О практике применения глюкокортикоидных препаратов
Здравствуйте, уважаемые коллеги, пациенты! Еще не так давно для лечения иммунного фактора мужского бесплодия применялись глюкокортикоидные препараты. Действительно, назначения этих препаратов способно понизить продукцию антиспермальных антител, и таким образом увеличить количество сперматозоидов, свободных от этих антиспермальных антител, что в свою очередь повышает вероятность наступления беременности.Были исследования, которые показали эффективность вот такого подхода, однако потенциальная возможность развития достаточно серьезных побочных эффектов всё же делает предпочтительным лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)в такой категории пациентов.
И, тем не менее, в некоторых случаях, когда пара по каким-либо причинам (чаще всего это религиозные причины) не рассматривает лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий, конечно, можно рассматривать вариант лечения с применением кортикостероидной терапии. У нас такие пары были.
Внутриматочная инсеминация
Когда мы говорим о вспомогательных репродуктивных технологиях, как правило, все имеют в виду именно ЭКО. Однако есть и менее инвазивный метод, который также относится к ВРТ - это внутриматочная инсеминация.Внутриматочная инсеминация может быть эффективным методом преодоления иммунного фактора мужского бесплодия по причине того, что она позволяет обойти наиболее хорошо изученный и доказанный механизм, посредством которого антиспермальные антитела препятствуют наступлению беременности. А именно - свойство антиспермальных антител подавлять способность сперматозоидов проходить через цервикальный секрет, и таким образом вызывать цервикальный фактор бесплодия.
Результаты исследований, которые проводили анализ «соотношение – эффективность - экономические затраты», говорили в пользу внутриматочной инсеминации как первого метода в выборе лечения иммунного фактора мужского бесплодия.
В одном итальянском исследовании (1), проведенном на кафедре андрологии Университета Л'Акуила, сообщается об эффективности внутриматочной инсеминации в 70% случаев у пациентов с иммунным фактором мужского бесплодия, в то время как в контрольной группе, в которой планирование беременности проходило натуральным путем, за время наблюдения не было выявлено ни одной беременности.
Еще в одном небольшом исследовании (2), в котором оценивалась эффективность применения внутриматочной инсеминации у пациентов с иммунным фактором мужского бесплодия, в 6 из 9 пар удалось достигнуть беременности после выполнения внутриматочной инсеминации.
Необходимо отметить, что в этом исследовании у мужчин имелась высокая степень аутоиммунизации, и процент сперматозоидов, связанных с антиспермальными антителами, был выше 90 %.
Сравнение методов
Внутриматочная инсеминация, безусловно, представляет более эффективную и безопасную альтернативу кортикостероидной терапии. Были исследования, которые сравнивали эти 2 метода. И частота беременностей в группах, где выполнялась внутриматочная инсеминация, была выше.Некоторыми авторами предлагалось для повышения эффективности внутриматочной инсеминации использовать обработку эякулята протеолитическими ферментами, для того чтобы освободить сперматозоиды от адсорбированных на их поверхности антиспермальных антител.
Такой подход, конечно, заслуживает дальнейшего изучения, и эффективность такого метода должна быть в дальнейшем подтверждена в исследованиях.
В случае, если несколько попыток внутриматочной инсеминации не увенчались успехом, или же, если внутриматочная инсеминация изначально не рассматривалась как вариант лечения, следует задуматься о лечении с применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Влияние антиспермальных антител на ВРТ
Что касается влияния антиспермальных антител на вероятность успеха экстракорпорального оплодотворения, это вопрос непростой. В отношении ИКСИ результаты большей части исследований говорили об отсутствии какого-либо влияния на эффективность применения этого метода ВРТ.Что касается стандартного ЭКО (фертилизации ин витро), тут ситуация была несколько сложнее. Но в 2011 году в журнале репродуктивной ииммунологии было опубликовано достаточно значительное исследование (3), после которого многие специалисты поставили точку в вопросе влияние антиспермальных антител на эффективность ЭКО и ИКСИ.
Это было ретроспективное исследование, выполненное под руководством одного из виднейших специалистов в области репродукции и андрологии Арманда Зини (Armand Zini) на базе Монреальской клиники ЭКО (OVO clinic). Исследование оценивало вероятность успеха при проведении как стандартного ЭКО (фертилизации ин витро), так и ИКСИ у пациентов как с иммунным фактором мужского бесплодия, так и в его отсутствие.
И результаты этого исследования не показали какого-либо статистически значимого влияния антиспермальных антител на вероятность успеха как стандартного ЭКО, так и ИКСИ.
Несмотря на то, что это исследование было выполнено под руководством авторитетных специалистов на базе крупной западной клиники ЭКО, необходимо понимать, что все-таки это ретроспективные исследования.
