Бесплодие - нередкая проблема, которая возникает в семье. В этом блоге мы расскажем о бесплодии у мужчин и бесплодии у женщин, о причинах ненаступления беременности. Если Вы столкнулись с этой ситуацией, пишите свои отзывы, задавайте вопросы.
Запись выступления "Новая парадигма бесплодия. Часть 1": Доказательная медицина.
История профессора Штейнбергера
Мы сейчас об этом поговорим, но прежде я хотел бы рассказать о профессоре Штейнбергере. Это профессор из Техаса, он руководил отделом репродуктивной медицины и репродуктивной биологии в одном из университетов Техаса, и его отличало то, что он был репродуктологом в самом настоящем смысле этого слова. То есть он и его команда, одни и те же люди вели и женщину и мужчину, они вели супружескую пару. Они занимались спермотологией, исследованием трубного фактора, инфекциями, колебаниями гормонального фона и так далее.
Здесь мы видим событие, которое было несколько лет назад, когда была учреждена специальная премия. Специальная награда, посвященная памяти профессора Эмиля Штернбергера. И мы видим в центре его вдова, Анна Штернбергер. Мне хотелось бы несколько слов рассказать про его семейную историю. Он родился в Берлине в конце 20х годов, его семья вывезла из Берлина и они уехали в Польшу, в ту часть, которая до Первой мировой была в составе прусской Польши, в составе Германии. Все они жили неподалеку от довоенной границы Польши.
1 сентября 39 года прилетели немецкие самолеты и начали бомбить. И еврейское население западных областей Польши побежало на восток, потому что они понимали, что их может ждать, если они попадут в руки немцев. И вот они бежали на восток, рассчитывая, что польская армия на каком-то рубеже остановится, союзники помогут, высадятся британцы, помогут французы, таким образом немецкая атака будет отбита. Ещё никто не понимал, что началась Вторая мировая война. Таким образом, они в достаточно тяжёлых условиях добрались до города Ровно. И обнаружили себя спустя несколько дней на территории освобожденной Западной Украины. И автоматически стали советскими гражданами. И, став советскими гражданами, они переместились уже на Волгу, то ли в Волгоград, то ли в Саратов. И Эмиль Штернбергер заканчивал там советскую школу.
Но прошло ещё некоторое количество времени и Эмиль Штернбергер и его семья были эвакуированы из Волгограда в Казахстан, в Алма-Ату. Потому что шло немецкое наступление, вы помните Сталинградскую битву, и таким образом они оказались в Казахстане. Там он закончил школу, там же закончила школу его будущая жена Анна, которая здесь на этой фотографии в центре, возле портрета своего умершего мужа. И там же они оба поступили на первый курс Алма-Атинского медицинского института. А потом закончилась Великая Отечественная война и в 46м или 47м году появилась возможность, очень короткая для польских граждан, вернуться на свою историческую родину в Польшу.
Каждый выбирал – возвращаться или не возвращаться. И семьям – и профессора Штернбергера и его будущей жены Анны решили вернуться в Польшу. Но Польша их интересовала мало, им хотелось дальше, проникнуть в Америку. Поэтому, приехав из Казахстана в Польшу, они нелегально перешли польско-немецкую границу с большими приключениями, после этого они перешли из советской зоны оккупации в западную зону оккупации. Там были интернированные и несколько месяцев провели в лагерях для перемещенных лиц. Потом наконец получили разрешение на въезд в Америку, там закончили своё медицинское образование и с 71 года уже профессор Штернбергер стал одним из ведущих репродуктологов в Техасе. Вот такая достаточно интересная история.
Потенциал фертильности
И изначально одной из главных тем его исследований был потенциал фертильности. Вот посмотрите пожалуйста, это статья из журнала 80-х годов, где подводится итог более чем 12-летних исследований потенциала фертильности. И вот что собой представляет потенциал фертильности. Дело в том, что вероятность наступления беременности внутри супружеской пары можно описать в виде процентной вероятности. То есть она может наступать с вероятностью 15%, 20% ,25% или 30%. Внутри каждой супружеской пары он свой, этот потенциал фертильности, но мы его не можем посчитать. Это вероятность того, с какой вероятностью наступает беременность внутри супружеской пары, когда всё хорошо или есть небольшие или наоборот серьёзные отклонения.
