Дано
Женщина молодая и миниатюрная, рост около 160 см и вес 48 кг. Индекс массы тела – важный показатель, он рассчитывается по соотношению веса и роста. У этой женщины он равен 20 - это нормальный показатель (норма от 18,5 до 25).Первый брак для обоих супругов в паре. Нормальное давление у женщины, гинекологических заболеваний не было.
Первая беременность у женщины закончилась на сроке 5 недель - это была отслойка хориона по УЗИ, которая клинически характеризовалась болями в животе, и на 6 неделях беременность остановилась в развитии.
Следующая беременность была через 3 года - в 2019 году, в итоге она закончилась кесаревым сечением на сроке 30-31 неделя по состоянию плода. Был очень сильный ранний токсикоз и все 30 недель - тошнота, иногда многократная рвота. Биохимический анализ крови не проводился всю беременность, по функции печени и желчного пузыря, уровню глюкозы и белков данных нет. Масса тела снижалась.
Первый скрининг: сданы 2 показателя: PAPP-A и ХГЧ. Мы делаем 3 биохимических показателя крови и ультразвуковое исследование.
Первый пренатальный скрининг
По результатам первого скрининга, который проводится на сроке 11 недель - 13 недель 6 дней, можно исключить хромосомные врожденные аномалии плода. Во время УЗИ оценивается строение плода – все органы, позвоночник, мозг, шейная складка, носовая кость, реверсные кровотоки. Вторая часть - биохимические маркеры. Мы смотрим 3 показателя, их соотношение говорит о том, есть ли косвенный риск врожденных хромосомных аномалий. С другой стороны, они говорят о том, как работает плацента.По ультразвуку на сроке первого скрининга делается допплеровское исследование – оценка кровотока в маточных артериях. Допплерометрия кровотока плода и пуповины не проводится, это неинформативно.
Когда беременная женщина приходит на ультразвук, на ультразвуковом аппарате обязательно включается режим «акушерство», и интенсивность сигнала на аппаратах выставляется намного меньше, чем даже при гинекологических исследованиях, для того чтобы риск повреждения плода был минимальным.
Допплеровское исследование маточных артерий дает показатель «пульсационный индекс», который говорит о том, как происходит кровоток в матке. Он может быть разный по левой и правой маточной артерии.
По многим показателям на первом скрининге, кроме абсолютного значения, есть еще значение относительное, по которому можно смотреть выходит ли он за границы нормы или нет. Этот показатель отображается в МоМ (multiple of median) - отклонение от медианного, среднего, значения. Норма МоМ показателей первого скрининга от 0.5-0,7 до 2.
Биохимические показатели, которые мы смотрим на первом скрининге: ХГЧ (хорионический гонадотропин), РАРР-А (плацентарный протеин, ассоциированный с беременностью) и третий показатель - PLGF, плацентарный фактор роста, он говорит о том, как развивается сосудистая сеть в плаценте.
По величине этих показателей мы смотрим, насколько хорошо плацента к этому сроку сформировалась, насколько хорошо работает. Первый скрининг - это конец 1-го триместра, а плацента завершает свое основное развитие примерно к 16 неделям.
Мы стараемся делать первый скрининг в середине допустимого промежутка, то есть в 12-13 недель. Наша лаборатория выдает результаты быстро - в течение 1-2 дней, и это нам очень помогает скорректировать ситуацию и при необходимости назначить необходимую терапию в оставшиеся 4 недели, пока еще идет формирование плаценты, для того чтобы успеть повлиять в лучшую сторону на этот процесс. Это очень важная история, потому что именно в первом триместре закладывается плацента, в это время в ней происходят очень важные изменения, это как фундамент дома. И если фундамент будет не очень хороший, если будут в нем слабые места, с увеличением этажности, веса дома, а при беременности - с увеличением срока беременности, какие-то места в плаценте могут не выдержать, и этот «фундамент» начнёт потихоньку нарушаться.
Очень важно, чтобы в 1 триместре плацента заложилась хорошо. К сожалению, на какие-то генетические врожденные вещи мы повлиять не можем. Если по 1 скринингу по ультразвуку и биохимическим маркерам, а далее по НИПТ или инвазивному тесту, проявляется генетическая аномалия, пара сама решает, оставляет она беременность или нет. При 1 скрининге оценивают риск 3-х основных хромосомных синдромов: трисомию по 21-й, 13-й и 18-й хромосомам.
