Добрый день, дорогие друзья! Я рад вас слышать. Точнее я рад вас видеть, и рад, что вы меня видите и слышите в нашем эфире. Сегодняшняя тема у нас была запланирована как продолжение прошлой о невынашивании беременности, но в этот план немножко вмешались события, которые происходят сейчас в Денвере. Вы знаете, что сейчас проходит большая конференция американского общества репродукции человека. И на прошлой неделе, точнее даже не на прошлой неделе, а в ночь с субботы на воскресенье была онлайн-конференция, посвящённая преимплантационной генетической диагностике, точнее преимплантационному генетическому тестированию, как это сейчас предлагается называть. И я посчитал, что мы должны по горячим следам на эту тему поговорить.
Преимплантационная диагностика
Итак, преимплантационная диагностика, схватка над чашкой Петри - the fight over the Petri dish. Это не мое выражение, а Джудит Дар, специалиста по биоэтике, которая давно работает в комитете по биоэтике при Американской ассоциации по репродукции человека. Она так назвала те события, которые происходят сейчас.
Мне хотелось бы немного рассказать об истории вопроса, прежде чем мы перейдём к разбору тех дискуссий, которые проходили в Денвере в 5 часов 15 минут по горному времени и в 2 часа 15 минут по московскому времени. Но я абсолютно не жалею о том времени, о той бессонной ночи, когда я смотрел в прямом эфире эту интереснейшую дискуссию. Итак, преимплантационная диагностика. Что это такое?
Механизм редукционного деления
Основной механизм: когда хромосомные сбои возникают у эмбриона в момент оплодотворения, это проблемы, связанные со сбоем, с неправильным течением мейоза. Это так называемое редукционное деление, которое лежит в основе созревания половых клеток – яйцеклеток и сперматозоидов. Вначале проходит первое деление, и хромосомный набор удваивается, потом проходит два последовательных деления, в результате которых получается яйцеклетка с 23 хромосомами и два полярных тельца, которые не участвуют в процессе репродукции. А при созревании сперматозоидов, материнская клетка даёт начало четырём сперматозоидам, в каждом из сперматозоидов имеется 23 хромосомы.
Сбои в процессе деления и его последствия
Процесс мейоза очень важен в процессе созревания половых клеток, потому что он позволяет поддерживать у потомства одинаковый по количеству и по составу набор хромосом. То есть 23 хромосомы сперматозоида встречаются с 23 хромосомами яйцеклетки и образуется новый организм, зигота, который имеет уже нормальный 46-хромосомный набор. Так бывает, если всё происходит правильно. Но в очень большом проценте случаев происходят ошибки – имеется очень высокий процент брака в процессе деления, мейоза. И в результате этого получаются сбойные сперматозоиды, сбойные яйцеклетки. Если такой сперматозоид или такая яйцеклетка участвует в процессе оплодотворения, то уже на момент зачатия возникают патологические по хромосомному набору эмбрионы, которые могут до какого-то этапа развиваться, а потом останавливаются в развитии. И если мы посмотрим на хромосомный состав эмбрионов, останавливающихся в развитии в первом триместре беременности, то около 60% из них будут иметь хромосомные сбои, которые были заложены на момент зачатия. Это так называемые мейотические сбои.
Кариотипирование плода
И тогда, поскольку это всё было известно достаточно давно, и все последующие исследования, которые проводились после Буэ и другими исследователями и в последующие годы, только подтвердили, уточнили концепцию о том, что сбои возникают именно на этапе мейоза. В очень большом проценте случаев вполне логично предположить, что если мы возьмём одну клеточку у эмбриона или несколько клеточек у эмбриона, если он уже немножко продвинулся в развитии, и если мы определим у эмбриона хромосомный набор, то уже совершенно чётко можем предполагать, какие эмбрионы хорошие, без хромосомных сбоев, а какие эмбрионы плохие.
Эти методики возникли и по сути своей развиваться начали параллельно с самой методикой ЭКО. Мы с вами знаем про нашего соотечественника, Юрия Верлинского, биолога, который в годы, предшествующие перестройке, эмигрировал в США и он начал этим заниматься – определением кариотипа развивающегося плода, ещё до того как появилась методика ЭКО. И в Чикаго он создал свой центр и предложил целый ряд методик, которые потом вошли в состав методики ЭКО, а именно различные варианты преимплантационной диагностики и на первом этапе всё было очень логично.
Как происходит определение кариотипа эмбриона?
Мы берём у эмбриона одну клетку, определяем хромосомный набор, получаем информацию о хромосомном наборе эмбриона и дальше можем разобрать хорошие и плохие эмбрионы. И дальше вы помните, как это всё было в начале 2000-х годов, в конце 90-х годов, когда методика преимплантационной диагностики только появилась, сколько надежд было связано с этой методикой. Они были ещё не такие совершенные, как сейчас и в основном проводились на трёхдневных эмбрионах. То есть на стадии, от 6 до 8 клеток у них брали одну клетку, определяли хромосомный набор и отбраковывали. А дальше хорошие эмбрионы подсаживались, первые результаты были очень обнадеживающие.
