шел на то, что если потребуется операция кесарева сечения или какие-то дополнительные оперативные вмешательства, которые будут требовать наркоза - не было рвоты и попадания в дыхательные пути рвотных масс. Жуткая вещь, когда запрещали пить в родах, запрещали есть в родах – это очень плохо, с моей точки зрения, потому что это ослабляет силы беременной женщины.

Сейчас, насколько я понимаю, гораздо более либеральное к этому отношение. И я надеюсь на то, что такое отношение будет сохраняться и дальше, потому что здесь, если что-то требуется, должно решаться как если бы женщина приходила с улицы. Допустим, если у нее возникает какая-то экстренная ситуация, ей нужно оперативное экстренное пособие, и мы должны понимать, что там, возможно, полный желудок.

То есть отдыхать между схватками, продыхивать саму схватку и помнить о том, что бы вы не предпринимали в этот момент, ничем вы помочь этому «автоматическому процессу», который идет внутри полости матки, внутри вашего живота, вы не можете. Этот процесс автоматический, результатом которого должно быть полное раскрытие канала шейки матки.

На пике одной из схваток при полном, или почти полном, раскрытии шейки матки этот плодный пузырь лопается, и так называемые передние околоплодные воды истекают.

Что такое передние околоплодные воды? Дело в том, что предлежащая часть, головка, она плотно охватывается шейкой матки, она как пробка. И разделяет околоплодные воды на передние, которые находятся впереди, в стороне канала шейки матки, и задние - которые находятся позади, и которые изливаются потом. То есть основная часть околоплодных вод изливается уже после рождения ребенка, при окончании второго периода родов – начале третьего периода родов.

Второй период родов

Следующий период родов. Как только нарушилась целостность плодного пузыря, происходит уже следующий процесс. Это процесс тот, где требуется участие женщины и взаимодействие с командой врачей акушеров-гинекологов. Потому что плодный пузырь разорвался, оболочки стали частью стенки матки, и ребенок рождается из оболочек. Появляется возможность и условия для гидравлического процесса, потому что гидравлика матки начинает выдавливать ребенка по родовому каналу через родовые пути, которые формируются.

Эти боли, которые идут в схватках, связаны с сокращениями гладкомышечного органа. Они могут быть более сильными, чем в первый период родов, когда раскрывается шейка матки, по-разному может быть. Здесь может помогать самомассаж, иногда бывают очень слабые болевые ощущения, иногда бывают почти неощутимые схватки, такое тоже бывает, кстати, не так редко.

Чаще всего эти боли в родах носят умеренный характер, здесь самое главное – не паниковать, просто понимать, что ничего с этим сделать невозможно. Или же можно сделать, но тогда эти пособия, которые облегчают состояние женщины, облегчают родовые боли, к сожалению, могут иногда влиять на сам родовой процесс.

Здесь надо смотреть по вашим ощущениям. Если они действительно очень тяжелые, то совместно с врачом-анестезиологом, который всегда присутствует в современной бригаде врачей акушеров-гинекологов (вместе с врачами акушерами-гинекологами дежурит в бригаде роддома в родблоке), можно оказать дополнительное пособие, такое как перидуральная анестезия, которая будут снимать эти болевые ощущения, но одновременно будет делать нечувствительную промежность. Первый период родов – схватки, связанные с сокращением матки.

Дальше, после того, как изливаются околоплодные воды на фоне почти полного раскрытия шейки матки, начинается движение плода по родовым путям. Особенность человека заключается в том, что плод очень большой. Размеры плода очень близко соответствуют размерам костного родового канала. Для того чтобы пройти по костному родовому каналу такому сложному предмету, как внутриутробный доношенный плод человека, он должен совершать определенные специальные движения, которые называются механизмом родов, и которые врач акушер-гинеколог должен очень хорошо понимать.

И эта оценка правильности или неправильности тех движений, которые делает плод, оцениваются врачом акушером-гинекологом, который ведет роды по расположению швов и родничков. Есть два основных шва, есть два основных родничка. И по положению этих швов и родничков на головке ребенка врач акушер-гинеколог пальпаторно может определять, правильно или неправильно идет этот достаточно сложный процесс, на деталях мы останавливаться не будем. Я хочу просто, чтобы у наших слушательниц возникло общее понимание того, что происходит в родах.