Самая частая - трисомия по 21-й хромосоме - это синдром Дауна, встречающийся чаще всего, потому что эта 21-я хромосома самая маленькая. И именно трисомию по этой самой маленькой хромосоме организм женщины иногда пропускает.
Риск трисомий именно по 21-й хромосоме увеличивается у женщин с возрастом, то есть старше 35 лет риск трисомии возрастает.
Когда вы делаете первый скрининг, компьютерная программа высчитывает риски как по хромосомным аномалиям, так по риску нарушений функций плаценты. Возраст пациентки имеет большое значение в трисомии по 21-й хромосоме. Поэтому, когда вы смотрите результат анализа по хромосомным аномалиям, там есть две колонки: индивидуальный риск и общий риск.
Там, где общий, не учитываются ваши индивидуальные показатели крови и УЗИ, а учитываются все остальные, в том числе возрастные. Например, может быть высокий риск трисомии по 21-й хромосоме, а индивидуальный риск будет намного меньше.
Индивидуальный риск высчитывается по вашим полученным показателям, по 21-й хромосоме смотрится хронический гонадотропин (ХГЧ) и РАРР-А, и их соотношение.
То есть риск синдрома Дауна мы смотрим по УЗИ и белкам. При синдроме Дауна так бывает, что хорионический гонадотропин повышается, а РАРР-А наоборот снижается. Если такое случается на первом скрининге, то эту женщина попадает в группу риска по хромосомной аномалии по 21-й хромосоме. Это не обозначает, что 100% есть синдром Дауна. Смотрят дополнительно по данным УЗИ, где оценивается толщина шейно-воротниковой складки (это то место, где у плода может скапливаться лимфа). Если есть какая-то патология сердца, а она часто бывает при синдроме Дауна, то верхний лимфатический проток не вовремя или неправильно соединяется с сердечно-сосудистой системой, не сбрасывает эту лимфу, и она накапливается на шейной складке плода. И на ультразвуке это видно как увеличение толщины шейной складки. В норме она должна быть до 2,5, если больше - это говорит о каком-либо дефекте со стороны сердца, и чаще всего это бывает при синдроме Дауна. По 21-й хромосоме также смотрится наличие носовой косточки, реверсные кровотоки в сердце и венозном протоке плода. При подозрении на хромосомные нарушения по данным первого скрининга может быть рекомендовано дообследование – консультация генетика, НИПТ, инвазивное пренатальное обследование.
Видите, можно взять одну карту и очень много рассказывать по каждому пункту, что я сейчас и пробую делать, чтобы вам рассказать максимум интересной информации.
Показатели пациентки при предыдущей неудачной беременности
По первому скринингу у этой женщины были очень неплохие показатели. Здесь не сделан PLGF (плацентарный фактор роста), его не делают в этом городе, это часто бывает. Это очень важный показатель, который говорит о развитии сосудистой сети плаценты. Его можно смотреть с 8 недель беременности и до конца беременности.С 19-й недели можно проверять sFlt-1. Соотношение sFlt-1/PlGF говорит о риске нарушений функций плаценты на ближайший месяц, на 4-5 недель. Мы этим показателем пользуемся, он есть в нашей лаборатории. Этот индекс очень помогает нам в плане определения тактики.
У этой женщины РАРР-А был 0,62 (норма 0,7-2 МоМ), он единственный был немного снижен из всех показателей.
ХГЧ был 1,39 - отлично.
Носовая косточка была, то есть никаких признаков хромосомных аномалий не было. Немного сниженный РАРР-А говорил о том, что риск нарушений функций плаценты при этой беременности чуть повышен, не так сильно, потому что мы ведем беременности с РАРР-А и PLGF 0,2 - 0,3, стараемся донашивать до как можно большего срока. А здесь 0,62 , то есть он не такой низкий.
Второй биохимический скрининг проводится на сроке 16 - 18 недель.