В этом же году были опубликованы результаты крупного метаанализа 16 исследований, в том числе и упомянутого мной исследования из OVO Clinic (4).
Метаанализ, включавший более 1500 циклов ЭКО (фертилизации ин витро) и более 2700 циклов ИКСИ, который также не выявил какого-либо статистически значимого влияния антиспермальных антител на вероятность успеха при проведении как ИКСИ, так и стандартного ЭКО (фертилизации ин витро).
Но и к результатам этого исследования тоже нужно относиться с осторожностью ввиду гетерогенности исследований, которые были включены в этот метаанализ, а также и того факта, что процент пациентов с иммунным фактором мужского бесплодия всё же был достаточно небольшим в этих исследованиях.
Внутриматочная инсеминация vs ЭКО
В 2018 году в журнале «Акушерство и гинекология» было опубликовано интереснейшее исследование (5), в котором участвовали 56 пар, и в этих парах у всех мужчин имел место иммунный фактор мужского бесплодия.Пары были разделены на 2 группы. Первую группу составили 37 пар, в которых женщинам было выполнено ЭКО (фертилизации ин витро) суммарным количеством циклов 56.
Во вторую группу вошли остальные 19 пар, в которых женщинам выполнялась внутриматочная инсеминация в стимулированной цикле, суммарным количеством циклов 23.
Частота беременности в первой группе была 52,6 %, в то время, как в группе с внутриматочной инсеминацией она равнялась 16,2 %.
Но, безусловно, мы видим здесь разительное отличие, и чистота беременностей была значительно выше в группе ЭКО. Однако необходимо помнить, что ЭКО всё же инвазивная и дорогостоящая процедура. И анализ соотношения эффективности и экономических затрат в данном исследовании был в пользу внутриматочной инсеминации. И авторы этого исследования, несмотря на более высокую частоту беременности в группе ЭКО, всё же рекомендуют рассматривать внутриматочную инсеминацию в стимулированном цикле как метод первой линии в лечении иммунного фактора мужского бесплодия.
В случае, если несколько попыток внутриматочной инсеминации не увенчались успехом, предпочтение всё же следует отдавать ИКСИ, так как именно этот метод позволяет преодолеть все известные механизмы, посредством которых антиспермальные антитела могут препятствовать наступлению беременности.
Резюме
Могло создаться впечатление, что мы активно агитируем за выполнение внутриматочной инсеминации всем пациентам с иммунным фактором мужского бесплодия. Разумеется, нет. Просто необходимо понимать, в каких случаях внутриматочная инсеминация может быть использована с допустимой вероятностью успеха, а в каких случаях необходимо сразу переходить на ИКСИ. А это, в свою очередь, зависит от целого ряда факторов: истории пациента, качественных показателей эякулята, степени аутоиммунизации, возраста супруги и её проблем, и целого ряда других факторов.Поэтому, если у вас положительный MAR-тест, и имеет место иммунный фактор мужского бесплодия - не затягивайте с решением проблемы. Приходите к нам, и мы подберем для вас оптимальную программу лечения.
Записаться на консультацию в ЦИР
Ссылки на источники:
1) Felice Francavilla 1, Filomena Sciarretta, Sara Sorgentone, Stefano Necozione, Riccardo Santucci, Arcangelo Barbonetti, Sandro Francavilla. Intrauterine insemination with or without mild ovarian stimulation in couples with male subfertility due to oligo/astheno- and/or teratozoospermia or antisperm antibodies: a prospective cross-over trial. Fertil Steril 2009 Sep;92(3):1009-11.
2) Lahteenmaki, J. Veilahti, O. Hovatta. Intra-uterine insemination versus cyclic, low-dose prednisolone in couples with male antisperm antibodies. Human Reproduction, Volume 10, Issue 1, January 1995, Pages 142–147
3)Armand Zini 1, Josee Lefebvre, Gaelle Kornitzer, Francois Bissonnette, Isaac Jacques Kadoch, Nicola Dean, Simon Phillips. Anti-sperm antibody levels are not related to fertilization or pregnancy rates after IVF or IVF/ICSI. J Reprod Immunol 2011 Jan;88(1):80-4.
4) Armand Zini, Nader Fahmy, Eric Belzile, Antonio Ciampi, Naif Al-Hathal, Ahmed Kotb. Antisperm antibodies are not associated with pregnancy rates after IVF and ICSI: systematic review and meta-analysis. Human Reproduction, Volume 26, Issue 6, June 2011, Pages 1288–1295
5) Afaf Felemban MD*, Seham M. Hassonah MD, Najla Felimban KD, Hadeel Alkhelb MD, Samar Hassan MD, Fahad Alsalman MD. Sperm Surface Antibodies: IUI vs. IVF Treatment. Obstet Gynecol Res 2018; 1 (3): 080-084