Когда методика только начала развиваться, это смотрели на малых группах, и у молодых женщин, там, где был большой выбор эмбрионов. Но когда экстраполировали на всю популяцию, оказалось, что в общем никакого увеличения процента живорождений при такой методике, когда мы смотрим хромосомный набор у трехдневного эмбриона, нет. Более того, выживаемость таких эмбрионов, у которых брали 1 клетку на стадии 6-8 клеток, была очень пониженная. Исследователи, которые смотрели большие ряды результатов, в результате такой преимплантационной диагностики пришли к выводу, что такого типа преимплантационная диагностика слишком травмирующая для эмбриона и нужно смотреть наружную, так называемую трофоэктодерму у эмбриона на более поздней стадии – пятидневной, где количество клеток составляет 20-250 клеток, и можно взять сразу несколько клеток путём пункции.
Развитие кариотипирования и преимплантационной диагностики
И постепенно с начала 2000-х годов начала развиваться методика именно определения кариотипа путём пункции трофэктодермы и определения кариотипа наружной трофэктодермы эмбриона. Мы с вами помним, что ещё где-то десять лет назад эта методика редко использовалась, потому что те методики определения кариотипа точнее диагностики анеуплоидии были недостаточно совершенными, занимали большое время, чтобы успеть подсадить этот зародыш на стадии пяти дней. Поэтому на первом этапе, когда начали производить диагностику преимплантационную первых эмбрионов, то часто эти эмбрионы криорезервировались и потом уже после разморозки шли на подсадку в следующие циклы. Потому что физически врачи-лаборанты и генетики не успевали дать результат врачам-клиницистам, которые позволили бы выбрать, какие эмбрионы хорошие, с хорошим кариотипом, какие плохие.
И вот, начиная где-то с конца нулевых и все эти десятые годы мы видели, как последовательно шло развитие преимплантационной диагностики. Метод преимплантационной диагностики всё более и более усложнялся, возникла целая индустрия, которая включает в себя не только специалистов, которые умеют делать всё, но и сложное оборудование. Цитогенетические методы были вначале заменены методами Фиш: гибридизацией энсибом. Методика Фиш была заменена микроматочным анализом, но и микроматочный анализ перестал удовлетворять специалистов.
Приход к NGS и ее механизм
Спустя какое-то время, в 16-м году международная организация PGDIS – это международная организация, которая объединяет специалистов по преимплантационной диагностике, опубликовала заявление о том, что они ответственно заявляют, что происходит переход на новую систему NGS, которая заменила собой все пять платформ, использовавшихся на Западе для преимплантационной диагностики. Этот скрининг нового поколения представляет из себя секвенирование всей ДНК, получаемой при пункции эмбриона на пятые сутки, при этом технология позволяет давать заключение по наличию или отсутствию анеуплоидии достаточно быстро. Таким образом, врачи имеют возможность при получении неправильного, аномального или положительного результата принять решение сразу, в этом же цикле.
Методика, которая предложена, и является сейчас той, которая продвигается во всём мире, но прежде всего на Западе, в США и в странах Европы предполагает пункцию пятидневного эмбриона, т.е. пункцию наружной трофэктодермы. И в результате этой пункции получается примерно 5 клеток, от 5 до 6 ядер, которые идут дальше в исследование. Таким образом, мы получаем 3 вида результатов. Один результат, когда анализ абсолютно нормальный и хромосомные аномалии не обнаружены и более, чем в 80% клеток нормальный кариотип. Второй анализ, это когда меньше чем в 20% клеток нормальный кариотип, то есть по крайней мере 4 из 5 ядер имеют хромосомные аномалии. И дальше появляются промежуточные результаты, когда процент клеток с хромосомными аномалиями составляет от 20 до 80%. Есть такая градация, которая была определена самой этой реализацией и специалистами, которые эту реализацию представляют. И эта методика получается с июля 16 года активно продвигается на Западе и активно используется во всем мире, в том числе в США.
Проблема освоения: мозаики наружной трофэктодермы
И с чем столкнулись специалисты, когда начали работать внутри этой парадигмы? Они столкнулись с проблемой мозаик наружной трофэктодермы, когда разные клетки могут иметь разный кариотип. Что может быть часть клеток с нормальным кариотипом, так называемые эуплоидные клетки, а другие будут иметь аномальный кариотип, так называемые анеуплоидные клетки. И случилась эта загвоздка, которая привела к настоящей битве титанов. Битве, как очень точно выразилась специалист по биоэтике, профессор, кто недавно написала статью с таким названием, которая вышла в августе 2018 года, над чашкой Петри. Оказалось, что по своей природе трофэктодерма является тканью с очень нестабильным процессом деления клеток. То есть мозаики являются характерной особенностью делящихся клеток трофэктодермы. И это так называемые мейотические аберрации.