На втором скрининге был снижен эстриол - примерно до таких же цифр - 0,6 МоМ. Альфа-фетопротеин был 1,13, ХГЧ 0,82. Цифры достаточно хорошие, но эстриол немного снижен – это тоже свидетельствует о снижении функции плаценты (или о приёме препаратов кортикостероидов).
Эти показатели были в предыдущей, второй беременности, которая была до беременности, наблюдаемой и корректированной у нас в центре дистанционно.
До 20 недель никаких подозрений на какую-либо патологию не было. В 20 недель женщина делает очередной УЗИ, второй ультразвуковой скрининг, который проводится в 19-21 неделю. Первый проводится вместе с биохимическими показателя крови в 11-13,6 недель, второй биохимический скрининг, где берется кровь на 4 показателя - в 16-18 недель.
Второй пренатальный скрининг
Второй ультразвуковой скрининг проводится не вместе с кровью, а в 19-21 неделю. Раньше было вместе, но потом решили, что если ультразвук немного отодвинуть дальше, то на более позднем сроке, 19-21 неделю, намного лучше видны структуры сердца и головного мозга плода, и скрининг более информативен.На втором ультразвуковом скрининге можно проводить допплеровское исследование сосудов пуповины, которое дает информацию о кровотоке. На УЗИ оцениваем размеры плода: измеряется окружность головки и живота, они должны соответствовать сроку.
Если в первом триместре эмбрионы не сильно отличаются друг от друга, нет индивидуальных различий, то с увеличением срока беременности размеры плода могут быть индивидуальны. Если есть какие-то отличия от нормы в большую или меньшую сторону, делают УЗИ в динамике, с интервалом в 2 недели.
Если увеличивается отставание размеров плода за эти 2 недели, то, скорее всего, это связано именно с нарушением функций плаценты. Если отставание, допустим, было на неделю, и так и остается до конца беременности, то это связано, скорее всего, не с нарушением функций плаценты, а с индивидуальными особенностями ребенка. Поэтому смотреть в динамике тоже важно.
Второй показатель по ультразвуку - это допплеровское исследование, когда мы можем смотреть кровоток в данный момент времени. Есть несколько степеней изменений, которые говорят о том, насколько сильно нарушены процессы. Или это будут изменения только в маточных артериях, или в артериях пуповины, или и в тех, и в других. С третьего триместра можно смотреть и среднюю мозговую артерию плода.
Показатели, по которым мы можем оценивать, как происходит развитие плода, это ультразвуковые исследования: фетометрия и допплерометрия, коагулограмма (оценка свертывающей системы крови) и кардиотокография.
Одними из показателей крови, которые дают представление о состоянии плода и функции плаценты, являются факторы PLGF и sFlt-1. С 8 недель можно смотреть PLGF, и с 19 недель мы можем подключать sFlt-1. Когда PLGF высокий - это хороший фактор, плохо, когда он сниженный. Хорошее значение говорит о нормальном состоянии сосудистой сети плаценты. У sFlt-1, наоборот, высокие показатели неблагоприятны. Индекс их соотношения говорит о риске нарушения плаценты на ближайшие 4-5 недель. SFlt-1 можно смотреть с 19 недель, при необходимости раз в месяц. Это является дополнительным фактором, по которому мы можем отслеживать состояние ребенка и работу плацента.
Возвращаемся к женщине
В 24-28 недель она сдает глюкозотолерантный тест, результат хороший.В 28 недель проведено очередное УЗИ и размеры плода по животу отставали на 2 недели, это уже считается значимым нарушением. Было нарушение маточно-плацентарного кровотока с двух сторон 1А, это значит, что со стороны маточных артерий есть нарушение кровотока. Была рекомендована госпитализация.
Через 3 дня у женщины резко повысилось артериальное давление до 130/80, до этого никогда такого не случалось. Появилось головокружение, отечность, усилилась рвота, появился белок в моче. С 30 недель женщина почувствовала, что уменьшились шевеления плода - это тоже один из таких показателей, за которым беременные женщины обязательно следят.
И на сроке 30 недель 2 дня по УЗИ было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровотока 2-3 степени, до этого была 1А степень. Частота сердечных сокращений начала снижаться до 90 и по допплерометрии были нулевые значения кровотока. В плацентарных сосудах в диастолу (расслабление сердца) кровоток тоже должен быть. В данном случае, в диастоле не было кровотока, были нулевые значения.
