Тема близнецов, безусловно, в культуре человечества равняется истории самой культуры. Везде: и в Вавилоне, и в Египте, и в Греции, и в Древнем Риме, и в Индии, и в Китае есть различные истории, различные мифы, посвященные рождению близнецов, поэтому не нужно смотреть на рождение близнецов как на какое-то исключение из правил. Если эти дети рождаются, если женщина вынашивает и рожает этих детей, значит, это заложено эволюционно в репродуктивном процессе.
Репродуктивный процесс настолько сложно устроен и жестко управляется, что если бы эволюции было бы необходимо полностью исключить многоплодную беременность из беременностей человека, он бы это исключил. Вероятнее всего, допущение того, что до срока родов может развиваться не один ребенок у мамы, а 2, 3, а иногда даже 4 и больше, безусловно, является частью физиологического репродуктивного процесса.
Почему большинство беременностей у человека одноплодные?
Но не случайно, что основная часть беременностей, идущие у человека – это одноплодные беременности. Безусловно, этому есть очень важное эволюционное объяснение, этим очень много занимаются: почему у человека идет моноовуляция, то есть в каждом цикле созревает только одна яйцеклетка? Почему у человека женщина обычно вынашивает только одного ребенка, а не двух или трех? Почему беременность продолжается у человека 9 месяцев? Почему ребенок рождается «незрелым»?Это части одной и той же проблемы. Это – эволюционный компромисс между эволюционной необходимостью максимально защитить развивающийся плод в полости матки максимально длительное время, и в то же время дать возможность этому ребенку родиться, пройти через естественные родовые пути, не требуя при этом каких-то очень грубых и резких изменений со стороны скелета. Потому что костный таз является тем очень существенным образованием в скелете человека, который передает нагрузку прямоходящего существа, человека, с туловища на ноги. Вот основная функция таза. Это жесткий каркас, обеспечивающий целый ряд необходимых функций.
Изменение размеров таза привели бы к целому ряду изменений, связанных с изменением моторики человеческого организма, подвижности, гибкости, ловкости.
Что является важными двигателями эволюции беременности у человека по сравнению с другими млекопитающими, даже внутри отряда приматов? Это то, что важнейшей структурой, которая должна сформироваться во время беременности, является головной мозг.
Головной мозг у человека занимает огромный объем черепа. Поэтому для того, чтобы обеспечить те интеллектуальные возможности, которыми обладает человек, головка является наиболее значимой частью в процессе развития. Тем более, что головка заключена в очень жесткую оболочку – черепную коробку.
Беременности пришлось бы развиваться дольше, для того чтобы внутриутробный плод человека при рождении был таким же самостоятельным и успешным, как, допустим, зайчонок, олененок или жеребенок, которые тут же встают на ноги и тут же, практически полностью сформированные, сами подходят и сосут маму.
У человека ребенок рождается незрелым, потому что так заложено природой.
Природа добивается того, чтобы была максимальная продолжительность течения беременности, но она ограничена тем, что головка, как наиболее сложная для рождения часть, должна пройти сквозь родовые пути. Вот что является мощным ограничителем: довести до максимума размеры головки и одновременно обеспечить такой размер таза, который не мешал бы нормальной моторике женского организма.
Размеры таза и головки привели к тому, что беременность и роды у человека являются своеобразным компромиссом, потому что у человека ребенок рождается гораздо более незрелым, чем даже у наших «ближайших родственников» – у шимпанзе. У шимпанзе, хотя у нас с ними 98% генов одинаковые, детеныш рождается более приспособленным к внешней среде, чем ребенок у человека. И созревание головного мозга у новорожденного ребенка, для того чтобы достичь стадии зрелости, сопоставимой со стадией зрелости головного мозга шимпанзе, занимает еще 2 месяца после рождения.
Эволюционно может быть было бы неплохо, чтобы беременность у человека продолжалась не 9, а 11 месяцев. Но если бы она продолжалась 11 месяцев, ребенок не мог бы пройти через родовые пути без существенных изменений женского таза.
Эти существенные изменения женского таза привели бы к тому, что женщина превратилась бы в очень тяжелое неповоротливое существо, легко уязвимое и некрасивое. Здесь мужской глаз во многом сформировал. Об этом тоже много пишут и много исследований проводится.
Почему, допустим, есть талия? Потому что нравилась мужчинам женская талия, и, наверное, мужчинам не очень нравилось бы, если бы таз женщины был в 2-3 раза шире, чем сейчас. Вот так примерно работают довольно сложные эволюционные механизмы.
Почему сейчас увеличилось количество многоплодных беременностей?
