Что увидела Алёна Анатольевна на первом приёме? Стандартную ситуацию. Супруги побывали у нескольких врачей, делали обследования, сдавали анализы.
А потом бросали начатое, искали другого врача, и ситуация шла по кругу.
Почему наши пациенты часто поступают именно так?
Алёна Анатольевна знала ответ. Потому что нет результата, кажется, что топчемся на месте, нет понимания, как долго всё продлится, и наступает отчаяние, а за ним перерыв и поиск другого врача.
Самое ценное - время
Первое, что сделала Алёна Анатольевна, это оценила всё, что уже известно.И составила для пары пошаговый план быстрого и комплексного обследования. Именно пошаговый, с объяснением, какой результат мы получим, что нового для достижения цели мы узнаем. План предполагал оценку всех факторов, которые мешают наступлению беременности, и подбор соответствующей терапии. Также план включал оценку всех факторов, мешающих нормальной имплантации для того, чтобы оценить необходимость терапии на период подготовки к беременности и при необходимости сразу подключить дополнительную терапию сразу, как только пациентка узнала о беременности.
Итак, что было выявлено.
Гормоны
У пацентки первичный гипотиреоз, не компенсирован, то есть функция щитовидной снижена, что может критично влиять на весь репродуктивный процесс. В дальнейшем мы скорректируем функцию щитовидной железы и исключим негативное влияние этого фактора терапией левотироксином.По данным гормонального обследования выявлено снижение овариального резерва: АМГ 0,69 нг/мл, Ингибин В 11 пг/мл, показатели ЛГ, ФСГ в пределах нормальных значений. То есть естественная беременность возможна, но потенциал фертильности пары несколько снижен, надо воздействовать на все остальные факторы.
Повышен уровень пролактина, перепроверен дважды, проведено МРТ головного мозга, выявлена микроаденома гипофиза. Назначена терапия для снижения уровня пролактина.
Также выявлена гиперандрогения. Это красный флаг для репродукции, особенно с учётом избыточной массы тела. Был проведен метаболический блок, по которому выявлено значительная инсулинорезистентность (Индекс НОМА 8,76 при норме до 2,5). Назначена диета и прием метформина. На фоне проводимой терапии пациентка в течение 6 месяцев похудела на 10 кг. Очень значимый для нас результат!
Что ещё мешает зачатию?
Супруг параллельно наблюдается в ЦИР у врача уролога-андролога Вадима Игоревича Севостьянова. По данным спермограммы выявлена тератозооспермия, пограничные цифры фрагментации ДНК. Назначено комплексное лечение.Проведена проверка проходимости маточных труб, перекрёстная проба Курцрока-Миллера - по ним отклонений не выявлено.
Следующий блок факторов - влияние на имплантацию и вынашивание.
АФС?
По аутоиммунным факторам проведено обследование на блок аутоантител, по которому определяется вероятный акушерский АФС (положительные антитела к аннексину). Высокие положительные титры АНФ на клеточной линии 1:1280 ядерный гомогенный тип свечения. Снижение компонентов комплемента С3, С4. Назначена терапия Плаквенилом на этапе планирования беременности и при беременности. Иммуноглобулинотерапия при наступлении беременности.Генетика
По полиморфизмам генов гемостаза высоких рисков тромбозов нет, но выявлены значимые повышенные риски сосудистого спазма, преэклампсии. С профилактической целью назначен Тромбо АСС и Дипиридамол.Что ещё?
Алёна Анатольевна обратила внимание вот на что.У пациентки была миопия высокой степени (-22Д левый и -20Д правый глаз). Лазерная коагуляция сетчатки по поводу отслойки сетчатки была проведена в 28 лет. Не наследственная.
О чем это говорит врачу акушера-гинекологу? О высокой вероятности проблем с беременностью у матери нашей пациентки. И о том, что и наша пациентка имеет повышенный риск осложнений в процессе беременности, нужен постоянный контроль за ситуацией.