Традиционно считается, что если потенциал фертильности ставят 100%, значит беременность наступит в первом же цикле. Если потенциал фертильности супружеской пары составляет 10% на цикл, значит они попадают в состав бесплодных супружеских пар. То есть у них беременность с высокой вероятностью не наступит в течение первого года половой жизни без предохранения. Казалось бы, это такие простые концепции. Но профессор Штейнбергер решил посмотреть, что происходит на уровне супружеской пары, если мы стандартизируем одного из супругов. И стандартизация одного из супругов обеспечивается следующим образом – если мы проводим инсеминацию донорской спермой при серьёзных нарушениях, наличии серьёзного мужского фактора внутри супружеской пары.
"Бесплодная пара" (статья Э.Штернбергера на русском языке).
Важность потенциала мужской спермы для зачатия
И вот представьте себе, если мы выберем группу женщин с проходимыми маточными трубами, с регулярным менструальным циклом, с доказанной овуляторной функцией, в возрасте меньше 30 лет, без воспалительных заболеваний и без эндометриоза, т.е. фактически здоровые женщины, и начнём оплодотворять этих женщин донорской спермой, а донорская сперма значит, что минимум 2е детей в семье, показатели выше 60 млн в 1 мл, показатели подвижности больше 50% А + Б, и больше 50% морфологически нормальных.
Шикарная донорская сперма, такие мужчины тогда попадали в программу донорской спермы, которая проводилась в Техасе в том университете, в котором работал профессор Штейнбергер. И как вы думаете, какая эффективность оплодотворения была в этой группе здоровых женщин? Сколько времени требовалось для того, чтобы у них наступила беременность? И вот оказалось, что эта вероятность составила 1,9 цикла. Т.е. меньше двух циклов требуется в среднем для того, чтобы беременность наступила. И у больше чем 90% таких женщин беременность наступала в течение 3-х циклов инсеминации донорской спермой. То есть стало понятно, что потенциал фертильности мужа играет колоссальную роль для наступления беременности внутри супружеской пары.
Самый главный показатель спермы – количество сперматозоидов
Вы смотрите различные показатели мужа и смотрите, с какой вероятностью будет наступать беременность в группе аналогичных женщин. С нормальным возрастом, с хорошим гинекологическим здоровьем, без каких-либо отклонений. Если всё хорошо с мужем, это наступит в течение первых 3-х циклов, а если есть какие-то проблемы, то эта вероятность будет растягиваться. И тогда они начали обсчитывать те показатели спермы, которые влияют на наступление беременности. И они смотрели разные показатели спермы, которые колеблются в достаточно большом диапазоне, и эти показатели спермы, они могут быть совершенно разными.
Но когда они начали анализировать показатели спермы относительно количества наступления беременностей внутри группы женщин с хорошей фертильностью, оказалось, что есть один показатель, который очень важен. Это общее количество сперматозоидов внутри всей порции спермы. И оказалось, что этим базовым количеством является 20 млн. Т.е. если в сперме есть 20 млн подвижных сперматозоидов, тогда такая сперма хорошо оплодотворяет женщину, беременность наступает достаточно легко. Если цифры начинают опускаться ниже 20 млн подвижных сперматозоидов по всей порции спермы, начинаются проблемы, растяжение срока наступления беременности начинает увеличиваться.
Потенциал фертильности у женщин
И дальше стало понятно, что показатели мужа, они влияют на наступление беременности. И чем лучше показатели мужа, тем лучше решается проблема у женщин. И дальше они решили – а можно ли посчитать потенциал фертильности у женщины. Не просто абстрактно говорить: чем лучше вы устроены с точки зрения работы репродуктивной сферы, тем лучше будет наступать у вас беременность, а просто посчитать эту всю вероятность.