Безусловно, когда стоит задача, чтобы ребенок родился максимально зрелым при таких ограничивающих условиях, и в то же время, чтобы таз женщины мог выдержать нормальные роды, сформировалась тенденция к одноплодной беременности. Одновременно, есть какой-то эволюционный смысл в этой загадке – многоплодной беременности. И эта беременность вовсе не такая редкость, как может показаться на первый взгляд. Если брать роды так называемыми разнояйцевыми близнецами, то они происходят обычно (если в этот процесс не вмешиваться) одни роды на 40 – 60 родов.Если брать роды однояйцевыми близнецами, то есть одинаковыми близнецами, то они тоже встречаются достаточно часто: одни роды на каждые 250 родов. На каждые 250 родов приходится одни роды однояйцевыми близнецами – это роды двойни. И, соответственно, если говорить о родах тройни, то они встречаются на порядок реже, чем соответствующие роды двойни.
Как видим, одни роды на 250 для однояйцевых близнецов - совсем не большая редкость. Посмотрите свое окружение. Посмотрите ваши классы, в которых вы учились в школе. Наверное, в школе были классы, в которых были близнецы: там близнецы, там близнецы, там близнецы. Разнояйцевые близнецы, они, безусловно, встречаются реже. Коллектив детский посмотрите – и вы понимаете, насколько это было и есть явление достаточно частое.
В настоящее время значение этого явления стало гораздо сильнее «давить» на репродуктивный процесс и на практику акушеров-гинекологов, потому что во всем мире сейчас идет «эпидемия» многоплодных беременностей. И речь идет, безусловно, о разнояйцевых беременностях.
Если брать статистику, допустим, Соединенных Штатов Америки, то между 1980-м и 2009-м годами число родов многоплодных в процентном отношении увеличилось на 76%. Точной статистики по Российской Федерации я не знаю, но это общая мировая статистика. Получается, если брать американскую статистику, то в 1980-м году многоплодные роды составляли 18,9 на 1000 родов, а в 2009-м году – 33,3.
С чем это связано? Связано это с обстоятельствами. Первая вещь, я думаю, не главная, хотя многими авторами ставится на первое место, это увеличение возраста рожающих женщин. Потому что с увеличением возраста увеличивается частота многоплодных беременностей, так как где-то дают сбои механизмы, контролирующие моноовуляцию.
Вторым механизмом, с моей точки зрения являющимся главным, и все мы об этом знаем, стало широкое применение так называемых вспомогательных репродуктивных технологий, которые давали и продолжают давать достаточно большой процент многоплодных беременностей. Иногда даже не репродуктивные технологии, а просто обычная стимуляция овуляции может давать повышение риска (пусть небольшое) многоплодной беременности.
Случаи из практики.
Я никогда не забуду, как моя личная деятельность врача началась практически с того, что я получил при стимуляции овуляции совершенно неожиданно для себя тройню. Там была достаточно странная история. Был вдовец, у него было двое сыновей. Он пригласил к себе женщину, помощницу по хозяйству, чтобы она помогала ему ухаживать за его двумя детьми. Она вышла за него замуж, он ею очаровался. И у них не наступала беременность, а его вторая жена очень хотела, чтобы у нее был ребенок. Она обратилась ко мне. Мы провели обследование, ей был поставлен диагноз «синдром поликистозных яичников». Это была вторая половина 80-х годов, где-то 87-ой или 88-ой год. Лечение было успешным. И когда она пришла ко мне, мы по ультразвуку сразу (тогда ультразвук был уже хороший) с Александром Львовичем Кареевым (по-моему, мы с ним тогда работали, он работал у нас на кафедре) поставил диагноз «тройня».
Эту тройню успешно доносили. В итоге вдовец, у которого было двое детей, который пригласил себе в помощницы женщину, которую он полюбил и на которой женился, совершенно неожиданно для себя сразу из «двухдетного» отца, стал «пятидетным» отцом. И у него в одночасье стало не двое, а пятеро сыновей. Это тогда получило довольно большой резонанс в Москве. Они получили квартиру, там была дополнительная площадь. Это было достаточно любопытно.
Со мной лично был еще один случай. Я эту беременность не вел, но получилось так, что нас пригласили на какую-то «микроконференцию», которую мы проводили в одной дружественной организации. Просто мы сидели в холле – я и кто-то из наших сотрудников. Пили чай, ожидая начало этой конференции. Ко мне подходит их сотрудница и говорит: «Игорь Иванович! Я Вас очень уважаю. Вы не могли бы меня проконсультировать? У меня очень тяжелый ранний токсикоз». Я говорю: «Да, конечно, давайте». Я начинаю разбираться и вижу, что срок беременности у нее уже почти 20 недель, а её тошнит и рвет так, как тошнит женщину примерно в 10-11 недель.