Женщина повторно была госпитализирована, и если уже есть нарушения кровотока вплоть до 3-й степени, стоит вопрос об экстренном родоразрешении, потому что вне организма мамы у ребенка гораздо больше шансов выжить, чем при таких нарушениях кровотока. Поэтому было произведено экстренное кесарево сечение.
Родился мальчик, 1300 гр., 2-3 часа он дышал сам, потом его перевели на ИВЛ, и примерно через месяц малыш умер.
По гистологии плаценты у нас не было никаких результатов на руках, то есть мы не знали гистологии. Это случилось в 2019 году.
Из перенесенных заболеваний была только железодефицитная анемия вплоть до того, что ферритин опускался до 3, это очень низкий показатель. Ферритин - это запас железа.
Первое, где железо имеет значение, это гемоглобин. В анализах крови мы смотрим гемоглобин, второе, эритроцитарный индексы. Самый нижний «этаж», где железо накапливается, это ферритин. Он всегда у нее был низкий.
Периодически несколько лет женщина принимала препараты железа, уровень ферритина повышался до 60-70.
Семейный анамнез - то, что было в семье, это тоже очень важная история. Мы обращаем на это внимание, потому что если женщина молодая, у нее могут не реализоваться какие-то генетически заложенные предрасположенности, поэтому мы их обязательно смотрим по более взрослым родственникам со стороны матери, отца, бабушек, дедушек, братьев, сестер. У бабушки женщины было 3 инсульта, начиная с 40 лет, был сахарный диабет, при этом вес бабушки не был повышен.
Сахарный диабет
Сахарный диабет бывает двух основных типов. Самый частый сахарный диабет - 2 типа, когда вес у человека повышен. Клеткам просто не нужно столько глюкозы, они ее не воспринимают, закрывают свои каналы для глюкозы, и тогда глюкоза повышается в крови. Чтобы глюкоза вошла в клетки, нужен инсулин, его вырабатывает поджелудочная железа. Когда в организме повышается уровень глюкозы, то, соответственно, в организме повышается уровень инсулина, для того чтобы эту глюкозу в клетки ввести. Если клетки все равно закрывают свои рецепторы (в основном, мышечные клетки имеют такие рецепторы, им не нужна глюкоза, когда они не двигаются), глюкоза повышается, и диагностируется сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе на фоне увеличенного веса, метаболически синдром.
Основным механизмом, почему это развивается, является снижение физической активности, то есть мышцы мало двигаются и им столько питания не нужно. Поэтому в крови увеличивается уровень глюкозы, увеличивается уровень инсулина. Инсулина много, и организм пытается эту глюкозу куда-то утилизировать. Обычно он ее утилизирует в жир, потому что это очень удобная форма складирования, очень энергетически компактная, и печень перерабатывает избыток глюкозы в жирные кислоты.
Но при этом в организме в крови количество инсулина большое, то есть функция поджелудочной железы не снижена: она работает нормально, инсулина и сахара много. Всё, что не нужно, складируется в жировую ткань. Это один тип повышения сахара.
И он является благоприятным с точки зрения того, что на него можно повлиять физически, то есть мы заставляем человека двигаться, физическая активность нужна регулярная. Необязательно, чтобы это был какой-то марафон или тренажерный зал, но регулярная физическая активность должна быть. Например, в виде ходьбы 2 часа в день.
В домашних условиях это отжимания от подоконника, приседания, упражнения на гимнастическом коврике, аэробика, гантели и другие виды упражнений. То есть постоянная, регулярная физическая активность, чтобы мышечные клетки работали и эту глюкозу использовали. Также обязательно изменение питания, ограничение быстрых углеводов, большого количества жирной пищи.
Другая ситуация, когда в организме мало инсулина. Часто это бываете, когда вес человека снижен. Это относится и к мужчинам, и к женщинам. Например, это бывает потому, что какое-то нарушение в кишечнике не дает веществам всасываться, мальабсорбция. При этом могут быть такие ситуации, когда еще повышаются и антитела, специфичные для целиакии, аутоиммунного гастрита или болезни Крона. Это связано с функцией кишечника и иммунной системы. Они очень связаны, потому что кишечник составляет огромную площадь, гораздо больше, чем площадь кожи. И это место, где организм очень сильно соприкасается со внешней средой. Наверное, 60% клеток иммунной системы сосредоточены вокруг слизистых покровов, и больше всего по размеру слизистая кишечника. Там очень много иммунных клеток.