Мы с вами говорили сегодня, когда начали обсуждать эту тему, что существуют мейотические аберрации, которые 100% дают начало аномальному эмбриону, которые с вероятностью более 99,5% остановятся в развитии в первом триместре. А во многих случаях даже не дойдёт до процесса имплантации. То есть даже мейотические аномалии хромосомные это те аномалии, которые закладываются либо в момент зачатия либо на самых-самых первых этапах деления зиготы. А когда мы имеем дело с подавляющим большинством случаев, так называемых мозаик трофэктодермы, это не мейотические аномалии, а митотические аномалии. Это аномалии, которые возникают в момент деления клеток трофэктодермы. Клетки делятся, они делятся быстро и должны делать экспансию, внедряться в материнский организм, дальше идти и заселять. Колонии этих клеток заселяют стенки спиральных артерий, которые питают матку.
Процесс абсолютно аналогичный процессу сперматогенеза, когда на качество можно не обращать внимания, важно как можно быстрее успеть продвинуться в этой экспансии для того, чтобы взять в дальнейшем под свой контроль материнский организм. Оказалось, что эти мозаики являются очень важной особенностью, биологической особенностью трофэктодермы, о которой ещё недавно мало что знали. Предполагали, что такое может быть, и иногда в литературе вы встретите заявления, что это бывает в 3% случаев, 5% случаев, в 1% случаев. На самом деле если внимательно смотреть весь геном трофэктодермы, то в 90% вы будете находить то или иное число клеток с мозаиками. Исходя из этого, промежуточные результаты преимплантационного тестирования являются показанием к тому, чтобы с позиции сторонников преимплантационного тестирования эти зародыши использовать дальше для подсадки.
Почему убрали слово преимплантационная диагностика относительно хромосомных аномалий?
Если мы признаем большой процент мозаик, которые могут быть внутри такого анализа, то получается, что сама диагностика неточная. То есть мы имеем дело или с преимплантационным скринингом на аномалии, который может иметь определённый процент ошибки, и ложноположительных и ложноотрицательных результатов. И также могут быть и ложноположительные и ложноотрицательные результаты в зависимости от того, в какую точку трофэктодермы попадёт пункционная игла, с помощью которой добываются эти клетки. То есть точной диагностики методика дать не может. Поэтому и ушли от слова «преимплантационная диагностика», которое до сих пор ходит внутри сообщества наших специалистов, но по-тихоньку заменяется «преимплантационным скринингом», «преимплантационным тестированием» с добавлением буквы «А» - на анеуплоидию. И врачи, то есть мы с вами, которые ведут пациентов, и которые занимаются методикой ЭКО, должны об этом знать.
Если мы получаем результат преимплантационного тестирования пятидневного эмбриона с помощью определения кариотипа трофэктодермы наружной, то мы должны понимать: определённый процент ошибок существует. И те врачи, акушеры-гинекологи, которые ведут беременность, и врачи тех клиник ЭКО, внутри которых достаточно широко применяются методы преимплантационного тестирования, сталкивались с такими ситуациями и должны об этом знать. У меня такие случаи возникают раз в несколько месяцев.
В чём сложность определения результата скрининга
Когда ко мне приходят пациентки после ЭКО и говорят: вот я пришла, сдала НИПТ. В 11-12 недель она сдаёт анализ на определение свободных витальных ДНК и определение хромосомных аберраций с помощью такого скринингового метода, который определяет 4-5 хромосом. Х, У и три основных трисомии. И вдруг оказывается, что пациентке делали преимплантационную диагностику, преимплантационное тестирование, подсадили по виду нормальный зародыш. Ей говорили, что больше ничего делать не нужно, её уверяли, что скрининга первого триместра, скрининга второго триместра, тем более какого-нибудь преимплантационного тестирования ей не нужно проводить, потому что они уверены, что хромосомный набор был нормальный.
И вот пациентки приходят все в слезах, говорят: вот я пошла, сдала и у меня идёт хромосомная аномалия. Она идёт в другое место, сдаёт и там тоже подтверждается. И дальше: я подам на них в суд, как они могли! Я успокаиваю пациентку всегда в таких случаях, потому что очень важно, чтобы пациентка понимала: здесь врач абсолютно не при чем. То есть врач и пациент в такой ситуации сталкиваются с обычной биологической проблемой. Ложноположительным или ложноотрицательным результатом, который лежит в самой основе скрининга, в самой основе методики. То есть на сегодняшний момент мы столкнулись с биологической проблемой, в том виде, в каком она используется и не даёт нам точной диагностики. И нам говорят, что вот эта методика будет заменена на другую, но пока можно её использовать.
Острый вопрос в сохранении верного зародыша
Тогда встаёт вопрос – как нам быть с пациентками более старшего возраста, которые составляют львиную долю пациенток, обращающихся в клиники ЭКО? И если мы не уверены в том, что тот кариотип, который мы получаем при преимплантационной диагностике, является правильным, значит мы можем потерять хороший зародыш, который внешне может казаться по результатам тестирования аномальным, но он даст хорошее развитие в полости матки. Эта проблема она очень серьёзная. Первое – мы имеем определённый процент ошибок, о которых врач должен понимать. Причём, ошибок не врача, не лаборатории, не самой диагностики, а ошибок из-за биологии самого эмбриона, того как развивается плацента. Развивается инвазия трофобласта. Это быстро растущая, быстро делящаяся агрессивная ткань.