У нас стандартно здесь: если токсикоз не заканчивается после 14 недель, значит, ищи экстрагенитальную патологию, то есть проблему с почками, проблему с желудком, проблему с желудочно-кишечным трактом. Я ей так и сказал: «Разберитесь, пожалуйста, с этими вещами. Если нужно, приходите к нам на прием, будем разбираться дальше».
На этом разговор закончился, пока случайно я не увидел передачу по московскому каналу, на котором прошла новость: «Беременность четверней!» или «пятерней», я сейчас уже не помню. Нет, там была, по-моему, всё же четверня. И оказалось, что у этой женщины была многоплодная беременность. Они знали про тройню, она мне не сказала ничего о том, что у нее многоплодная беременность. Я бы по-другому сориентировался, потому что, когда идут более высокие цифры ХГЧ, чем это бывает обычно, то, соответственно, повышается продолжительность и тяжесть раннего токсикоза.
И вдруг я вижу эту пациентку, не мою - чужую пациентку, которая была сотрудницей совершенно другого учреждения: ее показывают совершенно растерянную. Это прошло по всем московским каналам. Получается, она наблюдалась во время беременности, но никто не мог поставить, даже предположить не мог, что там есть еще и четвертый ребенок. То есть они пошли: рождается первый, второй, третий, матка сокращается и они говорят: «Там еще что-то такое есть, еще кто-то есть!», и достают четвертого ребенка.
Не знаю, что там дальше произошло. Как-то всё торжественно на уровне Москвы отмечалось. По-моему, тоже улучшили жилплощадь этой семье. Иногда бывают и такие ситуации, такие истории.
Риски многоплодной беременности
Казалось бы, всё так хорошо. И даже приходят часто пациентки, романтически настроенные, говорящие: «Дайте нам возможность родить сразу двоих, двойню. Мы так давно хотим ребенка! У нас не получается наступление беременности. Пусть родится сразу двойня, а если тройня, то это вообще... Вот, мы видели, ходят с коляской у нас, рядом находится эта тройня. Мы это видим. Сделайте нам сразу многоплодную беременность!»
Мы говорим, что нет, не надо раньше времени так говорить, потому что несмотря на то, что это является частью репродуктивного процесса, у человека все-таки это стоит на периферии ме́йнстри́ма репродуктивного процесса.
Да, женский организм может выносить и родить такого ребенка, но это сопряжено с очень большими и серьезными рисками, потому что посмотрите: пятикратное увеличение риска мертворождения. В 5 раз! В 7 раз повышается риск смерти во время периода новорожденности, в основном из-за осложнений недонашивания. В 6 раз повышается риск недонашивания беременности. В 13 раз повышается риск недонашивания беременности, то есть преждевременных родов, до 32-х недель беременности.
Понимаете, что все проблемы связаны не только с тем, что идет многоплодная беременность, но она связана и с тем, что очень многие осложнения, встречающиеся во время беременности, связаны с недоношенностью. Когда всё хорошо – это хорошо! Но врач понимает, какие опасности могут подстерегать женщину. Женщина всегда очень тяжело переносит многоплодную беременность.
Поэтому, не нужно слишком много романтики; не нужно очень стремиться к тому, чтобы были двойни. Но, тем не менее, эти двойни «наступают» и будут «наступать». И нашим пациенткам мы должны обязательно помогать.
Что вы должны понимать, когда мы сталкиваемся с беременностью?
На ранних сроках очень важно, чтобы врач ультразвуковой диагностики правильно поставил диагноз. И обычно диагноз ставится тогда, когда пациентка приходит на скрининг в конце первого триместра, потому что до конца первого триместра иногда бывают какие-то неточности в диагностике. Но в конце первого триместра беременности врач ультразвуковой диагностики должен провести анализ того, что находится в полости матки, посмотреть это всё во всех аспектах и поставить диагноз не только многоплодной беременности, но и с большой степенью уверенности, приближающейся к 100%, сказать по поводу того, какой тип беременности он видит.
Безусловно, когда мы сталкиваемся с такой беременностью, мы всегда должны понимать, что здесь должна быть согласованность действий и со стороны роддома, и со стороны специалистов, и так далее. Такая беременность нуждается в более активном наблюдении. Безусловно, концепция нашего Центра – концепция Плацента Клиник - начинает здесь играть во всей красе. Мы проводим анализы на исключение преэклампсии, нарушения плацентарной функции, отслеживаем биохимические маркеры, связанные с этим. Мы отслеживаем динамику роста плодов, отслеживаем доплерометрические показатели. Врачи должны правильно вести все эти этапы.
Будьте здоровы.
Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация
врача акушера-гинеколога.
