Это история женщины, у которой во время беременности основным опасным фактором был антифосфолипидный синдром. Она живет в не Москве, а на нашем Черноморском побережье. Возможности сдачи нужных лабораторных анализов были ограничены. Поэтому не всё, что мы хотели, нам удалось в течение беременности сделать.
Анамнез
У этой женщины в анамнезе (в 2019 году) была беременность двойней, и на сроке 19 недель произошла гибель обоих плодов.Во вторую беременность (в 2020 году) на маленьком сроке произошла неразвивающаяся беременность.
К нам в Центр иммунологии и репродукции пациентка обратилась (онлайн) уже с 3-й беременностью.
В подростковом возрасте у нее были выявлены аутоантитела, была гемолитическая анемия. Антитела были обнаружены в том числе к фосфолипидам, к мембранам, которые разрушали эритроциты.
В подростковом возрасте часто могут манифестировать аутоиммунные заболевания, в том числе и сахарный диабет. У пациентки в 15 лет обнаружились антитела к эритроцитам, которые разрушали красные клетки крови, давали анемию. В то время она наблюдалась в институте гематологии. Тогда были очень высокие цифры антифосфолипидных антител и был очень снижен фактор Хагемана.
К фактору Хагемана также были антитела. Эти факторы вместе давали очень большое повышение АЧТВ в коагулограмме. Если АЧТВ (показатель свертывания крови) в норме 24-37 сек, то у нее он доходил до 140.
Если мы видим, что АЧТВ чуть больше чем 31-32, мы всегда смотрим, нет ли причин для этого, даже если эти цифры в пределах верхней границы нормы.
Причинами является дефицит факторов свертывания- фактора Хагемана, фактора Виллебранда. Они могут быть снижены также из-за того, что есть антитела, разрушающие их.
И вторая причина, почему может растягиваться АЧТВ - это аутоиммунные антитела, здесь и волчаночный коагулянт, и другие.
Также у нее был синдром поликистозных яичников, беременности наступали не сразу. И из-за того, что эритроциты разрушались под действием антител, даже шел вопрос о том, чтобы удалять селезенку, в которой тоже разрушаются клетки крови.
Терапия
По генам гемостаза - ITGA2 в гетерозиготном состоянии, что на ранних сроках беременности может сыграть плохую роль со стороны тромбоцитов. Их избыточная активность может помешать нормальной плацентации.Количество тромбоцитов в крови было в норме, поэтому ей сразу был назначен аспирин в профилактической дозе.
Антитела к антифосфолипидному синдрому - суммарный бета-2-гликопротеин-1 был больше 200 - это очень большое значение. Антифосфолипидный синдром всю беременность шел основным диагнозом, который увеличивал риски осложнений.
Возможности капать иммуноглобулины, которые мы назначаем при таких огромных антителах, там, где она жила, не было. Там этот препарат просто не продавался. Чтобы хоть как-то это скомпенсировать, был назначен метипред, хотя мы назначаем метипред совсем от безысходности, потому что он не убирает эти антитела.
У меня недавно на приеме была женщина, которая принимала метипред, назначенный ей другим репродуктологом. У нее было ЭКО, очень долгожданная беременность на фоне вторичного бесплодия, многих потерь и неудачных попыток забеременеть с помощью ВРТ, и она очень боялась менять эти схемы, но антитела она смотрела самостоятельно, и они так и были повышены. В итоге она решилась сменить метипред на иммуноглобулины. Курс состоит из 4 капельниц. Она пересдала антитела уже на второй капельнице, и они у нее снизились почти до нормы. Вот очевидная разница между действием иммуноглобулинов и метипреда (одна из многих).
У метипреда, кроме того, есть еще много побочных эффектов. Он может повышать уровень сахара, влиять на давление, подавлять иммунитет, снижать количество эстриола при беременности.
У иммуноглобулинов таких отрицательных эффектов в плане иммунитета нет. Они, наоборот, стабилизируют иммунную систему, выправляют все сдвиги со стороны клеточного или гуморального звена. Метипред так не делает. Но в данной ситуации у нас не было возможности делать капельницы с иммуноглобулинами.