И оказалось, что и здесь можно считать эту всю вероятность, и много времени, более 30 лет исследований было потрачено на то, чтобы выявлять закономерности. Наличие воспалительных процессов, наличие нарушений цикла, наличие проблем с шеечным фактором и так далее. Те или иные проблемы, которые возникают во время беременности, как они будут влиять на проблемы фертильности. Понятно, что у женщин это все гораздо тяжелее проверяется. Потому что сперма - вот она, у вас в пробирке, у врача, лаборанта под микроскопом, и можно по всем этим базовым вещам можно сказать с высокой долей вероятности, фертилен данный мужчина или у него есть какие-то проблемы. У женщины всё гораздо сложнее, потому что все запрятано внутрь и очень тяжело поддаётся анализу. Существует большое количество различных уровней регуляции и возможных уровней поломок, но тем не менее они начали всё это изучать и находить закономерности.
На этой схеме показано то, как можно оценивать потенциал фертильности внутри супружеской пары. От этой оси вертикальной отмечается потенциал фертильности женщины. Внизу 0, это значит она абсолютно бесплодна и вверху 100, это значит, что вероятность беременности в первом же цикле 100% - идеальная женщина. И дальше идеальный мужчина – про идеального мужчину они поняли, какой он. Тот мужчина, у которого количество подвижных сперматозоидов в порции спермы составляет больше 20 млн. И соответственно всё, что меньше, будет давать какое-то меньшее значение. Если мы соединим эти две точки, потенциалы фертильности у женщины, потенциал фертильности у мужа, найдём середину гипотенузы и проведём линию от середины гипотенузы к этой нулевой точке, то мы получим некий потенциал фертильности, который мы сможем описать числом. Чем дальше от нулевой точки будет находиться эта точка, тем больше будет вероятность беременности внутри супружеской пары.
И вот на этой картинке мы видим, что может быть. Идеальная супружеская пара – 1,9 цикла. Для идеальной супружеской пары вероятность наступления беременности составляет около 2х циклов, и практически все такие пары беременеют в течение 3х циклов после того, как наступает начало половой жизни без предохранения.
Дальше представим себе, что у женщины всё хорошо, а у мужчины количество этих сперматозоидов гораздо меньше. И тогда получается, что эта линия смещается вниз, и точка пересечения с линией зачатия перемещается и становится гораздо ближе. А если и у женщины есть какие-то проблемы и это уже будет цифра 4, а не 12 и мы получаем ту же самую точку и эта цифра будет ещё ближе к линии нулевой, и тогда мы будем получать достаточно серьезные проблемы. Представьте себе, что мы хотим повысить вероятность беременности внутри супружеской пары. Если всё хорошо, если у женщины потенциал не идеальный, то повышая расположение её точки фертильности, мы будем всё время отодвигать точку пересечения фертильности к идеальной 1,9 цикла. Если мы будем увеличивать фертильность мужа путём лечения, то мы тоже будем приближать линию пересечения к точке, которая является идеальной.
Взаимодействие мужского и женского потенциала
Оценив потенциалы фертильности мужчины и женщины отдельно, стали смотреть на взаимодействие этих двух потенциалов. И оказалось, что теоретические предпосылки оказались значимыми и очень важными. Посмотрите, еще одна статья, уже в более позднем издании, я здесь выделил вывод, который профессор Штернбергер делает в конце статьи.
В итоге данные литературы и данные, которые были представлены здесь, показывают количественное взаимоотношение между потенциалом фертильности каждого из партнеров и потенциалом фертильности супружеской пары. Женский фактор, даже когда он недостаточен и очень тяжёл, влияет на потенциал фертильности супружеской пары, потому что он напрямую связан со временным интервалом для зачатия. И обратно пропорционален вероятности наступления беременности. Мужской фактор показывает такие же взаимоотношения.
