Итак, тема нашего сегодняшнего эфира – это «серый журнал». Для врачей акушеров- гинекологов не нужно объяснять, что это такое. Для тех, кто далек от акушерства и гинекологии, хочу сказать, что это одно из двух ведущих периодических изданий, посвященных акушерству и гинекологии, которые выходят в Соединенных Штатах Америки. Есть «зеленый журнал», который называется просто «Акушерство и гинекология» (я даже общался с главным редактором этого издания в прошлом году). Но «серый журнал» не менее славный, не менее интересный. Он более тонкий, но, в общем-то, эти 2 журнала: «зеленый журнал» и «серый журнал» American Journal of Obstetrics and Gynecology являются двумя ведущими изданиями. И, как все подобного рода издания, они не являются сугубо американскими - они являются международными научными изданиями, где публикуется очень большое количество интересных статей. В этом году «серый журнал» отмечает 150 – летний юбилей со времени своего основания.
«Американское акушерство и гинекология» внесли огромный вклад в развитие того акушерства и той гинекологии, которые мы видим сегодня. Поэтому я считаю, что он вполне заслуживает того, что бы мы прошлись по его страницам. Именно по страницам того последнего номера, который доступен для меня. Это апрельский номер, а майский я могу пока прочитать в некоторых отрывках. Через пару недель, может быть, возьмем какую-нибудь статью и из майского номера.
Итак, апрельский номер «серого журнала». Я думаю, что редакция учитывает то, что идет именно юбилейный год и помещает очень интересные статьи. Читаешь «от корки до корки» – очень интересно. Они посвящены актуальнейшим проблемам, которые волнуют врачей и, безусловно, должны волновать пациентов. И на первое место я хотел бы поставить статью, которая посвящена эндометриозу.
Проблема эндометриоза колоссальна, и она недооценивается ни врачебным, ни пациентским сообществом. Потому что, к сожалению, идет недооценка как частоты заболевания эндометриозом, так и часто отсутствует необходимое лечение. Недооценивается значение эндометриоза для общего здоровья женщины, не только гинекологического и репродуктивного - это одна из важных причин бесплодия. И что самое важное, часто проходит достаточно большой период времени от момента, когда очень важно было бы начать лечение, до того момента, когда это лечение начинается.
Поскольку у нас аудитория достаточно смешанная: нас смотрят и врачи акушеры -гинекологи, и опытные врачи, и начинающие; слушают представители индустрии (то, что называется «research»), смотрят студенты, смотрят ординаторы и пациенты, я хотел бы 2 слова сказать по поводу того, что такое эндометриоз,endometriosis.
Endo – внутри; metrа по-гречески – матка, эндометрий – это слизистая оболочка матки, то есть выстилка оболочки матки изнутри. Могут быть различные состояния, которые связаны со словом «эндометрий». В частности, эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки, а эндометриоз, это не эндометрит. Просто иногда пациентки путают этих 2 понятия. Важно понимать, что эндометриоз – это совершенно другое состояние.
В чем заключается патологический смысл эндометриоза?
Дело в том, что слизистая оболочка матки (не вся целиком, а только так называемый функциональный поверхностный слой слизистой оболочки матки) у женщин репродуктивного возраста (у которых идут менструации), отделяется ежемесячно. И сопровождается этот процесс явлением, которое называется менструацией (ежемесячное кровотечение). Менструация, месячные - в русском языке много всяких названий, в основном сейчас преобладает слово «менструация».
Что такое менструация? В ответ на не наступившую беременность прекращается работа образовавшегося во время овуляции желтого тела внутри яичника. Это желтое тело, которое вырабатывает прогестерон, живет примерно 2 недели, и не получив сигнала со стороны плодного яйца, прекращает свою работу. И уровень прогестерона у женщины падает. В ответ на падение уровня прогестерона происходит цепочка биохимических реакций внутри слизистой оболочки матки, и возникает отторжение этой слизистой оболочки матки, сопровождающееся кровотечением. Куда кровотечением? Наружу. То есть, кровь из матки вытекает наружу. Одновременно с этим процессом отслоения слизистой оболочки матки начинается процесс регенерации, поэтому, в течение нескольких дней кровотечение прекращается, целостность слизистой оболочки матки восстанавливается и женщина готовится к следующей беременности. Как говорила наша незабвенная профессор Сатикова (я думаю, что ее помнят все люди моего поколения, которые учились в первом меде): «Матка плачет кровавыми слезами по несостоявшейся беременности».