Есть такие нарушения всасывания кишечника, как, например, несильно выраженная клинически непереносимость глютена и злаковых, которая может проявляться небольшими вздутиями, человек взрослого возраста к этому привыкает и может не замечать. Но немного нарушенное всасывание может давать дефицит белков, витаминов. С другой стороны, это очень активирует иммунную систему, и могут образовываться антитела к щитовидной железе, к стенкам сосудов, к поджелудочной железе и т.д.
Антитела к поджелудочной железе повреждают ее клетки, и она со временем начинает вырабатывать мало инсулина. С одной стороны, у человека не очень хорошее всасывание в принципе всех питательных веществ, с другой стороны, инсулина становится мало, и глюкоза не может войти в клетки. Ее в крови нормальное количество, но поджелудочная железа не дает «ключики», чтобы она вошла в мышцы. Если это длится достаточно долго, вес не растет. И если есть такое сочетание: небольшой рост и вес, и склонность глюкозы к повышению, мы на этот фактор очень обращаем внимание и проводим анализы.
Истории, которые я сейчас рассказываю, не являются какими-то эталонными, не все исследования были проведены. Но как раз на их примерах я могу рассказать, что, в принципе, можно было бы сделать еще, это может быть вам полезно. Я надеюсь, эти женщины будут планировать беременности дальше, мы можем улучшить еще ситуацию к следующей беременности...
У бабушки женщины с 40 лет было 3 инсульта, сахарный диабет при весе 46 кг. То есть сахарный диабет с вероятным дефицитом инсулина и со склонностью к аутоиммунным процессам. Это может быть связано. Мы смотрим и по анализам клиническим, и по С-пептиду, и по генам HLA 2-го и 1-го класса предрасположенность как раз к целиакии и к сахарному диабету. Они, в принципе, находятся в одних гаплотипах.
Диагностика и лечение
Например, самые главный из них - DR3-DQ2.5 и DR4-DQ8. Как раз именно вот эти две пары генов очень связаны с целиакией и с сахарным диабетом 1-го типа.Женщина не делала анализ на HLA, у нас нет информации по этому вопросу. Но возможность у этой женщины сдать анализ есть. Наша лаборатория проводит такие анализы и по образцам, присланным по почте. И когда мы будем планировать беременность в следующий раз, желательно перед беременностью сделать, и я этот фактор буду учитывать.
Антитела к фосфолипидам были сданы, они были нормальные, гомоцистеин был в норме. По полиморфизмам были сданы полиморфизмы генов гемостаза, но не такая полная панель, как у нас в ЦИР. Фактор второй и фактор пятый были нормальные, это протромбин и Лейденская мутация. Была гетерозигота по фибриногену, она нечасто реализуется клинически, уровень фибриногена в крови легко контролировать.
Основные полиморфизмы те, которые могли повлиять на беременность, были из факторов растворения фибрина. По 13 фактору (фибриназа) была гетерозигота, то есть генетическая возможность более плотных нитей фибрина: нити фибрина становятся более тонкими, но более прочными, растворить их сложнее, риск венозных тромбозов немного выше.
PAI-1 - гомозигота - это фактор, который влияет на риск венозных тромбозов.
По тромбоцитам гетерозигота по ITGB3 - это рецептор тромбоцитов к фибриногену. Эти рецепторы влияют на ранних сроках беременности, когда формируется плацента. Поэтому когда мы составляли план ведения беременности, этой пациентке был назначен препарат ацетилсалициловой кислоты в дозе сначала 100 мг, потом мы пересматривали агрегацию тромбоцитов на фоне приема препарата и увеличили дозу до 150 мг.
Мы назначаем дозу сначала 100 мг, а потом смотрим агрегацию тромбоцитов с арахидоновой кислотой. Она должна быть нулевая, когда мы подбираем дозу препаратов, которые содержат ацетилсалициловую кислоту. Если она не нулевая, мы увеличиваем дозу. Этой женщине доза была увеличена до 150 мг тромбоАСС, и такой она осталась до конца беременности, а точнее до 36 недель.
