Достаточно интересный доклад сделала молодая итальянская исследовательница Валентина Бруно. Она получила за этот доклад специальную награду, как один из лучших докладчиков конференции. Доклад был посвящён провоспалительным свойствам низкомолекулярного гепарина. Дело в том, что это достаточно интересная и не до конца исследованная тема, потому что публикации на тему назначение гепарина в чистом виде без поддержки «Тромбо-асс», в частности при появлении антифосфолипидных антител, может давать риски в определённых группах пациентов, связанные с ухудшением плацентарной функции. Эти публикации появились в течение последнего года.
Я начал изучать этот вопрос в эти последние недели перед моей поездкой в Данию, и пока ещё не могу сказать, что выработал какое-то особое такое целостное мнение по поводу этого вопроса. Но во всяком случае, определённая настороженность в этом отношении имеется, потому что доктором Валентиной Бруно, была проведена достаточно большая работа, которая показала in vivo и in vitro, что низкомолекулярный гепарин может резко повышать концентрацию провоспалительных цитокинов в крови пациентки и тем самым активировать неблагоприятные, с точки зрения аутоиммунного процесса, реакции, которые могут приводить к совершенно противоположным результатам, отличающимся от тех задач, которые ставятся при назначении вот этой низкой молекулярной терапии (терапии низкомолекулярного гепарина).
Мы сейчас не должны делать каких-то далеко идущих выводов, потому что все-таки я полагаю, что те концентрации, которые назначались при изучении влияния низкомолекулярного гепарина на вот эти противовоспалительные свойства эндотелия и вообще провоспалительные свойства крови, скорее всего, все-таки были достаточно такими высокими.
Профилактика гепарином и основа терапии
Когда мы назначаем терапию состояний, которая обеспечивает профилактику, в частности, развития осложнений при обнаружении аутоиммунных антител, тем более при антителах к фосфолипидам, как правило все таки мы используем достаточно интересное свойство потенциирования низких концентраций двух препаратов друг другом, то есть базовым препаратом является низко-дозированный препарат ацетилсалициловой кислоты, то есть низко дозированный аспирин, и дополняющим препаратом является тоже низкодозированный препарат гепарин. Должен ли это быть низкомолекулярный гепарин или нефракционированный гепарин, этот вопрос открытый, потому что Американская ассоциация репродукции человека чётко говорит, что не нужно использовать низкомолекулярный гепарин, а нужно использовать обычный нефракционированный гепарин, который дешевле и который не хуже работает.
Никакой разницы, с точки зрения прогноза, вынашивания беременности плацентарной функции при использовании низкомолекулярного гепарина и высокого молекулярного гепарина по рекомендациям. Это официальная рекомендация Американского общества репродукции человека. Разницы какой-то особой мы не видим. Я не возражаю, когда пациенткам назначается низкомолекулярный гепарин, хотя я тоже сторонник того, что нужно больше применять нефракционированный гепарин. Когда мы его назначаем используются очень низкие концентрации, то есть мы никогда не применяем те дозы, которые используются при риске инфаркта миокарда или при риске тяжелых тромботических осложнений в послеоперационном периоде или при риске инсульта. Там совершенно другие дозы.
Когда мы работаем вот с этими низкими дозами, мы просто балансируем на грани, то есть мы назначаем чуть-чуть всего для того, чтобы совместно мы получили нужный эффект. А этот нужный эффект обеспечивает улучшение инвазии трофобласта, ремоделирование сосудов, и функционирование плацентарной функции, то есть замедляет процесс старения плаценты. Таким образом, мы к третьему триместру беременности получаем абсолютно нормальные результаты там, где в противном случае было бы ухудшение состояния.
Поэтому просто я бы обратил внимание на то, что вот такая проблема существует, то есть это провоспалительные свойства, по крайней мере, низкомолекулярного гепарина. На эту тему сейчас имеется достаточно большое количество публикаций, и я пока лично как врач не могу сказать ничего по этому вопросу. Я знаю только то, что в большинстве случаев не назначение лечения будет влиять гораздо худшим образом, но возможно, что есть какая-то группа пациентов, у которой мы должны проявлять осторожность при назначении препаратов гепаринового ряда. Но я обещаю, что мы обязательно вернёмся к этому вопросу, так как я достаточно углублённо сейчас этим занимаюсь, чтобы понять, когда нужно, когда не нужно, в каких комбинациях, на каких сроках и так далее.