Представляется, что существуют синергические взаимоотношения между потенциалом фертильности двух членов супружеской пары. Это определяет фертильность супружеских пар как единого целого. Каждый член бесплодной супружеской пары не может рассматриваться бесплодным, когда он будет объединен в супружескую пару с другим, более фертильным партнёром. Либо если будет использоваться лечение, которое будет поднимать фертильность каждого из партнеров. И таким образом будет повышаться общий потенциал фертильности супружеской пары. Вследствие этого тесного взаимодействия между потенциалом фертильности, мы считаем, что бесплодная супружеская пара должна исследоваться как единое целое и лечебный план разрабатывается в соответствии с результатами обследования каждого члена супружеской пары, должен учитывать взаимодействие между потенциалом фертильностей.
Многомерная модель бесплодия
Когда я все это прочитал, это дало для меня тот ключ к пониманию, что бывает внутри супружеской пары. И когда я анализировал тех пациентов, которые вошли в мою диссертацию по лечению бесплодия, я увидел: если ты начинаешь анализировать каждую супружескую пару с этих позиций, тщательная оценка состояния мужа и тщательная оценка состояния жены (тогда это было достаточной редкостью, потому что мужа лечил андролог, жену гинеколог и это шло в параллельных плоскостях, иногда в совершенно разных учреждениях).
Но я-то требовал всегда от супружеской пары, чтобы они приносили мне данные как идёт изменение спермограммы, что происходит с мужем, как идёт подавление воспалительного процесса, подавление пиоспермии и так далее. То, что тогда активно – лечение воспалительных процессов, массаж, физиотерапевтические процедуры были основой лечения мужа. И очень часто наступала беременность. Были достаточно эффективные методики. Но, когда я начинал всё это анализировать, оказывалось, что нет двух одинаковых супружеских пар внутри группы. Чем глубже ты погружаешься в проблематику, тем больше видишь различия, которые есть внутри супружеской пары. И ты видишь, что воздействия будут направлены сразу на многие факторы, которые снижают потенциал фертильности. И этот подход сугубо теоретический помогал мне получать хорошие результаты, связанные с наступлением беременности, когда ЭКО делало самые первые шаги в Москве, в России.
Представление результатов на защиту
Таким образом, когда я готовил свою диссертацию, я построил и представил многомерную модель бесплодия и показал ее моему шефу, Николаю Михайловичу Побединскому. Он смотрит мою диссертацию, читает, напрягается, опускает взгляд, поднимает на меня, говорит: ты зачем написал докторскую диссертацию, а я тебя кандидатскую просил написать? Ты что сразу докторскую хочешь защищать?
Да нет, Николай Михайлович, я хочу защитить кандидатскую, отвечал я.
Ну ты даешь, говорит он мне. Кто же такие кандидатские диссертации пишет? Тут у тебя и мужской фактор, и трубный фактор, и спермограмма, и эндометриоз, и куча других вещей – инфекции, гормоны и так далее. У тебя кандидатская диссертация.
Ничего, Николай Михайлович, давайте пустим её на защиту.
Пускают. И самое интересное было, что если сотрудники, мои бывшие коллеги… бывших, наверное не бывает, я себя до сих пор ощущаю принадлежащим к нашей кафедре, помнят – это был жуткий совершенно, для меня очень неприятный спектакль, это апробация на кафедре.
Были выбраны назначенные Николай Михайловичем два рецензента. И первое, что они сделали, когда вышли, было – ту концепцию многофакторной беременности, которую я считал изюминкой, разгромили в прах и пух. Как это, что такое спермограмма, что такое трубный фактор, там у вас стоит в теме, что вы должны смотреть были гормоны, эндокринные факторы и так далее. В итоге получилось так, что после этой апробации (она прошла вполне успешно, это был некий такой спектакль) я не согласился со своими рецензентами и сразу сказал: это достаточно значимая концепция профессора Штернбергера. Они ни про какого Штернбергера даже слышать не хотели, но мне пришлось уже при выходе на защиту убрать часть пациентов, что мне было очень обидно – там были очень интересные случаи. Полностью все свести к эндокринному фактору, все упростить и сделать фактически одномерным. При этом получить достаточно интересные данные. Но при этом в объёме литературы я все это оставил.