Менструальная кровь – это жидкость, и она может вытекать по любым направлениям, если есть куда вытекать. Одно направление (основное) – во влагалище, и дальше эта кровь вытекает наружу. А второе направление (возможное) - по маточным трубам внутрь брюшной полости. То есть маточные трубы - это тоже полый орган, через который скапливающаяся в полости матки менструальная кровь может вытекать. Маточные трубы напрямую открываются в брюшную полость. Эта менструальная кровь в каком-то количестве начинает вытекать в брюшную полость и собираться в позадиматочном пространстве. Там такой карман, где, этой менструальной крови удобно скапливаться.
Внутри менструальной крови есть живые отделившиеся клетки слизистой оболочки матки. На этих клетках есть определенные молекулы, которые «говорят» иммунной системе брюшной полости о том, что это клетки, подлежащие уничтожению. В норме получается так, что кровяные массы поступают во время менструации (у кого-то в большем количестве, у кого-то в меньшем количестве) в брюшную полость, и там эти клетки отделившегося эндометрия могут пытаться выжить. Но иммунная система брюшной полости (то есть клетки – макрофаги брюшной полости) не дает элементам крови прижиться. Поэтому уже к концу менструации практически у любой женщины, если мы посмотрим брюшную полость, абсолютно все чистенькое, нет никаких тканевых масс, потому что все эти сгустки крови, эритроциты, которые там есть, и клетки слизистой оболочки матки - они все уничтожены иммунной системой.
Но иногда возникает нарушение этих информационных связей. Клетки начинают работать против самого организма. У них есть эти сигнальные молекулы, которые говорят о том, что организм их отверг, они не дождались беременности, и поэтому слизистая оболочка матки должна обновиться, но они с этим «не согласны», они пытаются прижиться в брюшной полости. И если их активность, направленная на попытку прижиться, велика, или количество этих кровяных масс, клеток эндометрия велико, если иммунная система брюшной полости дает сбой - такие клетки могут приживаться и образовывать колонии функционирующих клеток.
Я надеюсь, что это понятно: клетки слизистой оболочки матки, попавшие в брюшную полость, приживаются и образуют островки функционирующей ткани, гормонально чувствительной, в которой в течение менструального цикла происходят все изменения, происходящие в слизистой оболочке матки, выстилающей внутри полость матки.
Вначале происходит пролиферация. В первую фазу цикла клетки под действием эстрадиола начинают делиться. Во вторую фазу цикла, когда образовалось желтое тело, происходит секреторная трансформация. А дальше – попытка отслоиться, то есть происходит микрокровоизлияние в эти очаги. Поэтому перед менструацией очаги становятся кровенаполненными, отечными, могут давать боли, в том числе, очень болезненные менструации. Это состояние называется эндометриозом, не нужно путать с эндометритом. Здесь нет никакой инфекции. Здесь суть заключается в том, что в брюшной полости образуются островки функционирующей ткани, которых там не должно быть. И иммунная система брюшной полости, которая пропустила этих захватчиков и колонизаторов, «пионеров», которые пришли туда как на «дикий Запад» и образовали свои колонии, «встали лагерями там», или как римские солдаты, окопались валами, и эти клетки начинают жить своей жизнью.
Иммунной системе брюшной полости это «не нравится». Тогда запускаются механизмы, которые пытаются эти клетки уничтожить, направленные уже со стороны материнского организма. Резко повышается уровень различных провоспалительных факторов. А уничтожить их невозможно, потому что время прошло. Когда они были слабенькие, когда они просто плавали в сгустках крови - они были очень чувствительны к таким мощным воздействиям со стороны иммунной системы матери. Когда они «окопались» и образовали колонии функционирующих клеток, материнский организм справиться с этим уже не может, и у женщины возникают проблемы.
Причем, процент женщин, у которых имеется эндометриоз, очень велик. У меня нет статистики российской, но вот американцы в этой последней статье, которая называется «Клиническая диагностика эндометриоза. Призыв к действию», говорят, что в США количество женщин с эндометриозом составляет около 4-х миллионов. Это очень большой процент. Причем, примерно у 40% эндометриоз есть, но диагноз не поставлен. Получается, порядка 6-ти миллионов женщин (и только в Соединенных Штатах Америки) страдают эндометриозом.
