Преэклампсия беременных (гестоз) - почему она возникает? Как предотвратить ее появление? Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель "Центра иммунологии и репродукции".
Мы покажем изображения и поговорим по поводу того, как закладывается плацентарная функция. Но основная проблема, которая возникает при закладке плацентарной функции, и которая дает вот такую декомпенсацию во второй половине беременности - это недостаточно правильное и не до конца завершившееся ремоделирование спиральных артерий. Сейчас я покажу на картинках, что это такое, и с чем это связано.
Ремоделирование спиральных артерий может быть связано как с материнскими факторами (со свойствами самих артерий), с инвазивными свойствами трофобласта (второй участник) и одновременно с ответом материнского организма на попытку трофобласта внедриться в материнский организм. То есть вот в ответ на эту попытку внедриться - материнский организм может запускать провоспалительные реакции, и таким образом ограничивать амбиции трофобласта, когда он пытается внедриться внутрь стенок артерий, которые питают матку.
И вот если такое происходит, то на каком-то этапе возникает проблема, которую плод пытается решить. То есть ему не хватает питательных веществ, не хватает кислорода, у него возникает гипоксия. И проявляться это может двумя вещами: либо тем сценарием, который произошел у Вас - это развитие преэклампсии, либо же по другому, более мягкому сценарию, но не менее опасному для плода -это задержка внутриутробного развития плода. У Вас уже на этом сроке (хотя он был не очень большой) с точки зрения зрелости плода уже было достаточно большое отставание ребенка по ожидаемым размерам, плюс еще тяжелая преэклампсия. А ситуация закладывается в первом триместре беременности.
Безусловно, здесь есть ещё дополнительный фактор, оставшийся в наследство от этой предыдущей беременности - это рубец на матке от кесарева сечения и перевязка маточных артерий, которые могут немножко затруднить запуск процессов и обеспечивать нормальный кровоток. Но всё-таки те процессы, которые связаны с закладкой плацентарных функций, они не связаны с этими большими артериями - они связаны с маленькими нитевидными артериями, диаметр которых составляет примерно 150-200 микрон. Это самые маленькие веточки артерий, их много, но если вот в них происходит какое-то нарушение, то тогда мы получаем проблему.
Итак, посмотрите, пожалуйста: вот этот слайд.
Это наблюдения, которые были впервые открыты еще в 1870 году: что клетки трофобласта внедряются внутрь стенки артерий. Я хотел бы сейчас вам показать, что представляет из себя плацента...
Вот мы видим плаценту ребенка, то есть плацента - это орган, который выстроен в основном плодом, но у него есть две части - фетальная и плацентарное ложе, от которого очень много зависит и которым на протяжении последних десятилетий очень много занимаются ученые во всем мире. Собственно говоря, расшифровка вопросов, которые идут со стороны вот этого плацентарного ложа, и помогла нам расшифровать многие механизмы, которые связаны с развитием преэклампсии.
Чтобы было понятно о чём идёт речь - посмотрите: вот со стороны плода подходят 2 артерии пуповины, которые несут в основном венозную кровь; и эта венозная кровь проходит через ворсинки плода. Внутрь каждой ворсинки заходит капиллярчик плода, эти ворсинки как корешки дерева омываются материнской кровью. А со стороны материнского организма накачивается кровь через так называемые спиральные артерии (видите, вот она как фонтанчиком туда идёт). Материнская кровь омывает ворсинки плода, и как через диализную мембрану плод отдает шлаки, углекислый газ и получает кислород и питательные вещества. Соответственно, материнская кровь собирается через венозные выпускники, там есть так называемый краевой венозный синус, и дальше поступают уже в венозную систему матери. Таким образом происходит обмен питательными веществами материнского организма с организмом плода.
То есть плацента по сути своей является органом плода, но она зависит от поставки крови со стороны материнского организма. И вот именно так называемое плацентарное ложе обеспечивает доставку материнской крови.
Видите: вот здесь такие спиральные артерии? Здесь всё увеличено в размере, потому что диаметр этих артерий при нормальной беременности оставляет 500 микрон (то есть полмиллиметра), а при патологии где-то 100-200 микрон. И тогда плод недополучает питательных веществ и кислорода, и посылает в организм матери сигнал на подъём артериального давления, что ещё больше усугубляет ситуацию и ухудшает его самочувствие. Вот какая ситуация возникла внутри Вашего организма. То есть это было связано с тем, что плацентация произошла недостаточно полноценно.