Дальше, когда начинается это поступательное движение по родовому каналу, что происходит? Плод достигает тазового дна.

Тазовое дно – это очень серьезная структура, и я знаю, когда возникает половая зрелость у девочки, девочки берут свои куклы, рассматривают, смотрят, что у них там в промежности и думают: «А как вообще из этого может родиться ребенок? Как вообще может выйти ребенок из такого узенького пространства? Как он может появиться на свет?» Это действительно очень интересно, и это связано с тем, что тазовое дно настолько пластично, что оно может растянуться, как черепица, и вытянуться в такую длинную пластичную трубку, через которую выходит ребенок. Это опущение тазовое дно дает совершенно другие боли. Энергии схваток уже не хватает, то есть того давления, которое создает просто схватка, обычно не хватает для нормального раскрытия тазового дна. Потому что мы должны преодолеть сопротивление мышц тазового дна, мышц промежности.

И тут уже начинают подключаться рефлекторные сокращения мышц передней брюшной стенки, я бы даже сказал (как мой учитель профессор Селлхейм писал) сокращение всего тела. Женщина упирается ногами в опору, руками тоже берется за какие-то ручки или края родильной кровати, прижимает к груди, напрягает переднюю брюшную стенку. Для того чтобы процесс был эффективным, важно, чтобы давление, которое создается передней брюшной стенкой, брюшным прессом, было выше, чем давление, которое находится в полости матки. Помним о том, что это гидравлический процесс, и здесь уже можно либо тужиться сильнее, либо, если нужно защитить промежность, акушерка говорит расслабиться, продышать схватку. Здесь можно расслабляться.

Как раз в этом периоде, когда происходит рождение плода через родовые пути, возникает очень важная вещь – взаимодействие между женщиной и бригадой, которая принимает роды, между женщиной и акушеркой, между женщиной и врачом акушером-гинекологом. Здесь очень важно четко взаимодействовать.

Именно к этому времени нужно сберечь все ваши силы, сберечь полную ясность сознания. Несмотря на то, что могут быть боли (я просто еще раз говорю, что не всегда), взаимодействовать с бригадой, которая принимает роды. И что здесь важно еще отметить, если мы не проводим обезболивание, такое как перидуральная анестезия, то эти ощущения, которые женщина испытывает, когда растягивается тазовое дно, играют колоссальную роль.

Ощущения при растяжении тазового дна играют фантастическую роль, потому что они приводят к тому, что женщина чувствует, где идет перенапряжение, и когда нужно расслабиться. Это прорезывающие ощущения в мышцах тазового дна. Соответственно, если роды идут правильным образом: когда грамотный акушер, грамотная акушерка и непаникующая женщина, которая сберегла свои силы до этого этапа, она четко чувствует, что здесь лучше немножко расслабиться, чтобы скорость движения плода не была слишком большой. Не создавать слишком большого движения, чтобы раскрывающиеся слои мышц тазового дна, слои мышц промежности могли адекватным образом отреагировать не все эти вещи.

Если процесс идет нормально, то женщина чувствует, как раскрывается промежность. Таким образом, раскрытие промежности приводит к тому, что вначале происходит врезывание предлежащей части, обычно головки. Когда головка появляется и исчезает из тазового дна, потом прорезывание, когда уже идет рождение головки. Когда родилась головка, как правило, процесс уже происходит достаточно просто, потому что головка – это самая крупная часть.

После рождения головки рождаются плечики. Когда рождаются плечики, ребенок уже выходит на свет.

Когда перерезать пуповину?

Выйдя на свет, встает вопрос: когда пересекать пуповину? Здесь на сей счет было много всяких мыслей по поводу того, что мы сейчас можем перегрузить сердечно-сосудистую систему плода и так далее. Как только ребенок родился и делает первый вдох - сразу перестраивается внутриутробное кровообращение.

Кровообращение через артерии и вену пуповины теряет свою актуальность. Кровообращение запускается уже на тот тип, с которым человек будет жить всю жизнь, то есть кровь проходит через легкие и там обогащается кислородом. Легкие после рождения ребенка начинают работать уже самостоятельно.

