Я хочу поговорить о том, что происходит обычно в природе, и насколько важны определенные моменты, о которых не задумываются, на которые, может быть, часто не обращают внимания.
Дело в том, что эволюция человека пошла совершенно особым путем, который не похож ни на каких других млекопитающих. Эволюция заключается в том, что роды у человека являются компромиссом между необходимостью получить наиболее зрелое состояние плода и возможностями организма женщины, возможностями костного таза пропустить растущий плод сквозь себя.
Эволюционное давление шло на то, чтобы мы были с вами умнее, более зрелыми, более сильными к моменту рождения, но это неизбежно ведет к увеличению размеров плода. Этот момент очень значимый.
С другой стороны, решением вопроса могло бы быть расширение костного родового канала - это канал, который образован костями таза. А кости таза обеспечивают очень важную функцию внутри организма человека –при прямохождении передача нагрузки со всего туловища на нижние конечности, на ноги. Это такой прочный каркас. И если мы начнем менять параметры этого каркаса, сразу меняется моторика всего организма, меняется целый ряд параметров организма, подвижность и так далее. То есть здесь тоже, в общем-то, с точки зрения эволюции должен быть определенный здравый смысл.
Поэтому увеличение размеров костного родового канала, скорее всего, произошло эволюционно, но оно не достигло каких-то больших размеров. И поэтому получается, что нам нужен максимально зрелый плод и возможность рождения этого плода через узкий костный канал.
И что получилось эволюционно? Эволюционно получилось очень сложная ситуация, когда плод не может просто взять и выпасть.
Был такой исследователь народной медицины Змеёв, интереснейший дореволюционный профессор (если у вас есть возможность, почитайте книжку Змеёва, название связано с народной медициной), писал о том, что у русских крестьянок и крестьян была такая пословица: «Родить как воды испить». Ну а потом еще и печь натопить. Народная концепция русского акушерства предполагала, что роды должны быть максимально легкими. Родить как воды испить – было очень значимое понятие, но оно не должно вводить в заблуждение. Это просто значит, что родить ребенка без каких-либо проблем, без труда, без трудностей и перегрузок, которые испытывает женский организм в родах.
Нет, это невозможно. Потому что доношенный плод очень большой, очень крупный, особенно крупная голова. Голова является лимитирующим фактором. Поэтому возник эволюционный компромисс, который отличает человека от всех других приматов. Даже у наших близких родственников, высших обезьян, отличие от человека очень большое. Здесь мы четко понимаем, что это компромисс.
Мы должны попытаться изучить нервную систему внутриутробного плода, нервную систему ребенка рождающегося и нервную систему новорожденного, насколько она зрелая. И вот здесь, оказывается, очень интересная вещь, о которой нужно знать и которую нужно четко понимать: ребенок рождается очень незрелым, если мы сравниваем аналогичные стадии плода и новорожденного ребенка у наших самых ближайших эволюционных родственников.
Нашим самым ближайшим эволюционным родственником из ныне живущих приматов являются шимпанзе. У шимпанзе рождается ребенок: самец или самка, которые приспособлены гораздо в большей степени к внеутробной жизни, чем ребенок человека.
Ребенок получает зрелость, сравнимую с младенцем шимпанзе, только через 2 месяца жизни. Вы должны понимать, что 2 месяца после родов происходит еще дозревание нервной системы плода, для того чтобы достичь аналогичной стадии детеныша примата на момент родов.
Эволюционно заложено так, что роды у человека происходят не тогда, когда они должны были бы быть с точки зрения зрелости плода, а тогда, когда возможны нормальные физиологические роды. Это ключевой момент незрелости рождения плода. Потому что не сформированы синапсы, они формируются миллионами каждую минуту после рождения ребенка на протяжении 2-х месяцев. Возникают связи между клетками.
Ребенок, который родился, безусловно, воспринимает внешний мир, но не так, как он будет воспринимать через 2 месяца, когда у него появятся эмоции, когда он будет уже активно и сознательно взаимодействовать с миром. Сознание новорожденного и сознание ребенка через 2 месяца – это «небо и земля», понимаете? Вы это должны понимать.
И поэтому все эти «высосанные из пальца» психоаналитические концепции по поводу родовой «травмы», по поводу того, что мама вас родила, и она является главным виновником всех ваших проблем – всего того, что стоит в основе вот этих всех психоаналитических концепций, если мы не делаем никаких поправок – это всё абсолютно ложные посылы. И за ними часто идет ложная практика.
То есть вы должны понимать, что стресс важен для ребенка. Что стресса как травмы в родах не происходит, что, скорее всего, травматичны бывают роды путем кесарева сечения, с точки зрения того, что ребенка переносят из одной среды в другую в условиях неестественного родового процесса. И то, что роды у человека являются компромиссом.
У одного французского ведущего исследователя есть такая книга, которая называется «Нейрональный человек», она вышла пару десятилетий назад (примерно 30 лет назад), а пару лет назад его ученики, продолжатели этой традиции, выпустили книжку «Нейрональный человек 10 лет спустя» во Франции. Шикарная вещь, которая показывает нейрологические развитие ребенка.
Каждый врач, который ведет беременность, который готовит беременных женщин должен понимать, что перинатология значительно расширилась, врач акушер-гинеколог должен знать четко, что будет происходить с ребенком в первые 2 месяца после родов, потому что это продукт родов – продукт того, что он делал с этим ребенком, тех благотворных (или неблаготворных) воздействий на внутриутробный плод.
Клинически узкий таз
Получается, в период до кесарева сечения (если мы сейчас продолжим наши медико-философские рассуждения) было 2 фактора эволюционного давления на репродуктивый процесс и на сам процесс родов.С одной стороны, это рождение крупного плода.
Если крупный плод, возникает ситуация, которая называется «клинически узкий таз» - это состояние, когда ребенок слишком крупный, для того чтобы безболезненно и безопасно для себя пройти через родовые пути.
Кое-где в Африке, где нет настоящей эффективной акушерской помощи (скорее всего она есть, но она доступна пока не всем, по крайней мере, такая ситуация была совсем недавно), если идет клинический узкий таз, слишком крупный плод – эти дети погибают в родах. И это приводит к родовому травматизму матерей.
То есть эволюционное давление идет в том направлении, что тот ребенок, который физиологически может пройти, он рождается; а те дети, которые имеют какие-то генетические тенденции - исключаются из жизненного процесса. То есть они погибают в родах, и такая смертность крупных плодов составляла достаточно большой процент детской смертности в эпоху до классического акушерства - примерно до первой половины XIX века, если брать Европу, когда уже акушерство стало настоящей хорошо развитой наукой.
Недоношенность
Второй момент, который здесь очень важен – другая крайность – глубокая недоношенность. Тогда такие дети тоже погибали и тоже выключались из родового процесса, потому что если они были недоношенные и незрелые, то они были нежизнеспособны и во многом давали какой-то процент детской смертности, детской инвалидности, и имели гораздо меньше шансов участвовать в этом дальнейшем репродуктивном процессе.Влияние развития медицины на эволюцию человека
То, что сейчас происходит (мы это видим своими глазами) - изменение общества на генетическом уровне. Наши методики обеспечивают рождение детей, которые были бы во многом обречены.То есть, если мы находим какие-то проблемы, допустим, когда идут и очень тяжелые антенатальные смерти плода в анамнезе, тяжелые задержки внутриутробного развития, тяжелые преэклампсии, которые иногда даже в 20 недель дают необходимость операции кесарева сечения – мы, понимая механизмы, выключаем это, и дети рождаются.
Крупные плоды мы видим еще внутриутробно, потому что мы используем методики ультразвука. Мы тоже им помогаем - рождаются те дети, которые раньше не рождались.
Существует генетически определенное соотношение между матерью и ребенком, унаследованное от отца, которое раньше тоже приводило к тому, что эти дети выводятся из репродуктивного процесса. Сейчас эти дети рождаются. Это здоровые хорошие ребята, всё абсолютно нормально. Просто получается, что идет сдвиг различных полиморфизмов, которые могли быть связаны с осложнениями беременности внутри самого общества.
Идет повышение процента генов нарушения фолатного обмена, повышения уровня целого ряда полиморфизмов, которые связаны с гипофибринолизом, повышение общих полиморфизмов, которые связаны с различными проблемами, касающимися генов тромбоцитов и так далее. То есть целый ряд таких ограничивающих участие в эволюционном процессе факторов, которые давали проблемы, сейчас эффективно решаются с помощью наших знаний.
И эти дети рождаются, взрослеют, начинают сами принимать участие в репродуктивном процессе. Сейчас уже в репродуктивном процессе принимают участие девочки и мальчики, которые родились во второй половине 90-х годов, им уже по 25 лет, они активно вступают в отношения и планируют беременность, и эти беременности наступают. И мы должны четко понимать, что здесь мы можем сталкиваться с гораздо большим процентом сложных случаев, с которыми раньше мы сталкивались реже, так как внутри популяции может накапливаться большее количество потенциально опасных по различным конфликтам супружеских пар.
То есть эволюционно были факторы, которые приводили к тому, что, допустим, идет увеличение массы внутриутробного плода и его размеров, а в ответ на это включался другой фактор. Допустим, если брать систему HLA, соотношение С1-С2. Мы об этом говорили, очень важно понимать соотношения между мужем и женой по генам HLA-C и по группам С1, С2.
Особенно важно при донорской яйцеклетке, потому что здесь мы можем получить катастрофические проблемы, если мы попадаем в ситуацию, когда у женщины, допустим, конфигурация С1/С1, а у ребенка, который зачат в результате оплодотворения донорской яйцеклетки, С2/С2. Потому что это было бы невозможно физиологически в природе. Это очень тяжелая беременность, и она может давать большое количество проблем.
Но одновременно накапливается в обществе такое количество факторов, которые раньше оказывали эволюционное давление на репродуктивный процесс, а сейчас перестали оказывать, потому что эти дети рождаются, подрастают и входят в период половой зрелости. И наши действия, которые были примерно с начала 80-х годов, помогали рожать тем супружеским парам, которые рожали реже, или у них роды сопровождались большим количеством осложнений. И уже их дети сейчас вступают в репродуктивный процесс. Поэтому значимость понимания этих факторов и то, как это может влиять на сам процесс родов, оно очень велико.
И кто должен этим заниматься? Не генетики, не педиатры и так далее, а важно, чтобы это был врач акушер-гинеколог, который занимается антенатальным наблюдением за пациенткой. Именно этот врач четко наблюдал за пациенткой, вел ее и оказывал ей соответствующую помощь. Поэтому здесь я не могу переоценить то обследование, которое важно было бы проводить многим супружеским парам, которые планируют беременность.
Обследования перед беременностью
Раньше мы считали, что обследование по невынашиванию беременности или по нарушению репродуктивности нужно начинать после 3-х выкидышей. А сейчас современная медицина говорит о том, что нужно после 2-х выкидышей. А я считаю, что мы должны проводить углубленное обследование даже если был 1 выкидыш, 1 остановка развития беременности.В идеале мы должны идти к тому, чтобы была репродуктивная карта здоровья без этих случаев. Было бы неплохо проводить эти обследования даже тогда, когда пациенты только вступают в репродуктивную жизнь, когда готовятся, когда девочка впервые приходит к врачу акушеру-гинекологу, или мальчик начинает наблюдаться. Различные генетические методы обследования, которые делаются раз в жизни, обеспечивают информацией самого пациента, врачей, и касаются его медицинской индивидуальности – эти обследования должны быть гораздо раньше.
Гуманизм в родах
Я покажу фотографии.Вот малыш выходит, ему в начале неприятно. Но это не такая травма, потому что он начинается совершенно по-другому себя вести, когда родился.
Первый крик нового человека, появившегося на Свет.
Вот идет первый контакт между мамой и ребенком...
Я очень люблю смотреть эти фотографии. Книга никогда не переводилась на европейские языки, было только норвежское издание.
Очень хорошая книга, которая была выпущена в 1983 году, называется «Гуманные, ориентированные на семью, безопасные роды». Именно сторонником этой концепции в родах я и являюсь.
Это набор докладов и публикаций, которые были итогом одной из конференций. Это была реакция на «механистичность» родов, когда роды превратились в какую-то непонятную фабрику, когда женщина лежит, обкрученная всякими проводами и т.д.
Это абсолютно неверная концепция, потому что исчезает эта естественность, исчезает какая-то человеческая составляющая, когда все механистически. Апараты, мониторы, слушают сердцебиение ребенка, определяют давление и парциальное давление газов в коже головки ребенка и т.д.
На это все была реакция, в которой участвовало именно акушерское сообщество Европы, врачи акушеры-гинекологи Германии, Скандинавских стран, Франции, Голландии, они очень важное внимание уделяли тому, чтобы «гуманизировать» процесс, не нарушив правила безопасности для рождающегося ребенка и для рожающих женщин. Эти вещи очень важны.
Книга 1983-го года, я ее купил, еще когда учился в институте, я в 1985 году закончил Первый Медицинский институт, в 1987 году я закончил ординатуру, соответственно, в 90-м году закончил аспирантуру и остался на кафедре. То есть у меня такая гладкая была карьера в первые годы профессиональной жизни, и меня очень интересовали эти вещи. И я всегда об этом говорил студентам, что не только так бывает, как вы видите в наших роддомах (тогда советских), но есть и другая медицина, есть и другое акушерство, об этом очень много писали в различных западных и общих изданиях.