И поэтому давайте посмотрим несколько слайдов, которые у нас здесь есть.
Вот посмотрите структуру кровоснабжения матки: в мышечном слое матки проходят веточки между маточной и яичниковой артерией. То есть происходит такая дуга, которая обеспечивает питание матки. Сверху кровь поступает со стороны яичниковой артерии, снизу кровь поступает по маточной артерии; и таким образом матка получает кровоснабжение со стороны двух этих артерий. Эти артерии распадаются на множественные так называемые рокадные дугообразные артерии. Таким образом, получается эта ситуация, когда маточные артерии перевязаны, а матка продолжает жить, функционировать, потому что она получает кровоток сверху (со стороны яичниковой артерии). И дальше со стороны наружного слоя матки идут радиальные артерии, которые направляются в сторону слизистой оболочки матки, и там разбиваются на базальные артерии, питающие нижние слои децидуальной оболочки слизистой матки, которые снабжают кровью зону стыка миометрия и слизистой оболочкой матки. И так называемые спиральные артерии которые, при нормальном развитии беременности представляют из себя такие бочонки. Они расширены и не сжимаются, и обеспечивают адекватное питание плода со стороны материнского организма.
И вот посмотрите слайд, пожалуйста: «Нарушение плацентарного ложа. Неправильное моделирование спиральных артерий», авторы - два ведущих специалиста из Бельгии и Австралии. Давайте посмотрим, что это такое.
В третьем триместре нормальной беременности артерии широкие и не сжимаемы не только на уровне слизистой оболочки матки (децидуальной оболочки матки), но и на уровне мышечного слоя матки, диаметр их составляет 500 микрон. И это расширение спиральных артерий начинается еще из зоны мышечного слоя матки.
Что бывает уже к концу беременности, когда мы видим патологию?
При преэклампсии расширение артерий, которое возникает физиологически при беременности, касается только слизистой оболочки матки и не идёт в глубину мышечного слоя, и диаметром составляет от 100 до 200 микрон. Также при преэклампсии бывают атеросклеротические изменения внутри питающих маточных спиральных артерий. При нормальной беременности эти атеросклеротические изменения не касаются непосредственно спиральных артерий, а находится в зоне до ответвления на эти окончательные веточки.
И вот посмотрите, пожалуйста, очень внимательно на две картинки. Внизу мышечный слой матки миометрий, сверху слизистая оболочка матки decidua (отпадающая оболочка матки, так она начинает называться во время беременности), и дальше вот эти широкие «бочонки», которые открываются в плацентарной ложе. И собственно сюда идёт нагнетание крови фонтанчиками, которые вы видели той цветной картинке, которую я показывал. И посмотрите что в норме?
В норме вот эти бочоночки идут прямо в глубину мышечного слоя матки, артерии расширены, у них разрушен мышечный слой, они сжиматься не могут. Если идет какой-то сигнал на повышение артериального давления внутри материнского организма, маточная артерия не сжимается, не реагирует на этот сигнал. И матка при повышении давления у матери получает больше крови, потому что во всем организме «краники» перекрыли, а здесь «краники» сорваны - они не перекрываются, и поэтому в ответ на повышение давления у матери плод начинает получать больше крови, чем если бы давление было ниже.
А вот что происходит при преэклампсии, и что было в Вашем случае: внутри слизистой оболочки матки «бочонки» расширены, а дальше, если мы посмотрим что находится внутри мышечного слоя, никакого расширения нет. Там есть и эндотелий артерий, которые накачивают туда кровь, и мышечный слой присутствует. То есть, если в организм идёт сигнал на повышение артериального давления, то повышение артериального давления происходит за счёт того, что вот эти мелкие артерии сжимаются за счёт гладкомышечных клеток, которые находятся в их стенах. И тогда получается в ответ на сигнал, повышающий давление, плацента начинает получать ещё меньше крови. Ребёнок чувствует себя ещё хуже, он опять посылает сигнал на повышение давления, и получается вот та ситуация, которая была у пациентки, случай, который мы сегодня разбираем.