Чем может быть не приятен или опасен эндометриоз?Во-первых, эндометриоз – это источник болезни. Очень характерно: когда у девочки приходят менструации, они вначале менее болезненны, но дальше, с течением времени, по мере увеличения количества очагов эндометриоза, эта болезненность всё усиливается. Поэтому для эндометриоза, с точки зрения клинической диагностики, характерно то, что боли усиливаются. И бывают иногда такие случаи, когда женщина просто приходит к врачу и говорит: «Всё, я не могу! Вырежьте мне всё! Я не могу больше терпеть эти менструации!», потому что они становятся настолько болезненными, что это создает очень серьезную проблему для здоровья женщины в целом.
Вторая проблема, которая здесь часто бывает – это диспареуния, то есть болезненность при половой жизни. Наиболее характерно то, что боли возникают именно перед менструацией. Потом они проходят или возникают в каких-то определенных положениях, когда мужчина попадает в зону так называемых крестцово-маточных связок, где имеют тенденцию образовываться и концентрироваться эти очаги эндометриоза. Это тоже часто создает очень серьезные проблемы, потому что женщина начинает избегать вообще половой жизни из-за боли. И это создает уже проблемы для супружеских взаимоотношений. Получается, что сама половая жизнь может превращаться в тяжелую муку.
Кроме того, нужно помнить, что маточные трубы и полость матки - это та зона, где протекает беременность. Внутри маточной трубы беременность протекает несколько первых дней: туда приходит сперматозоид, туда попадает яйцеклетка, которая выходит из яичника, они там соединяются. То есть там происходит процесс оплодотворения. Дальше, образовавшийся новый организм делится (процесс называется дроблением) и одновременно двигается по маточной трубе в сторону полости матки. Примерно на 5-6 сутки это организм на стадии бластоцисты, находящейся в полости матки, приходит в полость матки; на 6-7 сутки происходит процесс, который называется имплантацией. Это всё процессы, которые идут на таком микроклеточном уровне, потому что размеры этого организма соответствуют размерам яйцеклетки – примерно 150 микрон.
Для того, чтобы этот процесс происходил хорошо, правильно и без каких-либо проблем, важно, чтобы никакой активности воспалительных факторов на уровне маточной трубы и полости матки не было. А здесь: вроде бы никакого инфекционного фактора нет, но зато есть резкое повышение воспалительных факторов, потому что организм пытается бороться с этими очагами эндометриоза. И одновременно всё это происходит на уровне малого таза. Резко ухудшается благоприятный для беременности фон, который должен быть внутри маточной трубы и внутри полости матки. И имплантация не происходит. Фактически, воспроизводится та ситуация, которую создает внутриматочная спираль, вводимая в полость матки с целью контрацепции. Возникает повышение провоспалительных факторов, и несмотря на то, что встреча сперматозоида и яйцеклетки, оплодотворение возможны - нормального развития плодного яйца и нормальной имплантации при этом не происходит. Вот проблема эндометриоза, как одной из важных причин бесплодия.
И поскольку диагноз часто ставится поздно, лечение проводится или неадекватно, или поздно. Часто оно проводится по другим совершенно направлениям, а не в плане того, что должно быть именно с точки зрения интереса фертильности женщины. Часто проходит тот драгоценный период, когда мы можем получить беременность, или когда лечение наиболее эффективно, то есть более молодые годы.
Кроме того, эндометриоз является одной из трех важных причин спаечного процесса. Спайки в брюшной полости образуются в результате инфекции. Это первая причина. Вторая причина – это послеоперационные спайки, когда проводятся различные хирургические операции, которые затрагивают область малого таза. Третья причина – это эндометриоз.
Вы понимаете, насколько важна эта проблема? Но получается, если посмотреть рекомендации последних десятилетий, то есть с середины 80-х годов, то все акушеры-гинекологи знают, что единственным достоверным способом диагностики эндометриоза является лапароскопия. То есть микрохирургическая операция, пусть она достаточно малоинвазивная, пусть она проводится достаточно аккуратно и бережно, но всё равно это хирургическая операция, требующая госпитализации хотя бы на 1 день. Она требует наркоза и, в общем-то, это абсолютно полноценная, нормальная операция, которая, кстати, может не только увидеть эндометриоз, но и коагулировать вот эти очаги эндометриоза. Коагуляция очагов эндометриоза дает женщине такой промежуток времени, когда она может забеременеть или избавиться от тех симптомов, которые создают проблему.