Пренатальная психоматика и псевдонаука
Тогда же я глубоко изучил концепцию, которая нам сейчас предлагается, как ведущая и как какое-то открытие – это пренатальная и перинатальная психосоматика. Тогда она только-только начинала в таком паранаучном направлении развиваться, и, конечно, когда я прочитал статью по поводу того, как методом психоанализа опускают человека до уровня бластоцисты, то есть человек "вспоминает" о том, как он был бластоцистой (и это на полном серьезе), я, конечно, сказал, что это полная глупость.И неоднократно говорили про это внутри психологического сообщества, но, к сожалению, то, что сейчас мы видим, это просто беспредел, который не только до этого опускается, но еще и гораздо дальше уходит : сперматозоиды и т.д., и т.д. Это очень опасные тенденции применения этих всех трансцендентных методик, холотропного дыхания и прочие вещи. Это всё, конечно, никакого отношения к науке не имеет. Это только фантазии и секты, которые все это проповедуют. К сожалению, мало людей, которые четко могут сказать им в лицо, что это все ерунда.
Проблемы современного российского акушерства
Пожалуй, это то, что я хотел сказать вам сегодня по поводу родов и моего личного отношения, я думаю, что это и отношение моих коллег, моих учеников, которым я вкладываю эти представления. И, конечно, мне бы очень хотелось (но я думаю, что мечта никогда не будет осуществлена), чтобы мы возродили классическое акушерство в настоящее классическое акушерство, для того чтобы можно было нам вернуть традицию в современность. И тогда мы будем иметь гораздо современное общество.А специальные обследования, которые мы проводим на этапе еще планирования беременности, на этапе беременности малого срока, среднего срока, поддержки беременности должны быть направлена на то, чтобы, во-первых, уменьшить риски, которые есть в родах, во-вторых, информировать акушера-гинеколога, который будет принимать решение, что здесь мы можем иметь проблемы.
К сожалению, мы не всегда видим такое взаимодействие. У нас была очень тревожная пациентка, мы ее неоднократно консультировали, наблюдали. Там был достаточно сложный анамнез. Задолго до родов был очень высокий фактор фон Виллебранда, причем многократно мы подтверждали, что он очень высокий, и были достаточно высокие соотношения между sFlt-1/PLGF (очень важное соотношение), которое говорит, есть ли нарушение плацентарной функции в ближайшее время. И то, как «гоняли» эту пациентку, то, как ее игнорировали в ведущих наших медицинских учреждениях, меня конечно, просто потрясало! Я пишу обширную выписку! Объясню им, говорю там, что можно сделать вот это, вот это – нет: "домашнее наблюдение", "госпитализация на роды через 2 недели" и т.д.! Вы не представляете, что мы пережили за 2 эти недели, когда пациентку «мурыжили», когда нужна была госпитализация.
Но, слава Богу, что здесь кривая вывела, в общем-то, там все прошло хорошо. Но риски были, безусловно, повышены. Это понимала пациентка, это понимали мы, но этого не хотели почему-то понимать те врачи, которые ее консультировали в родах. Причем была достаточно редкая патология плаценты, которая не была сопряжена с рисками ребенка, она была сопряжена с определёнными рисками в родах, и плюс на это накладывались и биохимические параметры не очень хорошие… Вот такая была история.
Я хотел бы, чтобы было гораздо больше открытости и понимания, и доверия к современной молекулярной медицине. Я хотел бы, чтобы со стороны хирургической специальности или субспециальности в акушерстве и гинекологии было больше доверия. Если будет больше доверия к молекулярной медицине, тогда врачи будут больше прислушиваться к тому, что пишем мы - те врачи, которые ведут эту беременность. И больше будет понимания того, что же мы сделали за время беременности, каким образом, мы подвели супружескую пару к родам, как беременную подвели к родам максимально здоровой.
Вчера мне одна из наших докторов написала, что пациентка, которую я консультировал в начале года (мы наметили с ней план, ведь это очень тяжелый случай: 6 остановок развития беременности на разных сроках), сейчас уже подошла к сроку около 36 недель. Я очень-очень рад! И таких случаев у нас очень много. Я вижу, как работают наши онлайн-программы нашего консультирования, когда мы не подменяем всех врачей, но зато мы можем провести дообследование и дать рекомендации. И, в общем-то, все больше и больше рождается наших детей, который родились удаленно, поэтому я очень этому рад. Спасибо за те теплые слова, которые пишут женщины, которые прошли через этот процесс!
Поэтому, я думаю, что мы не зря делаем наш канал, не зря я готовим эти передачи. Они направлены на то, чтобы все мы были здоровы, чтобы у нас было здоровое, хорошее, гармонично развитое поколение, которое выведет страны из всех этих кризисов на широкий путь развития, и чтобы все мы были здоровы и счастливы.
Роды: концепции профессора Хьюго Селлхейма
Состояние современного акушерства