Поэтому не случайно были небольшие подъёмы давления, плод чувствовал себя ещё более-менее хорошо. А дальше плоду стало совсем плохо, и он запустил вот эти механизмы. Единственные механизмы, которыми он может влиять на ситуацию в расчете на то, что повысив давлением в материнском организме, он получит больше крови. А он не получает этой крови, потому что сжимаются те самые артерии, которые не должны сжиматься! Артерии, которые должны превратиться в такие «бочонки» уже примерно к 15 неделям беременности. Они остаются таким, ремоделирование здесь не завершено. Эта ситуация на определённом этапе приведёт к развитию преэклампсии. Вот какая история.
И посмотрите, пожалуйста, вот это серое оттенение, которое здесь показано. Это не просто для красоты, и не просто какая-то аксонометрическая проекция спиральных артерий, а это разрез, который показывает, что эндотелий и мышечный слой артерий полностью замещены клетками которые идут из трофобласта, то есть того клеточного слоя, который образует плаценту. То есть трофобласт отправляет из себя колонии клеток, которые ползут в стенки маточных артерий и полностью фактически разрушают эти стенки, разрушают эндотелий (выстилку этих мелких артерий), разрушает мышечный слой артерий. Артерии расширяются и превращается вот такие цистерны. И вот эти цистерны они как раз и обеспечивают нормальную доставку крови к плаценте, и соответственно нормальное питание плода.
Поэтому преэклампсия, как говорят сейчас современные авторы - это неудача диалога между матерью и плодом. Потому что реального диалога не получается: материнский организм реагирует на кучу сигналов, которые ребёнок посылает внутрь материнского организма, но ребёнок не реагирует ни на какие сигналы, которые идут со стороны матери. Это 2 организма с очень нарушенными обратными связями. И поэтому, если ситуация стандартная - ребёнок получает кровь. Если ситуация нестандартная - он эту кровь не получает.
И если мы вернемся вот к предыдущему слайду, то что мы можем здесь сделать? Мы понимаем, что этот процесс ремоделирования артерий проходит в основном в первом триместре беременности, поэтому лечение должно назначаться как можно раньше, на самых ранних сроках беременности. Потому что, если мы опоздаем - мы не успеем провести это ремоделирование артерий. И сам успех или неуспех ремоделирования артерий мы будем оценивать уже по тем скрининговым анализам, которые делаются в первом триместре беременности. Уже в конце первого триместра будем знать: насколько хорошо мы справились с этой задачей. Обычно бывает так, что если лечение назначается своевременно, то все происходит вполне хорошо. И такой вот тяжелой патологии, как была у Вас во время этих беременностей, мы не получим.
И дальше посмотрите: существует такой закон, который был выведен французским физиком Жаном Луи Мари Пуазейлем в 1840 году. Предположим, что диаметр сосуда составляет 250 микрон, а другого сосуда 100 микрон, и существует формула, которая определяет сопротивление этого сосуда кровотоку. То есть под каким давлением мы можем прокачивать там жидкость. И вот уменьшение этого просвета на 60% (как бывает при преэклампсии, то есть при ней диаметр маточных артерий составляет 200 микрон, а в норме 500 микрон) повышает сопротивление кровотоку в 40 раз. То есть понимаете какая идёт страшная физика: если мы в первом триместре беременности не добились нормального ремоделирования артерий, мы получим проблему.
Проблема возникнет не сразу, а отложено: когда ребёнку станет не хватать питательных веществ или кислорода, и он начнёт «бомбить» организм матери достаточно грубыми, неадекватными сигналами, как это бывает вот при развитии преэклампсии.
И вот посмотрите, пожалуйста, на этом слайде показано как происходит разрушение стенки артерии. Вот самое начало беременности: у спиральных артерий есть эндотелий и есть мышечный слой. Эндотелий здесь изображён такой тонкой линией, а мышечный слой - такой плотной непрерывной линией. И мы видим как идёт ремоделирование. Вначале происходят разрывы внутри мышечного слоя, потом начинают вообще разрушаться и замещаться клетками трофобласта. Клетки трофобласта лезут внутрь самих сосудов и практически разрушают эндотелий. И дальше, когда ремоделирование завершилось, эндотелий и мышечный слой исчезают, возникает толстый слой этого трофобласта. Это укоренилась плацента, внедрившись внутрь сосудов, питающих плацентарное ложе. И это обеспечивает нормальную работу плаценты вплоть до конца беременности.