Необходимость лапароскопии, которая постулируется и к которой мы, акушеры-гинекологи, очень привыкли, создает дополнительные сложности, дополнительную задержку, потому что, как правило, в большинстве случаев мы не начинаем с лапароскопии.
Я считаю, что внутри российской тактики, внутри российской практики, ситуация сейчас требует очень серьезных действий, потому что очень часто женщинам с эндометриозом ставится диагноз «Бесплодие неясного генеза», хотя полного обследования по бесплодию не проводится. И пациентки направляются на процедуру ЭКО.
Я забыл сказать, что просто наличие эндометриоза у пациентки является одним из трех главных факторов, которые снижают эффективность имплантации при ЭКО. Эти 3 фактора: воспалительные и гнойно-воспалительные процессы, которые затрагивают маточные трубы – первый фактор; второй фактор – возраст; третий фактор – это эндометриоз. Если есть эндометриоз, независимо от возраста женщины, независимо от качества ее яйцеклеток, независимо от качества сперматозоидов - успех имплантации снижается. Приведены довольно старые данные, которым уже много лет и которые никто не опроверг: эндометриоз является одним из факторов, который реально мешает успеху процедуры ЭКО, а часто и устраняет необходимость ЭКО. Потому что, если пациентка идет на ЭКО с диагнозом «Бесплодие неясного генеза», а у нее никакого генеза нет, она просто не дообследована. У нее есть эндометриоз.
Что можно сделать? Можно просто сделать лапароскопию, провести лечение эндометриоза, при необходимости провести дополнительное лекарственное лечение эндометриоза, и у женщины наступает беременность. Мы просто устраняем причину. Эта неясность причины, неясность этиологии бесплодия исчезает, и мы имеем беременность без какого-либо воздействия (такого тяжелого, каким является ЭКО). И это очень значимо.
Но всё равно проблема, которую обозначили авторы этой статьи из Франции (авторы в основном франко – американский коллектив), это то, что путь диагностики одного из самых важных заболеваний требует пересмотра.
Основная проблема заключается в том, что нет ни одного биохимического маркера, ни одного анализа крови на эндометриоз. Нельзя взять анализ крови, и просто посмотреть и сказать: «Знаете, у вас понижен/повышен) какой-то показатель. Значит у вас эндометриоз. Давайте будем проводить лечение». Но авторы этой статьи, я вам сейчас ее пролистаю, они провели очень большой анализ литературы, и проведены большие их собственные исследования, которые показывают, что есть возможность клинической диагностики, если мы оцениваем все факторы, участвующие в эндометриозе: анамнез пациентки, какие-то анатомические особенности женщины. Все врачи акушеры-гинекологи прекрасно знают, про загиб матки назад (так называемой ретрофлексии матки); сама по себе эта ретрофлексия матки, или (как у нас по-русски говорят «загиб матки»), не является патологией - это вариант анатомической нормы. У части женщин так закладывается развитие половых органов, что матка расположена сзади. Но такой матке тяжелее опорожниться во время менструации, и при таком строении больше менструальной крови рискует попасть в брюшную полость и, следовательно, риск эндометриоза повышается.
Кроме того, все мы знаем (и это азбука акушерства и гинекологии), что любые операционные воздействии на половых органах повышают риск эндометриоза. Прижигание шейки матки, эрозия шейки матки, кесарево сечение и любые другие операции на половых органах - являются фактором, который может повышать риск развития эндометриоза.
Когда мы говорим сегодня об эндометриозе, я имею в виду так называемый наружный эндометриоз, тот эндометриоз, очаги которого находятся вне матки. Внутренний эндометриоз, или аденоминоз (или эндометриоз матки) виден с помощью ультразвуковой картины достаточно хорошо. Но он и не представляет всех опасностей для здоровья женщины, которые связаны с эндометриозом наружным.
Кроме того, я не сказал о том, что эндометриоз может образовывать иногда, если локализация эндометриоза находится в области самого яичника, эндометриозные кисты. Они сопровождаются повышением риска перерождения (эндометриоз по своей сути - доброкачественное состояние). То есть, их нужно очень хорошо мониторить, в большинстве случаев – удалять. Тогда неизбежно идет потеря части яичниковой ткани, и это может быть критично для женщин, у которых возраст или запас овуляторный «поджимает».