И интересно было то, что тогда уже я защитился, Олег Васильевич Макаров, который был моим оппонентом на диссертации, говорит: скажите, могу я оставить у себя вашу диссертацию? Конечно! Дальше я прихожу к Дмитрию Большакову, который заведующий нашей Московской Межклинической Лабораторией Медицинской Академии, он говорит: Игорь Иванович! Я такую диссертацию интересную давно уже не видел – можно я оставлю её себе! Конечно, можно оставить экземпляр.
И к чему я это всё говорю – тогда уже у меня возникла концепция, которой я неуклонно следую в течение всей жизни. И то, что я в течение всей своей профессиональной жизни пытаюсь каждой супружеской паре, которая приходит ко мне на приеём, объяснять суть этого потенциала фертильности.
Многофакторность процесса и многофакторность воздействия
Когда приходит супружеская пара, которая никакого отношения к медицине не имеет, это трудно объяснить в течение 2-3 минут, почему важно углубленно исследовать здоровую жену, если у мужа какие-то проблемы, допустим субфертильность. То есть сперма вроде бы может быть фертильна, но не идеальна. А у женщины вроде бы все хорошо. Поиск проблем у женщины либо усиление потенциала фертильности у женщины с помощью гормональной терапии или стимуляции овуляции часто приводит к значительному повышению вероятности, именно из-за того, что вы видели на экране, что касается потенциала фертильности.
И вот, когда я сейчас я изучаю материалы медицины будущего, я не знаю, будет ли у нас сотрудничество со Стэнфордским университетом, но возможно будет, это сотрудничество будет иметь чисто научный характер, пока мы на практике не внедрим эти все системы в ежедневную повседневную работу. Слишком дорогие вещи, использование этих моделей искусственного интеллекта. Понимание многофакторности и объёмности той проблемы, которая существует внутри супружеской пары, позволяет подойти высококвалифицированно и очень точно к оценке того, что происходит внутри супружеской пары. Понимание многофакторности процесса и многофакторности воздействия, которое должно быть для достижения цели – не просто беременности, а рождения здорового ребёнка, но об этом мы будем говорить во время наших следующих бесед, является ключевым параметром, необходимым для наступления беременности.
Дорожная карта лечения бесплодия
Что из этого следует ещё? Если супружеская пара приходит к нам, и мы начинаем с ней работать, тогда результатом этой работы и первичного обследования будет являться дорожная карта лечения бесплодия. Дорожная карта, которая будет индивидуализирована, связана с тем, что мы делаем сегодня, что мы делаем через три месяца. Как мы меняем нашу тактику в зависимости от того, будут результаты или не будут, или в зависимости от того, какие результаты будут, и на каком этапе мы должны подключать другие инструменты. И к другим инструментам может относиться в частности методика ЭКО.
Получается, что если мы имеем чёткое представление о том, что происходит с супружеской парой, мы можем выработать индивидуальный план, который подойдет для этой супружеской пары, для наступления беременности максимально физиологическим путем. Максимально уменьшить вероятность того, что понадобится ЭКО. Но если оно может понадобиться, то назначить эту методику ЭКО в оптимальные сроки, чтобы не потерять драгоценное время, если мы видим, что дорожная карта подошла к развилке, где нужно принимать такое решение. И вот это то, что отличает нашу сеть клиник от многих других центров, которые занимаются лечением бесплодия, лечением различных эндокринных проблем. Потому что эта вот объёмная многофакторная модель позволяет действительно чётко добиться результатов, которые обеспечат максимально физиологичное наступление беременности.