И второй момент, о котором очень часто забывают врачи. А ведь получается, что у нас нет преемственности между врачом, который делал ЭКО, и врачом, который наблюдает беременность. Эти пациентки потом могут приходить в женские консультации и говорить – вот я там делала и у меня всё хорошо. Ей подсадили хороший, нормальный, правильный зародыш, но пациентке не делают тех тестов, которые должны были делать. Это пренатальный скрининг первого триместра и возможно второго триместра на хромосомные аномалии. А делать их нужно обязательно, потому что возможны коллизии, связанные с этой проблемой.
Нужна ли преимплантационная диагностика?
И вот возвращаемся к Денверу. Профессор Гляйхер в прошлом году, вернее в этом году, а это очень известный американский генетик, который заведовал кафедрой акушерства и гинекологии и занимался и иммунологией репродукции и очень глубокой генетикой, он выступил со статьей, в которой утверждает: методика несовершенна. В результате этой методики много эмбрионов потенциально нормальных не подсаживается в полость матки, и те преимущества, которые даёт преимплантационная диагностика, когда отбирается хороший хромосомный набор, внутри этих эмбрионов процент плохих эмбрионов будет гораздо меньше. Подсадка такого эмбриона даёт больший успех при имплантации и больший процент вынашивания беременности.
Профессор говорит – если «плохой эмбрион» окажется хорошим, потому что мы не в ту точку случайно попали, и его не использовали, какой у него процент имплантации? Равняется нулю, потому что мы его не довели до имплантации. И поэтому идёт большое количество медицинских центров в Америке и всё больше врачей, занимающихся ЭКО, отказываются принципиально от методики преимплантационного тестирования, скрининга на хромосомные аномалии. С точки зрения этих врачей, мы получаем неприемлемо высокий процент ошибок, которые принимаем за тактики ведения.
Два мнения об одной проблеме диагностики
Посмотрите журнал, последний номер «Fertility and sterility», «За и против преимплантационного тестирования на генетическую анеуплоидию; клиническое и лабораторное исследование». Вы знаете, со времен Войны Роз в иммунологии 2000-х я ничего подобного не видел никогда. Чтобы американское общество репродуктологии опубликовало статью, в которой два мнения идут параллельно.
Профессор Ричард Скотт, достаточно известная личность, мы можем о ней поговорить, но не сегодня. И профессор Ричард Паульсен - две совершенно разных идеи. Профессор Скотт является одним из ведущих промоутеров идеи, что преимплантационное тестирование на анеуплоидии полезно и должно проводиться в широком масштабе, всем практически своим пациенткам. В 97% случаев в его клинике идёт подсадка одного эмбриона с достаточно высокой частотой наступления беременности и вынашивания беременности до срока. Это очень известный специалист по ЭКО.
Так вот профессор Ричард Паульсен, является принципиальным и очень активным противником этой методики. И дальше, если мы спускаемся на несколько страниц, мы видим: одна колонка, левая, это сторонники, правая это специалисты, в том числе профессор Норберт Гляйхер – два совершенно противоположных мнения. И это абсолютно беспрецедентный факт. Как вы понимаете, я отслеживаю медицинскую прессу очень активно, и такого никогда не видел – идёт самая настоящая схватка. И очень важно и очень интересно, что Соединенные штаты указали на то, что в принципе, они здесь открыто могут выходить на такую дискуссию, а не кулуарно. Ведь многие вещи решаются очень закрытыми кулуарными вещами, где-то за закрытыми дверями и потом все выходят с единым решением. Здесь этого единого решения мы не видим, они позволили выйти настоящей дискуссии с предъявлением двух несовместимых и абсолютно противоречащих друг другу мнений.
«За» и «против» преимплантационной диагностики
Вот эта вот статья из августовского номера «Fertility and sterility» с огромным списком литературы. И что ещё отрадней для нас, врачей, потому что мы с вами должны понимать, о чём идет речь – то, что в рамках Денверской конференции те из нас, кто не смогли туда поехать, потому что я думаю, что часть специалистов из России наверняка там присутствует, имели возможность принять участие в онлайн-конференции и видеть практически всех участников дискуссии по поводу за и против преимплантационной диагностики, которая прошла по московскому времени в ночь с субботы на воскресенье.
Посмотрите пожалуйста, здесь мы видим участников дискуссии, здесь мы видим зал, в котором проходила вот эта конференция. И мнения сторон были абсолютно друг другу несовместимы. Те люди, которые выступали за преимплантационную диагностику, говорили, что она очень важна, хороша и позволяет повышать процент. Те люди, которые выступали против, аргументировали свою точку зрения и говорили, что в том виде, в котором она сейчас существует, она не годится, для широкого применения такая дорогостоящая методика не пригодна. В начале конференции, как и в журнале «Fertility and sterility» мы видим: левая сторона занимается сторонниками процедуры преимплантационного скрининга, а правая противниками. И здесь мы видим профессора Скотта, профессора Пальмера, профессора Гляйхера, то есть всех тех участников, которые активно публиковали статьи в защиту или против этой вот методики.