Значительная часть информации о рисках текущей беременности приходит к нам из течения прошлых беременностей. Здесь же - ждём первую беременность в 39 лет, значит, возможны неожиданности. Поэтому согласовываем тщательное и частое наблюдение с "двух полосок", проведение части обследований только в ЦИР. Такой подход носит название Плацента клиник - тщательный мониторинг и фокус на функции плаценты в течение всей беременности.
Первое достижение - наступление беременности!
Пациенты выполнили план и соблюдали все назначения. И через 5 месяцев после первичной консультации самостоятельно наступает беременность.Ведение беременности в Дагестане и Москве
Так как пациентка проживает в Дагестане, то на учет она встала в женскую консультацию по месту жительства и параллельно наблюдалась в ЦИР у Алены Анатольевны, периодически приезжая в Москву.1 триместр протекал на фоне угрозы прерывания беременности, пациентка лежала в стационаре. Пациентка выполняла все рекомендации. В гемостазе была выявлена гиперкоагуляция, в связи с чем в терапию добавлен низкомолекулярный гепарин (Клексан). Терапия плаквенилом и аспирином низкодозным, курантилом продолжена.
Нашли новые скрытые риски
Первый пренатальный скрининг был проведён в ЦИР, так как это одно из ключевых исследований для дальнейшей тактики. По данным скрининга определяются высокие риски преэклампсии, задержки развития плода (низкие значения МоМ по свободному бета-ХГЧ 0,36 и PLGF 0,36). Терапия скорректирована.2 триместр протекал без особенностей. На сроке 27-28 недель выявлен гестационный диабет, компенсирован диетой.
В 3 триместре на сроке 30-32 недели усиливается гиперкоагуляция по показателям свёртывающей системы крови, терапия клексаном скорректирована.
Обещанные сюрпризы
В 32-33 недели по данным УЗИ определяется нарушение маточно-плацентарного кровотока 1а степени, маловесный плод. Отмечается нарастание показателей соотношения Sflt1/PLGF (маркер преэклампсии) до 241,6, что указывает на высокий риск развития преэклампсии в ближайшие недели. Держим руку на пульсе. Проводится контроль за состоянием плода с помощью УЗИ, допплерометрии, КТГ. Самоконтроль артериального давления (утро/день/вечер). Давление норме. Самочувствие хорошее. Анализы мочи без патологии. Кровоток не улучшается, но и не ухудшается.За две недели до родов
В 34 недели пациентка прилетает в Москву в ЦИР для более тщательно наблюдения за беременностью, а также для заключения контракта на роды.В 35 недель начинает повышаться АД до 140/90 мм рт ст, подключен в терапию Допегит. Состояние ребенка в пределах нормы, без нарастания задержки развития. Терапия, которая была начата ещё до беременности, обеспечила и зачатие, и имплантацию, и прохождение всех критических сроков, даже несмотря на высокие риски по первому скринингу. Продолжаем контролировать состояние мамы и малыша.
36 недель!
Пациентка госпитализирована в роддом для наблюдения и дальнейшего пролонгирования беременности. В течение нескольких дней отмечается нарастание АД до 160/90 мм ст, принято решение об оперативном родоразрешении.
Родилась живая недоношенная девочка 2080/45 см. Апгар 7/8 баллов.
Эта беременность могла бы не состояться
Почему Алёна Анатольевна рассказала именно про этот случай? Ведь ребёнок родился недоношенный ребёнок?Только потому, что Алёна Анатольевна как опытный врач отлично осознаёт, что без современной медикаментозной поддержки начиная с подготовки к беременности эта беременность могла бы не состояться.
Как сказала Алёна Анатольевна, ещё 5 лет назад шансы выносить этого ребёнка были гораздо ниже, не говоря уже о том времени, когда доктор только начинала свою работу.
Домой всей семьёй!
Через 7 дней счастливую маму и здорового ребенка выписали из роддома. Сейчас малышке уже 4 месяца. Успели! Сейчас это счастливая семья со зоровым ребёнком. Если бы не знания и труд врача и дисциплина пациентов, такого финала могло и не быть.Вот такие сложные случаи и тяжелые беременности ведет Гамит Алена Анатольевна и врачи ЦИР.[H3]