И вот на этом слайде показан процесс, который идёт. Первый процесс идёт до 8 недель беременности. Дальше 10 недель: инвазия элементов трофобласта достигло уже границы между мышечным слоем и слизистой оболочкой. И дальше уже после 10 недель беременности идёт очень важный процесс, обеспечивающий внедрение элементов трофобласта в стенку маточных артерий вот на этих строках.
Теперь представим себе такую ситуацию, что процесс этот задержался, и мы в 12 недель беременности оказываемся вот на этом этапе. Если мы начинаем только после 12 недель беременности лечение, мы можем опоздать. Нам нужно обеспечить инвазию ворсинок трофобласта вот сюда. На трофобласт мы повлиять не можем - он идёт сам собой, на маточный кровоток существенным образом повлиять не можем. На что мы можем повлиять? На сопротивление материнского организма поэтому процессу. Потому что в ответ на внедрение этих ворсинок трофобласта, этих воинов, колонизаторов, которые заходят внутрь этой плаценты, материнский организм может отвечать неадекватно. Он решает, что эта какая-то агрессия, направленная на него, на внедрение, и тогда какие препараты мы можем применять? Низкодозированный аспирин и современный препарат, который может дополнять - это Плаквенил.
То есть мы снимаем этот воспалительный компонент. В некоторых случаях нам ещё может добавить пользы иммуноглобулин внутривенно. А вот препараты гепарина идут таким фоном.
Здесь в Вашем случае, поскольку имеет место мутация гена протромбина (не совсем мутация, так как она возникла несколько тысяч лет, назад примерно 10000 лет назад, и распространилась по популяции), это полиморфизм, который присутствует примерно у 3% населения. И Вы попали в эти 3%, это создаёт ещё дополнительные проблемы с кровотоком. И вот препараты гепаринового ряда, которые назначались как основные, должны идти как поддержка, как помощник, но не как главные. Потому что мы секретарю поручили функции командования - так нельзя. И здесь, когда Вы пишете, что врач-гемостазиолог запретил по каким-то причинам назначение препарата аспирина, это абсолютно неправильно. Потому что, если идёт такого рода запрет, мы лишаемся того рычага, который может помочь справиться с этим процессом. Безусловно, это все нельзя назначать бездумно, без медицинского контроля, поэтому здесь очень важно, чтобы было взаимодействие между врачом и пациентом. Вы должны где-то наблюдаться во время беременности обязательно, иначе мы просто создаём здесь опасную ситуацию для Вашего здоровья. Но тем не менее, я могу сказать по нашему опыту, что если вовремя начать вот такую терапию, мы можем совершенно чётко с этим справиться.
И вот посмотрите, пожалуйста, ещё один показатель, который очень важен. По мере того, как идёт ремоделирование спиральных артерий, примерно с 0 до 15 недель беременности, мы видим постоянное улучшение перфузии матки. То есть постоянное повышение маточного кровотока. И этот маточный кровоток мы можем замерять (обычно в 12 недель беременности). Это абсолютно безвредное исследование, потому что высокоинтенсивный ультразвуковой луч идёт мимо плода, мимо матки. Нас интересует вот этот боковой кровоток на подходе к матке. Если мы видим, что общее сопротивление кровотоку адекватно сроку беременности, тогда для нас это очень хороший показатель, мы в общем-то спокойны.
Если мы увидим по показателям, что PAPP-A и плацентарный фактор роста идут в нормальном диапазоне, то уже в 12 недель беременности мы можем на 95% быть уверены, что ситуация в том виде, в котором она была, не повторится.
Вы пишете, что у Вас еще поставлен диагноз ихтиоза, скорее всего это всё-таки носительство гена ихтиоза. и при этом здесь мы можем сталкиваться с такой ситуацией, что может быть снижение свободного эстриола, поэтому начиная со второго триместра беременности, примерно с 16-17 недель беременности нужно будет периодически отслеживать эстриол. Он не всегда показателен, он может быть ниже обычных значений, чем бывает в норме, при ихтиозе не всегда он бывает ассоциирован с какими-то проблемами, но тем не менее, как дополнительный показатель я был его отслеживал.