И что здесь можно сказать? Каждый из участников получил по пять минут, и в течение пяти минут должен был высказать свою точку зрения. Вот посмотрите типичный совершенно приём, который используют противники преимплантационного тестирования, посмотрите на профессора Паульсона, который держит в руках футбольный мяч. Этот футбольный мяч имеет красные пятна, остальная часть белая. Он очень хорошо демонстрирует, что мы получаем, когда проходит преимплантационная диагностика. Мы внедряемся, случайным образом абсолютно, биопсийной иглой в зону наружной трофэктодермы. И по техническим условиям, когда происходит засасывание внутрь биопсийного материала, туда попадает 5 или 6 клеток трофэктодермы, которые идут дальше для исследований.
Если мы имеем ситуацию, которую я вам описал, когда процент этих зон с анеуплоидией достаточно большой, то включается элемент случайности. Или игла попадает в абсолютно нормальную зону или игла попадает в ненормальную зону. Если игла попала в ненормальную зону, то это вовсе не значит, что эмбрион плохой. А если игла попала в нормальную зону, это вовсе не говорит о том, что у эмбриона не может быть каких-то проблем.
Профессор Польсон отстаивает следующую точку зрения: для молодых женщин, у которых много эмбрионов, вы можете позволить себе много. Но что поделать, если пациентка не молода (а он работает с пациентками, которым за 40, много пациенток, которые наблюдаются у него в центре, это пациентки старшего репродуктивного возраста, когда само получение яйцеклеток достаточно проблемно), и если с эмбрионами идут какие-то сбои? Да, у них есть какой-то процент сбоев, которые могут дать основания для остановки беременности или неприживления или каким-то проблемам, но зато мы можем это всё испытать. А если зародыш не будет использоваться, что мы тогда получим? Мы получим нулевой эффект. Как я и говорил, этот зародыш, который хороший, мы просто считаем его плохим, не будет иметь никаких шансов. Поэтому они говорят «дайте матке шанс!». Дайте организму, самой матке возможность распознать, какой эмбрион хороший, какой плохой.
Важный вопрос безопасности эмбриона
Второй вопрос касается безопасности самой процедуры для эмбриона. Потому что сторонники процедуры преимплантационного скрининга на анеуплоидии, говорят, что сейчас проводятся перспективные исследования, которые показывают, что всё очень-очень хорошо. Но правая сторона, она говорит: ребята, мы с вами знаем, проводились исследования, что количество открытий двери шкафа термостатного, в котором происходит развитие эмбриона, влияет на развитие будущего ребенка, как вы думаете, ему безразлично, что вы возьмете из этих двухсот клеток 5-6 и сделаете пункцию этого эмбриона? Что с ним будет происходить? И тоже не получаем никакого ответа. Якобы все эти перспективные исследования не показывают никаких проблем.
В дискуссии вышла доктор, которая говорит: я делаю эти процедуры, я сама делаю эти биопсии, но я не уверена в том, что на здоровье детей, которые родятся, это никак не отражается. Потому что мы знаем, сколько сейчас проводится исследований, которые изучают влияние различных манипуляций с эмбрионами на здоровье уже будущего человека, который родится. Поэтому вопрос очень острый. Если мы имеем методику, которая не даёт нам 100% результата, то нужно ли применять её в таком масштабе? Практически рекомендуют делать это чуть ли ни 100% женщин. Причём, основные исследования проводятся на достаточно молодой группе женщин, тех, которые дают достаточно большой выход эмбрионов и процент женщин более старшего возраста там меньше, потому что меньше выход этих эмбрионов.
Поэтому они говорят, что не совсем точно идёт формирование этих групп, и что эти исследования сдвинуты в сторону того, что мы экстраполируем данные молодых женщин на всех женщин в целом, которые участвуют в процессе ЭКО. И дальше получается, мы видим выступали другие участники дискуссии, по одному рассказывали, что хорошо, что плохо. В процессе самого исследования был онлайн-опрос, в котором принимали участие все те, которые, как и я, участвовали онлайн. Можно было задавать вопросы, и нас спрашивали, что каждый думает по этому поводу.
Влияние мозаик требует доказательств
И очень интересно было выступление профессора Гляйхера: он сказал, если вы предложили такую методику, то по идее вы должны были провести все исследования. Как влияет процесс на мозаики, какой процент мозаик, что делать с этими мозаиками. Он сравнивает с теми фармацевтическими компаниями, которые проводят исследования различных препаратов, прежде чем выводят их на рынок. Ещё до того, как препараты выводятся на рынок, проводятся все исследования на животных, потом проводятся преклинические и клинические исследования. После этого принимается, хороший препарат или плохой. Очень многие препараты, на которые тратятся огромные суммы денег, так и не доходят до рынка, потому что в процессе исследования что-то меняется.
