Артериальная гипертония, избыточный вес, многократные преэклампсии в анамнезе, привычное невынашивание.
Ко мне на прием в Центр иммунологии и репродукции на Новокузнецкой обратилась женщина для подготовки к беременности.
В анамнезе - 3 беременности с преэклампсией: 1 экстренное кесарево сечение на сроке 38 недель и 2 малых экстренных кесарева сечения в 20 недель; 3 потери беременности на ранних сроках.
Женщина старшего репродуктивного возраста, 38 лет, живет на Дальнем Востоке. До беременности она прилетала на консультации в Москву. Далее, при наступлении беременности, мы проводили онлайн приемы.
Анамнез
В конце первой беременность, которая была 15 лет назад, на сроке 38 недель повысилось артериальное давление до 180/100, и появился белок в моче. Было произведено экстренное кесарево сечение по состоянию плода на фоне преэклампсии. Родился здоровый доношенный, с хорошим весом мальчик.Потом было 2 неразвивающихся беременности подряд на сроке 6-7 недель.
Дальше, четвертая и пятая беременности. С ранних сроков по назначению гемостазиолога женской консультации пациентка принимала Клексан. Но на сроке 20 недель резко повышалось давление, появлялся белок в моче. Клексан не является основным препаратом для профилактики нарушений функции плаценты. 20 недель - это как раз тот срок, с которого может проявляться преэклампсия. Оба раза было произведено малое кесарево сечение, дети погибли.
Диагностика
После этого женщина боялась вновь потерять малыша. Она как раз прилетала по работе в Москву, и была возможность попасть на очный прием и сдать анализы в нашей лаборатории: гены HLA, полиморфизмы генов сосудистого тонуса и гемостаза, гены цитокинов, коагулограмму, блок аутоантител, иммуноблот и агрегацию тромбоцитов с индукторами. Мы готовились к следующей беременности.
Индекс массы тела у нее был повышен (более 30), это ожирение 1-й степени, выявленна инсулинорезистентность. Основной задачей было снизить массу тела. Жировая ткань вырабатывает много воспалительных веществ, интерлейкинов, большое количество женских половых гормонов, которые стимулируют, например, выработку белков свертывания крови в печени. К ним, в том числе, относится и PAI-1, который влияет на растворение фибрина.
Вес при подготовке к беременности снизить не получилось. Как вы понимаете, это вообще не очень легкая задача.
По генам сосудистого тонуса, которые мы тогда посмотрели, у нее были гомозиготные достаточно тяжелые варианты по некоторым генам. Гомозигота по свертыванию крови по PAI-1 4G/4G и фибриногену. В остальных полиморфизмах было всё хорошо. Были гетерозиготы по 12 фактору и по PLAT, соответственно, в том звене, где растворяется фибрин.
PAI-1 4G/4G также связан и с сосудистым спазмом, они с ангиотензинпревращающим ферментом, с альдостерон-синтетазой активируют друг друга. Это звено у пациентки было задействовано сильно, что проявлялось клинически - гипертоническая болезнь и вне беременности. Пациентка принимала препараты для снижения давления ежедневно. В среднем давление было от 130-140/90 до 120/80 на препаратах.
Было небольшое повышение антител к щитовидной железе, и иммунорегуляторный индекс был ниже нормы - это говорит об активации клеточного звена, что особенно неблагоприятно при наступлении беременности.
По генам HLA были сданы только гены 1-го класса. И по ним получилась гомозигота HLA A24. Это не очень хорошо, потому что увеличиваются риски, которые предполагаются по этим аллелям. HLA A24 увеличивает риск сахарного диабета первого типа (несвязанного с повышенным весом), системной красной волчанки и других аутоиммунных патологий. Из группы HLA-С были антитела С1 класса. Немного нам здесь не хватало еще HLA-генов 2-го класса и информации со стороны мужа.
Но при этом у нее никаких антител, связанных с антифосфолипидным синдромом, не было, мы это тоже посмотрели.
Глюкоза и показатели крови вне беременности были хорошие, только высокий индекс НОМА.
Я ее отпустила на 2-3 месяца для снижения веса, вся терапия для наступления беременности, для поддержания уже была расписана.
Терапия
Следующий раз ко мне женщина обратилась на сроке 9 недель беременности. На тот момент пациентка принимала тромбо АСС (с циклов планирования), препараты магния, допегит - это первый препарат из группы выбора, который мы назначаем при беременности для снижения давления. В итоге, в течение беременности мы увеличили дозу допегита до максимальной и всё равно её не хватило, кардиологом был рекомендован дополнительный препарат.Мы встречались в 9 недель, потом на сроке 13-14 недель, с результатами скрининга.