По генам, которые влияют на сосудистый тонус, у нее была гомозигота по ангиотензинпревращающему ферменту. Аллель ангиотензиногена был нормальный. Мы посмотрели всего 2 фактора. В нашей лаборатории есть более широкая панель генов сосудистого тонуса и преэклампсии. Это было учтено при планировании и далее при беременности.
На верхней границе нормы были антинуклеарные антитела.
Были назначены анализы на С-пептид и HLA 1-го и 2-го классов, но не было возможности их сделать. Не все лаборатории это делают. У нас, как я уже говорила, есть возможность некоторые анализы делать дистанционно. Например, полиморфизмы генов гемостаза, сосудистого тонуса.
Мы составили план ведения беременности пациентке еще до беременности. Но не были пройдены все обследования, и женщина первый триместр у меня не наблюдалась. Так получилось, что она наблюдалась у другого доктора, и прием препаратов тоже был назначен другим доктором.
И когда она сделала первый скрининг (тоже не у нас), он показал нарушение маточно-плацентарного кровотока 1 степени. Это уже появилось в 12-13 недель. И только на сроке 20 недель женщина ко мне вернулась с таким нарушением кровотока.
На тот момент уже был назначен клексан, аспирин 150 мг, плаквенил, назначенный по поводу антинуклеарных антител, препараты магния. И мы дальше смотрели по результатам второго скрининга и регулярно делали ультразвуковые, допплеровские исследования. Меняли дозы препаратов при необходимости: с фраксипарина переходили на клексан, смотрели sFlt-1 и PLGF, делали тромбоэластограмму.
Программа минимум у нас была доносить беременность до 30 недель, программа максимум - как можно дальше, чтобы срок беременности был как можно ближе к доношенному сроку.
Был риск истмико-цервикальной недостаточности, потому что до этого были инструментальные исследования на шейке. Поэтому с 16 по 24 неделю мы рекомендуем женщинам обязательно раз в 2 недели смотреть шейку матки, мы на приеме смотрим руками или по УЗИ (называется исследование цервикометрией).
Небольшие нарушения в течение всей беременности были в желудочно-кишечном тракте.
В 20-25 недель женщина была у меня, под вопросом был акушеркий антифосфолипидный синдром. Мы смотрели суммарные антитела к фосфолипидам, там было все хорошо, только один раз на границе нормы был волчаночный коагулянт, который относится к основным маркерам антифосфолипидного синдрома.
Были препараты железа, которые мы тоже контролировали, смотрели коагулограмму раз в 4 недели.
Последний раз перед родами мы встречались на онлайн консультации в 27-28 недель. Потом женщина у меня пропала из виду, я ее искала через ее знакомых из интернет-группы.
Из этой небольшой интернет-группы женщин с потерями беременности на поздних сроках, три участницы из четырех, включая теперь и ее, уже родили здоровых, хороших малышей. Беременности все велись очно или наблюдались дистанционно у меня, В ЦИР. Поэтому у нас были общие знакомые. Оказалось, что она уже была в роддоме.
Последние дни перед родами мы уже общались более часто, планировалось кесарево сечение, потому что в таких случаях, после преэклампсии в анамнезе, доктора очень боятся за ребенка, и как только ребенок станет уже зрелым и доношенным, они планировали сделать кесарево сечение. В итоге, на сроке 37-38 недель было произведено кесарево сечение, и родился здоровый хороший мальчик. Самостоятельно дышал, и всё с ним было хорошо, и с мамой тоже.
Очень важно после тяжелых осложнений во время беременности и родов подготовится к следующей беременности. Риск повторения очень велик. Поэтому доктора говорят о прегравидарной подготовке. Даже перед первой беременностью нужно обсудить с доктором возможные слабые места, подстраховать эти точки, провести дообследование, скорректировать нарушения.
В нашей Клинике накоплен большой опыт ведения беременностей у женщин с тяжелыми осложнениями. Вы можете обратиться к нам на консультацию очно или онлайн для планирования и наблюдения Вашей благополучной беременности.
Вторая история
Третья история