Вопрос заключается в том, что пульсация пуповины не сразу исчезает. Поэтому были разные представления о том, нужно или не нужно сразу пересекать пуповину. Я хочу сказать, что я являюсь сторонником шведских подходов. За последние годы ученики Хуго Лагеркранца провели в Скандинавии целый ряд очень важных исследований на тему: насколько важна эта подпитка кровью ребенка, которая остается еще внутри плаценты, пока идет кровообращение через пуповину, и ребенок подкачивает себе внутрь своего организма ту кровь, которая содержалась в плаценте.

Сейчас взгляд на это абсолютно положительный.

Я считаю, что нужно ждать, когда закончится пульсация пуповины. Когда вы разговариваете с врачами, которые будут принимать роды, или с акушерками, важно этот вопрос обговорить. Здесь не нужно, конечно, делать какой-то диктат или вмешиваться, но желательно этот вопрос обсудить, что мы хотим, чтобы пульсация пуповины полностью закончилась.

Я считаю, что могут быть всякие аргументы, но если брать с точки зрения современной перинатальной медицины, для ребенка лучше, чтобы эта пульсация закончилась. И только после того, как пульсация через несколько минут закончится, тогда можно совершенно спокойно перерезать пуповину, перевязать пуповину со стороны плода.

Третий период родов

Вот, собственно говоря, два периода. Первый период – это рождение плодного пузыря, раскрытие шейки матки до конца, и излитие передних околоплодных вод. Это первый период родов, который происходит абсолютно автоматически, но по времени он самый долгий, поэтому он достаточно мучительный. Второй период родов – это движение плода по родовым путям, раскрытие тазового дна и рождение самого ребенка, прекращение пульсации пуповины и отделение ребенка от пуповины.

Дальше начинается очень важный период родов, который называется третьим периодом родов или рождением последа. Послед – это оболочки, плацента и тот кусок пуповины, который идет от плаценты. Это всё вместе называется последом, и происходит рождение последа.

Когда рождается ребенок, когда его извлекают из родовых путей, целиком изливаются задние околоплодные воды, и объем матки резко уменьшается. Поэтому мышцы матки начинают сокращаться, площадь внутренней поверхности матки резко уменьшается в размерах. Это мышцы, они могут сокращаться, а плацента не может сокращаться. Происходит отделение плаценты за счет этого скользящего бокового движения от стенки матки.

В этом периоде родов начинается кровотечение, потому что до начала третьего периода родов, до того, как плацента отделяется от стенки матки, не должно быть абсолютно никакого кровотечения. Материнская кровь начинает вытекать из зияющих сосудов матки, и в итоге за счет сокращений матки и за счет грамотной помощи акушерки, или же врача акушера-гинеколога, очень аккуратно выводят послед.

После того, как послед рождается, его осматривают на предмет целостности, чтобы там все сопоставилось друг с другом, чтобы понять, нет ли оставшейся дольки фрагмента плаценты в полости матки, потому что это может потом дать кровотечение. И второе – просто осматривают целиком оболочки, которые подходят к плаценте для того, чтобы исключить наличие добавочных долек плаценты, которые тоже могут остаться. И если мы оставим кусочек плаценты, то это опасная ситуация, которая связана с тем, что может быть тяжелое кровотечение послеродового периода.

Выведение оболочек целиком зависит от искусства акушерки, потому что они такие тянущиеся, они тонкие, но если какое-то небольшое количество оболочек осталось в полости матки, это не является критичным, и обычно оболочки не требуют ручного выделения и выходят в послеродовом периоде родов самостоятельно за счет того, что сокращается матка.

Как только родился полностью послед, вышел из полости матки, возникают условия, для того чтобы матка достаточно эффективно сократилась, и основное кровотечение в родах полностью прекращается. Дальше уже идут системы кровянистых выделений в послеродовом периоде. Фактически роды закончены.

Женщину не переводят сразу в послеродовую палату, потому что нужно за ней понаблюдать какое-то время, около часа, чтобы врачи акушеры-гинекологи были рядом, потому что в течение этого первого часа после родов наибольшая опасность кровотечения.