Основная мысль профессора Гляйхера заключалась в том, что ребята, если вы нам хотите доказать, что эта методика хороша во всех отношениях – доказывайте. Почему мы должны проводить какие-то исследования, смотреть, годится эта методика или нет. Методика ещё достаточно сырая с точки зрения биологии, и мы должны использовать её с осторожностью. Основная проблема в том, что мы получаем информацию о так называемых митотических хромосомных аберрациях, митотических анеуплоидиях, которые не имеют никакого отношения к тому, какой набор хромосом внутри клеточной массы. А для того, чтобы получить набор информации о внутренней клеточной массе, мы должны получить хотя бы хромосомы яйцеклетки. Если мы будем получать хромосомы яйцеклетки, то мы тогда будем получать информацию о том, что со стороны яйцеклетки нет никаких проблем. И тогда вопрос пациенток старшего возраста решается достаточно просто – мы выбираем для исследования только те яйцеклетки, которые имеют нормальный хромосомный набор. Причём, профессор Гляйхер говорит, что для этого можно использовать кариотип полярного тельца. И вот здесь мы получаем выход на очень интересную тему.
Вывернутый наизнанку кариотип яйцеклетки и снижение вероятности анеуплоидий
Сам профессор Гляйхер говорит: вот у нас был этот русский так называемый Верлинский Юрий, который туда эмигрировал и начал заниматься преимплантационной диагностикой и предложил определять кариотип полярного тельца. То есть можно определять кариотип первого полярного тельца, и тогда яйцеклетка будет иметь все то, чего нет в этом первом полярном тельце. То есть первое полярное тельце получит в результате разделения кариотипа вторую половинку хромосомного набора материнского организма, которая дальше не попадёт в яйцеклетку. Это вывернутый наизнанку кариотип яйцеклетки. Либо же мы смотрим кариотип второго полярного тельца, который полностью соответствует кариотипу яйцеклетки. Если пойти по этому пути, мы уходим от проблемы мозаик, уходим от проблемы митотических анеуплоидий, спускаемся чисто на проблему мейотических анеуплоидий. То есть мы сразу можем отсечь те яйцеклетки, которые будут хромосомно неполноценны.
Причём, определение кариотипа полярного тельца предложил еще в 90-е годы Верлинский. Он говорил: почему в Европе определяют кариотип полярного тельца, и я думаю, что те наши слушатели, которые слушали несколько лет назад доклад профессора Файфингера из Вены, помните, насколько это было интересно, и насколько он интересно рассказывал, как они в Вене не используя преимлантационную диагностику эмбрионов, определяют кариотип полярного тельца и насколько это позволяет улучшить методику. Мы не знаем, какой сперматозоид оплодотворит яйцеклетку, и не знаем кариотип сперматозоида, но можем очень чётко определить кариотип полярного тельца и можем резко снизить вероятность анеуплоидии.
Основной источник анеуплоидии все-таки яйцеклетка, а не сперматозоид. И вот здесь интересно, что Нобелевская премия по химии в этом году присуждена исследователю, который придумал так называемую лазерную ловушку. Эта ловушка позволяет очень нетравматично получать полярное тельце при получении яйцеклетки и таким образом совершенно чётко понимать, какой набор идёт у яйцеклетки. Интересное пересечение – профессор вряд ли думал об этой Нобелевской премии, когда выступал, но тем не менее он затронул очень важный и перспективный вопрос.
Новая перспектива для процесса оплодотворения
Если мы сейчас начнём заниматься методикой определения полярного тельца, то мы можем получить совершенно другую перспективу. То есть другое видение того, какие яйцеклетки лучше использовать для процесса оплодотворения. Интересно также то, что я разговаривал с эмбриологами и всё время задавал вопрос: вы не делаете кариотип полярного тельца? И мне всё время отвечают: нет, мы этим не занимаемся.
Я не знаю, занимаются ли у нас определением кариотипа полярного тельца, и вообще, какие методики используются у нас для преимплантационного скрининга на анеуплоидию. Потому что если смотришь те результаты, с которыми приходят пациентки, большинство тех результатов, которые используются это метод fish, что на западе практически заменено новым поколением. Редко видишь микроматричный анализ, в основном методики fish. Здесь конечно отдельная тема – экстраполяция того опыта, который сейчас есть на Западе.
В процессе дискуссии было сказано «Я вам сейчас кое-что покажу» и появился такой же футбольный мяч, но говорилось здесь уже о другом. Почему процент мозаик, который получается в результате нынешнего вида преимплантационного скрининга, такой маленький? Потому что он показывает – для того, чтобы получить мозаику, нужно чтобы игла попала вот в эту зону. Между белым и красным. Там, где эти зоны сходятся друг с другом. Тогда вы получите и нормальные и ненормальные клетки. Но вероятность этого очень маленькая. Поэтому процент мозаик, который получается в результате этого преимплантационного скрининга получается гораздо меньше, чем мог бы быть в реальности.
Поэтому интересная дискуссия прошла в эти выходные и дальше была достаточно интересная дискуссия внутри зала. Вот этот доктор задавала вопросы по поводу здоровья будущего ребёнка, и как может преимплантационная диагностика отразиться на здоровье будущего ребёнка. Дальше вышел пожилой доктор из Египта и задал вопрос: вы говорите, что это всё удешевляет, саму процедуру ЭКО, но мы знаем насколько это удорожает процедуру ЭКО.
Сторонники преимплантационной диагностики говорят, что это удешевляет процедуру ЭКО, потому что мы уменьшаем количество подсадок, добиваемся сокращения сроков наступления беременности. А на какой срок уменьшается срок необходимый для наступления беременности? Ответ – на 11 дней такой период. Это несерьезно, ребята. На такой ноте закончилась интереснейшая дискуссия, которая проходила в рамках форума, который сейчас проходил в Денвере.
Итоги и выводы участников конференции
И также я хотел сказать, что были объявлены результаты голосования. Они показали следующее: в самом начале конференции примерно 75% участников и виртуальных участников используют PGD в своей практике и 25% не используют. В результате конференции большая часть участников сказала, что они не поменяют своих подходов. Кто использовал, те будут продолжать использовать, кто не использовал – те не будут использовать. Но интересно дальше был вопрос – какой процент участников будет использовать преимплантационную диагностику чаще, чем она используется сейчас? И оказалось, что таких было 12 процентов.
Следующий вопрос – какой процент участников конференции будет использовать преимплантационную диагностику реже чем сейчас? Таких оказалось 16%. Мы видим чёткий совершенно тренд в сторону того, что всё большее количество специалистов по IVF будет снижать использование преимплантационного скрининга на ануеплоидию, особенно у пациенток старшего возраста, там где каждый эмбриончик на вес золота. Что лучше такой эмбрион подсадить в полость матки и дать ему возможность развиваться, чем утилизировать. У нас есть целый ряд методик, которые позволяют в дальнейшем, если идёт развитие после 8 недель беременности, чётко провести и скрининговые исследования и диагностические исследования на предмет наличия или отсутствия анеуплоидии.
Вот такая любопытная была пресс-конференция. Никакой точки здесь не поставлено, но я так полагаю, что такая осторожная организация как Американское общество репродукции человека, если она вынесла это все на дискуссию, значит внутреннее недовольство результатами самой методики нарастает, и, возможно, это приведёт к тому, что мы получим более совершенную неинвазивную методику преимплантационного исследования эмбриона возможно с использованием свободной фетальной ДНК, которая позволит дать более точную информацию по крайней мере в отношении мозаик и не мозаик.
Мозаицизм в женском организме и его влияние на ребёнка
Исследования профессора Муннэ на мышах показали, что в общем-то процесс мозаицизма он достаточно интересен. Сама по себе наружная трофэктодерма обладает очень высокой склонностью к мозаицизму. Но женский организм каким-то образом отслеживает сигналы мозаицизма, и если процент мозаицизма у трофобласта превышает определённый размер, то тогда беременность останавливается в развитии. Организм не даёт ей развиваться. Если мозаицизм трофобласта находится в рамках, условно говоря, нижней границы, то мы будем получать нормальное развитие эмбриона.
В связи с этим я ещё раз хотел бы сказать то, что говорил на прошлой нашей встрече, наружный кариотип плаценты и мозаицизм плаценты может быть настолько высок, что он может абсолютно не соответствовать кариотипу плода. И вот на последней конференции по перинатальной медицине, которая проходила в Петербурге в начале сентября, был доклад клинического случая, документально подтвержденного, когда с помощью ПИД была получена трисомия по второй паре, редчайшая трисомия, а при этом они сделали кариотипирование плода путём амниоцентеза и был получен нормальный кариотип. И беременность развивалась до 34 недель и родилась здоровая недоношенная девочка без каких-либо проблем со здоровьем. И кариотип ребёнка оказался абсолютно нормальным женским кариотипом, а кариотип плаценты оказался 90% по-моему 47+2, т.е. 46ХХ + вторая хромосома. То есть трисомия была по второй паре – редчайшая трисомия, редчайшая аномалия.
Поэтому я ещё раз хочу обратить ваше внимание, что когда мы определяем кариотип трофобласта или плаценты, он не всегда совпадает с кариотипом эмбриона. Поэтому очень важен амниоцентез. Он никуда не уходит, амниоцентез и кордоцентез остаётся. Даже если неинвазивный пренатальный тест даёт вам неправильный результат, западники все-таки ждут дальше и делают амниоцентез, и если он показывает аномальный кариотип плода, тогда уже предпринимаются действия какие-то. Здесь уже вопрос и этически и медицинский сложный.
Возможно ли возродить неандертальцев и методика CRISPR CAS 9
Вот, собственно, что мне хотелось рассказать по поводу такого интересного направления. И в связи с предыдущей нашей беседой, когда я говорил о кариотипировании неандертальцев, возникали разные вопросы, почему мы этот вопрос затрагиваем вообще. Вопрос достаточно интересный.