Здесь, конечно, сложное многофакторное состояние, которое требует лечения. Если образуется эндометриозная киста, то её видно на УЗИ, во всех остальные случаях не видно. Поэтому необходим сбор анамнеза, тщательная дифференциальная диагностика болевого синдрома, наложение этого болевого синдрома на менструальный цикл, различные анамнестические данные, касающиеся различных оперативных воздействий, связанных с прижиганием эрозии шейки матки, или какие-то другие операции хирургические, которые проводились на половых органах - тоже являются фактором риска.
Авторы показывают, что в очень большом проценте случаев тяжелая дисменорея, хронические тазовые боли, боли при половой жизни, бесплодие и так далее - могут быть связаны с эндометриозом.
Кроме того, подробно на нескольких страницах и таблицы, и описания, оценка параметров. Вот посмотрите: хронические тазовые боли; циклические тазовые боли; боли во влагалище при половой жизни; глубокие боли при половой жизни; жжение во влагалище после полового акта; боли непосредственно перед началом менструации; уровень спазмов во время менструации; болезненность, которая имеется у пациентки после того, как менструация прошла; боли во время овуляции; дизурия, предменструальные мажущие кровянистые выделения, и так далее. То есть это всё укладывается в некую диагностическую шкалу.
Если после проведения дифференциальной диагностики набирается определенное количество тех признаков, которые могут быть ассоциированы с эндометриозом, авторы призывают к тому, чтобы врач имел право ставить диагноз «Эндометриоз» и начинать лечение.
Здесь также идет вопрос о роли лапароскопии и других возможных способов визуализации. Они пишут, что в части случаев лапароскопию может заменить МРТ (магнитно-резонансная томография), которая не дает абсолютно никакой лучевой нагрузки; которая абсолютно безопасна для яичников; не со стопроцентной, но все-таки с определенной степенью чувствительности (особенно если у врачей, оценивающих результаты МРТ и выполняющих процедуру, есть определенная настороженность) здесь можно достаточно уверенно говорить о том, что в данном конкретном случае может быть эндометриоз, и уже можно начинать лечебные процедуры.
Группа авторов статьи предлагает изменить тактику постановки диагноза эндометриоза. Они предлагают достаточно четкий алгоритм действий, связанный с диагностикой этого состояния и говорят о том, что такой подход, не исключающий лапароскопию (она может подключиться на каком-то этапе, не только как диагностическая, но и как лечебная процедура), позволит гораздо раньше начать лечебную тактику и избежать целого ряда осложнений, уменьшить риск бесплодия и вылечить его.
Мы, акушеры – гинекологи, все знаем (для пациентов сообщаю этот секрет), что лучшее лечение эндометриоза – это беременность. Нормальная, доношенная до конца беременность, и полноценный период лактации, очень часто позволяют на много лет устранить очаги эндометриоза. Они подвергаются обратному развитию тогда, когда нет гормональных сигналов со стороны женского организма, которые запускают менструальный цикл. Как я уже говорил, в начале, получается, идет рост этих клеток, их деление, после этого – секреторная трансформация, после – микрокровоизлияние. Сейчас врачи, связанные с медициной репродукции говорят о синдроме хронической менструации. Потому что только для современного общества характерна эта хроническая менструация, когда у женщины 10 – 12 менструаций в год. Раньше такого не было, а было как: если женщина замужем, если она живет половой жизнью, она заканчивает кормить и у нее приходит овуляция, наступает беременность, и она рожает следующего ребенка. Посмотрите, сколько детей родила Александру Сергеевичу Пушкину Наталья Николаевна, и сколько она еще потом родила второму мужу, при этом оставаясь молодой женщиной. А у нас сейчас и 3 ребенка считается очень много. Поэтому этот синдром хронической менструации, может быть, как раз и является тем фактором, из-за которого частота эндометриоза настолько велика. Поэтому мне эта статья очень - очень понравилась. Я советую врачам ее посмотреть. Это статья в апрельском номере за 2019 год «серого журнала»,«American Journal of Obstetrics and Gynecology». Очень интересно!
В нашем центре собственная лаборатория репродукции. Анализы выполняются на высоком уровне, все этапы работы находятся под строгим контролем. Все анализы по гинекологической эндокринологии можно сдать в ЦИР: половые гормоны, диагностика гиперпролактинемии, генетические анализы, метаболические тесты, оценить резерв яичников, диагностика проблем менопаузы, обследование щитовидной железы.