Первый скрининг - только на пульсационном индексе на одной из маточных артерий было небольшое повышение. В среднем были показатели нормальные: ХГЧ и PAPP-A. PLGF в этом городе лаборатории не делали. И из-за повышения пульсационного индекса маточных артерий, отягощенного анамнеза и увеличенного веса программа выдала повышенный риск преэклампсии до 34 недель.
Если преэклампсия была в предыдущих беременностях, она, скорее всего, повторится, если нет профилактики. Это неслучайное состояние, поэтому к беременности надо готовиться и подобрать терапию, которая даст плаценте нормально формироваться с самых первых дней после оплодотворения.
Основным базовым препаратом для профилактики преэклампсии являются препараты ацетилсалициловой кислоты. Обычно в женских консультациях, если по результатам первого скрининга приходит повышенный риск нарушений работы плаценты, назначается только тромбо АСС. Мы назначаем тромбо АСС при отсутствии противопоказаний и обязательно смотрим дальше, какие причины привели к измененным показателям первого скрининга.
Если это произошло первый раз, если мы не знаем, что было раньше, или не было никакой наследственной истории, то ищем причину.
Если причина иммунная, то проверяем показатели иммунной системы, воздействуем на неё. Аспирин тоже остаётся, но в схему добавляются другие препараты, воздействующие на иммунную систему.
Если это связано с давлением, соответственно, идут препараты, которые воздействуют на тонус сосудов, снижают давление.
После 13 недель, когда давление начало повышаться до 170/100, пациентка была направлена на консультацию к кардиологу. Были подобраны дополнительные антигипертензивные препараты, и в следующий раз, когда мы с ней встречались - в 20 недель - давление было на уровне 120-130 на 80-90. Мы увеличили дозу курантила, в небольших дозах он снимает спазм сосудов, также дополнительно шли препараты гепарина и базовый тромбо АСС.
Вы помните, что в 20 недель у нее две предыдущие беременности заканчивались экстренным малым кесаревом сечением, к тому времени уже было 3 рубца на матке. Именно 20 недель были таким критическим сроком.
В эту беременность на сроке 20 недель давление было практически нормальное, подобраны препараты, шейка была хорошая – 38 мм, цервикальный канал сомкнут. Большое количество внутриматочных вмешательств повышает риск истмико-цервикальной недостаточности, поэтому требовался дополнительный контроль.
Нарушение маточно-плацентарного кровотока 1А тоже впервые было выявлено на сроке 20 недель. На глюкозотолерантном тесте в 24-28 недель впервые было выявлено повышение глюкозы натощак — 5,6 (норма до 5.1). Если глюкоза хоть один раз за время беременности становится 5,1 и выше, ставится диагноз гестационный сахарный диабет. Необязательно сразу назначать препараты инсулина, начинают с диеты с ограничением быстрых углеводов, особенно, если есть повышенный вес. В таких случаях как раз диета + дозированные физические нагрузки должны сработать. Женщины покупают себе прибор для измерения глюкозы, регулярно измеряют её уровень в крови, наблюдаются у эндокринолога. Физическая активность должна быть обязательно, чаще всего в виде ходьбы.
В диете - ограничение углеводов. Это не только сахар и конфеты, но и булочки, белый хлеб - всё, что даёт быстрое увеличение глюкозы в крови.
Диету она соблюдала очень строго, наблюдалась у эндокринолога.
Ближе к доношенному сроку давление немного стало увеличиваться, начал появляться белок в моче. Пациентка была госпитализирована в роддом для наблюдения.
Закончилась эта история благополучно - на сроке 36-37 недель женщина родила здорового мальчика. Это было плановое кесарево сечение. Срок был уже достаточный, чтобы с малышом всё было хорошо. Сейчас она мама двух замечательных мальчишек.
Если у Вас была похожая история, обязательно пройдите обследование при подготовке к беременности. Преэклампсию можно предотвратить, если начать терапию вовремя. Даже в очень тяжелых случаях, подобных этому, можно доносить беременность до срока, когда малыш родится жизнеспособным и максимально здоровым, и здоровье мамы будет в безопасности.
Врачи Клиники иммунологии и репродукции обладают достаточным опытом в ведении сложных беременностей. Мы проводим консультации очно и онлайн, чтобы у каждой женщины была возможность получить необходимую помощь.
Первая история
Третья история