Потому что во-первых, мы, по крайней мере люди европейского происхождения, являемся носителями 2% генов неандертальцев. А жители, которые имеют азиатские корни, они имеют в достаточно большом проценте случаев, континентальная Азия в 75% случаев, являются носителями генов, так называемых денисовцев. Непонятно, как они выглядели, но их геном нам известен лучше, чем геном многих людей. То есть настолько хорошо помогли исследования нескольких костных остатков, обнаруженных на Алтае, определить то, что это были родственники человека.
Есть такой профессор Джордж Черч. Это профессор Гарвардского университета, который занимается проблемами синтетической биологии. И вы видите вот здесь скелет мамонта, ДНК мамонта и дальше вы уже видите мамонта во плоти. В настоящее время вопрос о том, что возможно возрождение умерших видов, он достаточно широко обсуждается и по крайней мере в лаборатории профессора Дэвида Рейха на поток поставлено определение кариотипов костных останков неандертальцев и других видов вымерших. И эти геномы расшифрованы достаточно хорошо. Одновременно то, что пишет профессор Джордж Черч, и вы в интернете можете послушать его лекции, он достаточно интересный лектор, он говорит о том, что методика CRISPR, редактирование генов, так хорошо в настоящее время развита, что можно отредактировать всё.
Берётся стволовая клетка человека, и дальше внутри этой стволовой клетки происходит редактирование генов. Гены, характерные для современного человека, заменяются, редактируются, заменяются генами, которые были у неандертальцев, а это не такой сложный процесс, потому что у нас с неандертальцами 99,5% генов общих. Разница идёт только по половине процента генов. И после этого клетка идёт по пути развития эмбриона, подсаживается в матку женщины и женщина рождает уже неандертальца.
В интервью журналу «Шпигель» несколько лет назад Джордж Черч сказал, ему задали вопрос – может ли вот так родиться неандерталец? Он говорит: технически никаких проблем нет. Если женщины захотят, мы не против, только не хватает тех женщин, которые бы согласились. И вы представляете, после того, как это интервью было опубликовано в журнале «Шпигель», в журнал посыпались предложения со стороны женщин. Это были сотни предложений, сотни писем – женщины предлагали себя в качестве суррогатной мамы для того, чтобы возродить неандертальцев.
И вот в этой книжке «Ориджинезис», я рекомендовал бы вам её прочесть, написано, как синтетическая биология обновит природу и нас самих. Может быть появятся мамонты, если мы отредактируем стволовую клетку слона, можно подсадить слонихе и родится мамонт. Шерстистые носороги, саблезубые тигры, саблезубые коты, все эти млекопитающие, которые вымерли в последние несколько десятков тысяч лет, от которых остались ДНК, их можно возрождать. Поэтому вопрос этот встаёт достаточно интересный. И много публикуется по этому поводу, о проблеме неандертальцев очень интересной. И вообще проблема эволюции человека, проблема, которая должна быть в принципе интересна для врачей, которые занимаются проблемами репродукции.
Я бы здесь конечно рекомендовал – некоторые здесь читали, но большинство конечно не читали – книгу Уэллса «Машина Времени», где описывается путешествие во времени и деградация человека, если оно пойдёт по пути удовлетворения всех бесконечно возникающих потребностей. Описывается общество, которое пошло по пути марксизма. Капиталисты, условно говоря, или аристократия и пролетариат дали направление двум разным ветвям человечества, которое стало пожирать друг друга и деградировало морально. Поэтому он говорит – наш 19 век! А в том рассказе, который послужил прообразом и первоосновой «Машины времени», «Кроник Эргонотс» - аргонавты по времени или аргонавты времени, она есть в переводе на современный русский язык, там очень чётко описывается священник, которого этот аргонавт на машине времени прокатил по времени. И он попадает в итоге на небольшой островок в болоте, выходит оттуда и говорит: какой век сейчас? 19й. Слава богу! То есть тот век, в котором жил Уэллс, при том, что у него были достаточно пессимистичные взгляды на будущее человечества, это мы видим по главе «Серые человечки», которая не вошла в основной текст, но достаточна интересна. Поэтому я бы советовал эту книгу прочитать. И может быть формат наших встреч не позволяет, но Уэллс является одним из моих любимых писателей. И возможно все-таки как-нибудь мы поговорим отдельно на такую отвлечённую литературную тему.
Я надеюсь, что сегодняшняя встреча была вам интересна. В следующий раз мы будем говорить о невынашивании беременности, продолжим наш разговор, будем говорить о HLA-совместимости и HLA-несовместимости в генах HLAи их связи с процессом репродукции. А через одну беседу это будут ответы на вопросы, поэтому если есть какие-то вопросы, пожалуйста задавайте. Я очень рад всем тем, кто дослушал нашу беседу до конца, я желаю вам всего самого хорошего и прощаюсь с вами! Удачи вам, господа.