Ну и конечно, начиная со 23-х недель беременности, допплерометрия является очень важным показателем, который мы должны контролировать.
Поэтому проходим опасные сроки, и у нас, уже начиная с 20 недели беременности, получается есть 3 таких важных показателя. Первый показать – это допплерометрия, второй показатель - это баланс между ангиогенными и антиангиогенные факторами. То есть важным ангиогенным фактором является плацентарный фактор роста, к антиангиогенному фактору относится так называемый sFlt-1. И ещё одним дополнительным показателем является ADAMTS13, который тоже смотрели при беременности, и который был слегка снижен.
Поэтому, имея вот эту достаточно мощную лабораторную и ультразвуковую поддержку, можно совершенно четко смотреть с какой степенью частоты мы должны наблюдать и проявлять настороженность. Поэтому я рассчитываю на то, что если мы назначаем лечение правильным образом, то тогда мы проходим опасные сроки, на которых была вот эта ситуация. Я думаю, что она не должна повториться.
Но дальше вы подходите к 28-30 неделям беременности, и вот здесь начинается самое важное. После 30 недель беременности нужно будет очень жёстко отслеживать состояние плода, плацентарную функцию и допплерометрические показатели. Потому что, если мы здесь что-то пропускаем, мы можем не увидеть тот момент, когда ребенку становится плохо. Он будет уже достаточно доношенным и достаточно зрелым, и мы можем пропустить тот момент, когда ребенок будет посылать сигналы SOS. Поэтому, безусловно, здесь важной задачей будет ведение беременности после 30 недель. И здесь бдение идет таким образом, чтобы не пропустить риска проблем. Здесь гораздо более часто нужно будет делать ультразвук, гораздо более часто отслеживать допплерометрические показатели плацентарной функции и показателей плода, и обязательно регулярно делать кардиотокографию.
То есть мы такие беременности ведем, и мы в таких случаях в общем-то вполне рассчитываем на то, что Вы написали, то есть – на рождение своего живого доношенного ребенка.
И вот посмотрите, пожалуйста, как мы используем ультразвуковую диагностику. Здесь, я думаю вы узнаете, это матка; левая сторона – не беременная матка, с правой стороны - беременная. И вот что происходит при нормальной беременности и при тяжелой преэклампсии. При нормальной беременности вы видите: какие толстенькие все эти сосуды идут, и сколько они крови посылают туда? А вот при преэклампсии эти сосуды тоненькие. И вот это мы можем определять с помощью ультразвука, и исследование получается очень достоверным и важным уже начиная примерно с 11-12 недель беременности. Поэтому мы всех наших врачей заставляем обучаться и проходить специальное обучение по измерению кровотока вот этих артерий. Наши врачи сейчас практически все прошли и получили международные сертификаты по определению кровотока в маточных артериях, и это является очень важным фактором, позволяющим нам исключить какую-либо патологию.
Итак, ещё раз хочу сказать: очень важный анализ, который необходимо сдать, это полиморфизмы генов сосудистого
тонуса. На них часто не обращают внимания, не назначают. И из иммунологии это 2 анализа: иммунограмма и полиморфизм генов цитокинов. По результатам этих анализов желательно, чтобы мы провели какую-то консультацию, и тогда на основании этого уже разработаем направление лечения. И главными препаратами могут быть (я первым ставлю) аспирин низкодозированный, дальше Плаквенил - как фактор, который будет блокировать вот эту воспалительную реакцию материнского организма на внедрение.
Плаквенилом мы начинали заниматься еще в начале 2000-х годов в Институте ревматологии. Я тогда подходил к нему с очень большой осторожностью. Сейчас мы видим по тому опыту, который накоплен в течение последних 20 лет, что этот препарат вполне безопасный. Если нужно - значит надо назначать. Иммуноглобулины могут быть использованы, и как препараты 2 ряда (поддерживающие) - препараты гепарина.
Вот если мы в такой парадигме посмотрим на выход на беременность, мы тогда, собственно говоря, очень сильно понизим вероятность повторения той ситуации, которая была.
С 1996 года ведение беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За долгие годы нашей работы, в ЦИР вели свою беременности свыше 16000 пациентов. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Мы предоставляем качественный сервис и с вниманием относимся к Вашим пожеланиям.
