Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
Статья, на которую я хотел бы обратить ваше внимание, из журнала «Clinical Obstetrics and Gynecology». Его еще называют «бурым журналом». Это одно из ведущих изданий в области акушерства и гинекологии. Он всегда строится особым образом - всегда посвящен определенной «сквозной» теме, которая объединяет статьи в журнале.
Все статьи в каждом «сквозном» номере носят принципиальный обзорный характер, носят характер клинических рекомендаций ведущих экспертов, которые дают установки, приводят последние данные по литературе, по клинической практике и по экспертным оценкам той или иной темы, того или иного аспекта акушерства и гинекологии.
Один из номеров журнала посвящен подростковой гинекологии, подростковому акушерству. Здесь одной из важнейших тем подростковой гинекологии является диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте.
Я бы не сказал, что она блещет какой-то суперновизной, хотя статья новая. Но тем не менее я советую эту статью посмотреть, потому что она построена любопытным образом: берется учебный клинический пример девушки-подростка с уже установившимися менструациями, которая дала задержку менструации и прошла обследование. Дается её вес и ростовые характеристики, дается спектр гормональных показателей. И дальше идет очень интересный разбор, с точки зрения того, по каким диагностическим международным критериям синдрома поликистозных яичников она проходит или не проходит. Потому что есть так называемый критерий National Institute of Health 1990 года, международный Роттердамский критерий; есть специфические критерии для подростков.
Оцениваются по факторам.
Гиперандрогенизм. Причем, подходы к диагностике гиперандрогенизма могут быть разные.
Дальше идет овуляторная дисфункция. Здесь, конечно, в плане овуляторной дисфункции достаточно любопытный вклад внесло Педиатрическое эндокринное общество. Как ни странно, эти девушки-подростки определенным образом попадают в область педиатрической эндокринологии, хотя у них уже наступила половая зрелость (было менархе). Но тем не менее Педиатрическое эндокринное общество имеет свои дополнительные критерии для оценки менструальной функции у подростков. Мне показалось, что это достаточно любопытно.
В основном все эти критерии друг с другом вполне хорошо соотносятся. Но дальше, отталкиваясь от этого клинического случая, идет очень неплохой обзор, направленный на то, чтобы объяснить клиницистам значимость восстановления регулярной овуляторной функции, потому что хроническая ановуляция, отсутствие менструаций может приводить как к метаболическим нарушениям, так и повышать риск различных гиперпластических процессов эндометрия. Эти хронические гиперпластические процессы эндометрия могут повышать риски, которые связаны с онкологией эндометрия. Это очень важные моменты.
Очень интересная рекомендация, касающаяся причин заболеваний, которые могут быть у подростков. Я здесь, конечно, добавил бы еще и то, что очень часто мы видим у подростков при нарушении менструального цикла - это дифференциальная диагностика между нарушениями цикла, связанными и обусловленными синдромом поликистозных яичников; нарушениями цикла, которые могут быть на фоне синдрома поликистозных яичников, но разворачивающиеся и развивающиеся по типу функциональной гипоталамической дисфункции ткани, крайним выражением которой может являться функциональная аменорея.
Это очень интересная тема, которую, к сожалению, они не так широко раскрыли. Здесь идет больше диагностика между участием роли надпочечниковой гиперандрогении в генезе нарушения менструальной функции при синдроме поликистозных яичников. И, что отрадно, уделяется внимание дисфункции щитовидной железы. Потому что, к сожалению, так бывает, что эта зона - щитовидная железа и синдром поликистозных яичников - иногда как бы «раздергивается», «разрезается» общим эндокринологом и гинекологом-эндокринологом. А иногда сюда подключается еще и педиатр, детский эндокринолог. И получается, что одной и той же проблемой начинают заниматься с разных точек зрения разные специалисты. И это не очень хорошо.
Моя точка зрения заключается в том, что врач акушер-гинеколог, который сталкивается со случаями синдрома поликистозных яичников, в том числе у девушки-подростка, должен хорошо понимать эндокринологию и те закономерности, которые стоят за функцией и дисфункцией яичников. И прекрасно понимать, как работают другие органы внутренней секреции. В частности, бета-клетки поджелудочной железы; как работает щитовидная железа. И, самое главное, чтобы врач понимал роль дополнительных по отношению к гинекологии крайне важных эндокринных структур, допустим, инсулинорезистентность или с риск, который связан с сахарным диабетом 1 или 2 типа и нарушениями менструального цикла.
Потому что, если врач этого не понимает, то тогда получается, что одной и той же ситуацией начинают заниматься отдельно разные врачи. И отдельные назначения часто начинают противоречить друг другу.
Мне, в общем-то, показались очень интересными те рекомендации, которые идут здесь в зависимости от набора показателей. Это нерегулярность цикла; избыток андрогенов по данным гормонального исследования; гирсутизм – повышенный рост волос на теле; угревая сыпь, инсулинорезистентность и ожирение. Эти сопутствующие факторы могут быть и могут составлять «куски» синдрома поликистозных яичников.
Лечение
На основании этого здесь предлагается комбинации факторов лечения. Такие, как снижение веса, комбинированные гормональные контрацептивы, Метформин – препарат, который если правильно назначается, значительно улучшает и облегчает восстановление менструального цикла, и позволяет избежать назначения гормональных препаратов.
Также большое внимание уделяется Верошпирону - достаточно хорошо зарекомендовавшему себя препарату. И я очень рад, что здесь в качестве основной линии назначения у подростков является именно Верошпирон, а не какие-то более тяжелые, а порой, очень тяжелые препараты, которые у нас в России назначаются очень редко, но в соседней с нами Украине назначаются достаточно широко. И у тех пациенток, которых мы консультируем, часто видим тяжелые схемы там, где можно было бы обходиться более мягкими схемами. Поэтому я хочу обратить внимание на этот майский номер журнала «Clinical Obstetrics and Gynecology» и на эту обзорную статью, которая касается поликистозных яичников.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