Диагностика и лечение бесплодия в ЦИР
Время – один из главных факторов
Поверьте, в очень многих случаях проблема ненаступления беременности заключается в том, что потеряно драгоценное время. Ко мне приходят пациенты часто в 40 лет, в 39 лет, в 38 лет с большими папками. Огромными папками того, что уже было сделано. И за это время, пока шли все эти циклы, в том числе многократные неудачные попытки ЭКО, потеряно было драгоценное время. И мы попадаем в очень нехорошие стартовые позиции с точки зрения вероятности наступления беременности. Наша философия и наша парадигма в том, что супружеская пара должна понимать, что может быть та или иная проблема, достаточно рано. Если вы видите, что не наступает беременность в течение нескольких месяцев, лучше обратиться к специалисту. Именно как пара.
Ведёт беременность у нас всегда связка из двух специалистов. Это врач акушер-гинеколог и андролог. У нас два очень хороших ученых-андролога, Вадим Игоревич Севостьянов, Андрей Романович Живулько. Мы работаем с ними в тесном контакте, проводим совместные консилиумы, обсуждаем случаи, которые происходят внутри супружеской пары. Обследование должно быть максимально точно спланировано и оптимально по срокам и по объёму.
Если мы начинаем растягивать обследование на какой-то длительный промежуток, мы теряем опять-таки драгоценное время, которое начинает очень сильно поджимать. И проведя обследование, причём лечение идёт параллельно обследованию, если правильно всё рассчитать, мы движемся от простого к сложному, постепенно наращиваем эффективность наших воздействий, пока не нащупаем ту степень воздействия, при которой наступает беременность. И такой подход позволяет не затягивая самого процесса, обеспечить максимальный успех физиологического, естественного наступления беременности внутри супружеской пары. Иммунные методики обследования и лечения, гемостазиограммы, генетические факторы и т.д. следует рассматривать как инструменты для обследования супружеской пары, для выяснения той проблемы, для выработки дорожной карты, которая будет давать наступление беременности.
Синергия медицинских воздействий
И вот многофакторность и объёмность модели, тех причин, которые лежат в основе бесплодия, приводят к многофакторности и объемности лечебных воздействий, которые часто действуют синергически. Различные методы воздействия позволяют усиливать друг друга, и комбинируя слабое воздействие, мы можем усиливать потенциал фертильности внутри супружеской пары. И тем самым будет наступать беременность.
Мы об этом ещё будем говорить неоднократно, о дорожной карте при невынашивании беременности, о дорожной карте при планировании беременности, о дорожной карте при беременности, чтобы уменьшить риск осложнений. Вот это я бы сказал отличает наш медицинский центр, сеть Клиник Центра иммунологии и репродукции, от очень многих других учреждений.
Возможно, что есть врачи, которые идут по этому пути или стихийно применяют всё, но метод требует осознанного, целенаправленного алгоритма, который мы требуем, чтобы исполняли все наши доктора, которые единой командой разных специалистов – у нас ведь в командене только андрологи: и генетики, и эндокринологи, и стоматологи, между прочим. Сегодня я разговаривал с нашим стоматологом, с которым мы будем работать, она будет читать лекции в Подольске, в ближайшее время. И психологи, кстати, тоже очень важная специальность, которая при правильном взаимодействии тоже будет давать достаточно хороший эффект для лечения проблем внутри супружеской пары. Вот это оптимальный путь и оптимальный результат. Самое главное – сам процесс и обследования и лечения достаточно медленный.
Приходите как можно раньше!
Наш эфир рассчитан в основном на врачей, но если нас слушают пациенты, я хотел бы дать такой совет: приходите как можно раньше! Давайте разбираться, искать те факторы, которые могут мешать. И тогда чем раньше вы придёте, тем больше вероятность того, что мы добьёмся максимально хороших результатов в максимально сжатые сроки.
Вот то, что я хотел сегодня вам рассказать о той парадигме, которая сейчас применяется внутри нашего центра и пожелать вам всего самого хорошего, успехов, крепкого здоровья и решения всех ваших проблем! Большое спасибо, что были с нами, большое спасибо, если вы оставались с нами до конца. Эфиры наши будут продолжаться. До свидания, ещё раз всего самого хорошего!