АЧТВ
Всё было отлично всю беременность, кроме огромных значений АЧТВ, который так и держался 130-140 сек. Все остальные показатели были хорошие. Корректировались при необходимости дозы всех препаратов, которые ей были нужны.И еще немного об АЧТВ.
Как понять, с чем связано его повышение: с дефицитом факторов свертывания крови или с большим количеством аутоантител? Есть простое лабораторное исследование, когда АЧТВ считается дважды. Первый раз сначала смотрится просто АЧТВ - оно повышено, второй раз тут же разводится сыворотка напополам с сывороткой условно здорового человека. Если АЧТВ снижается, нормализуется - это говорит о том, что у пациента есть дефицит факторов свертывания. Это одна ситуация.
Если АЧТВ остается такое же - это говорит о том, что есть аутоантитела, и, соответственно, требуется разная терапия.
Мы такое исследование в населенном пункте, где живёт пациентка и ближайших городах провести не могли. Я даже звонила, пыталась договориться с ближайшей сетевой лабораторией, где она сдавала анализы, потому что, в принципе, исследование простое, и нам оно было очень нужно. Но лаборатория его отказалась делать, и мы так до конца и не узнали причину. Может быть, если пациентка после родов приедет к нам, мы, наконец, разберемся, хотя основное подозрение было всё-таки на антифосфолипидный синдром, на антитела.
Роды
Последние дни перед родами были напряженными. Индекс sFlt-1/PLGF, который женщина сдала в 30-32 недели, был достаточно высокий. Были значения, которые говорили о том, что функция плаценты уже страдает, и в течение ближайшего месяца мы можем ждать от нее срыва адаптации. АЧТВ держались на высоких цифрах. И плюс к этому у нее начала укорачиваться шейка (УЗИ и допплерометрию проводились каждые 2 недели).На сроке после 30 недель нет строгих показателей по длине шейке, как в 16-24 недели, когда она должна быть не менее 25 мм. Она у нее укорачивалась, сглаживалась, готовилась к родам.
Ближе к окончанию беременности, ближе к доношенному сроку, я советовала пациентке ложиться в роддом, чтобы быть под наблюдением врачей постоянно. В той местности дорога до роддома одна, и там часто случаются природные катаклизмы, которые нарушают трафик по этой дороге, что дополнительно добавляло тревожности к этой всей ситуации.
Она туда поехала... и не легла, потому что потребовался отрицательный тест на ковид. Ей взяли мазок и сказали приходить через 2-3 дня, когда он будет готов. Мы ждали эти 2-3 дня, и в какой-то момент я уже думала, что всё - она должна лечь на следующий день, и как раз в новостях опять сказали, что вся дорога разрушилась. И в тот момент женщина как раз мне написала, что благополучно родила.
Оказывается, что накануне в обед она приехала в роддом, без родовой деятельности, в совершенно спокойном состоянии. Её посмотрели на кресле, шейка была закрыта. Около часа ночи отошли воды, и началось небольшое кровотечение. Мы с такими огромными антителами и АЧТВ опасались отслойки плаценты, она знала об этом. Отслойка плаценты - это сложное грозное осложнение, при котором можно потерять и ребёнка, и женщину. Поэтому важно было наблюдение и помощь врачей.
Это кровотечение может быть признаком отслойки, и доктора в роддоме решали, делать или нет кесарево в тот момент. Но шейка у неё начала очень быстро открываться, и тогда вопрос решился сам собой - она родила самостоятельно, достаточно быстро, хорошую здоровую девочку.
Когда осмотрели плаценту после родов, там участок отслойки действительно был. Очень здорово, что она легла вовремя, что она успела. Эти возможные осложнения мы прогнозировали, знали о них. Всё в итоге завершилось хорошо.
Не всегда после тяжелых осложнений в анамнезе возможно провести беременность идеально. Но зная все риски, можно максимально бережно подобрать терапию, начиная с этапа планирования беременности. Для этого нужно готовиться, провести полноценное обследование, чтобы выявить все неблагоприятные факторы, которых может быть несколько.
Врачи Клиники иммунологии и репродукции обладают достаточным опытом в ведении сложных беременностей. Мы проводим консультации очно и онлайн, чтобы у каждой женщины была возможность получить необходимую помощь.
Первая история
Вторая история
Фото:
