Вопрос: «О повышении антинукленарных факторов SS-A, SS-B узнала во время второй беременности. Плаквенил принимаю с 14 недели беременности, сейчас идет 22 неделя беременности, делаю УЗИ каждые 2 недели, пока все в норме. Какой период самый опасный, и оправданно ли назначение Плаквенила в 14 недель? Спасибо!»
Ответы на ваши вопросы в передаче "В ЦИРе и в мире". Отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Я хочу сказать, что опыт назначения Плаквенила во время беременности уже достаточно большой. Начинали им заниматься врачи-ревматологи, и честно говоря, когда впервые это всё началось в Москве, мне, как врачу акушеру-гинекологу, было немножко страшновато, так как опыт назначения этого препарата был достаточно небольшой. Врачи-ревматологи убеждали нас в безопасности этого препарата, но все равно какие-то «червячки сомнения» были.
Сейчас накоплен уже достаточно большой опыт, и я постоянно отслеживаю ситуацию, которая идет в плане возможных побочных действий Плаквенила на беременность, и могу сказать, что, к счастью, так оказалось, что каких-то проблем, связанных с назначением Плаквенила во время беременности, мы не видим, а польза от него огромная. Почему? Потому что, если у вас идет аутоиммунный процесс, то он создает опасность для плацентарной функции. То есть эти антитела начинают атаковать в том числе и клетки, которые существуют на границе между организмами матери и ребенка.
И вот здесь в активации этих реакций (антиген-антитело) огромное значение имеет активация так называемой системы комплемента. Что это такое? Вот у вас есть антитела, они потенциально могут прикрепляться к структурам плаценты или к структурам материнской части плаценты и ухудшать плацентарную функцию. Мы не можем помешать антителам прикрепляться к тем структурам, против которых эти антитела внутри организма вырабатываются. Но ключевым моментом является не взаимодействие этого антитела с антигеном, то есть с той мишенью, против которой это антитело развивается, а самое главное - не допустить следующего этапа.
А следующим этапом является запуск вот этой системы комплемента, когда образование комплекса антиген-антитело запускает цепочку биохимических событий внутри организма матери, который приводит к резкому вовлечению различных воспалительных факторов и к запуску очень сложной системы активации ферментов, приводящей к запуску выраженного воспалительного процесса в том месте, где происходит взаимодействие антигена и антитела. И в нашем арсенале практически нет никаких препаратов, которые могли бы предотвратить активацию системы комплемента, кроме Плаквенила, который успешно с этим справляется.
Во время беременности могут быть антитела, которые направлены против трофобласта, но при этом обычно не возникает никаких проблем, потому что плацента сама вырабатывает те факторы, которые тормозят активацию системы комплемента вот в этой интерфазе между матерью и ребенком. Но если у вас есть повышение уровня аутоиммунных антител, то тогда, соответственно, это давление аутоиммунных антител может прорвать систему защиты плацентарной функции и вызвать воспалительный процесс. Если такая ситуация возникает, судьба беременности практически обречена. То есть, если мы получаем ситуацию активации системы комплимента вот в этой интерфазе плацента и плод, сохранить такую беременность бывает практически невозможно. Организм начинает эту беременность просто отторгать, и вовлекается всё больше и больше различных элементов, которые могут атаковывать саму беременность, и мы сделать ничего не можем.
Плаквенил блокирует этот процесс, то есть первое, чего мы добиваемся назначением Плаквенила - блокируем отторжение беременности. И поэтому, если у Вас титры этих антител сохраняются, я оставил бы Плаквенил. Но, безусловно, здесь должен решать Ваш врач. Я так полагаю, что врачи достаточно грамотно Вам назначили эту всю терапию, поэтому здесь не должно быть никаких проблем.
Еще один аспект наличия аутоиммунного процесса в организме, о котором нужно помнить: дело в том, что большинство вот этих аутоиммунных антител относится к иммуноглобулинам класса IgG. Это трудно «объяснить на пальцах», но хочу сказать, что большая часть антител, которые присутствуют в нашем организме, как раз относятся к классу иммуноглобулина группы G. То есть, если брать борьбу с инфекциями, то на самом первом этапе образуются антитела класса иммуноглобулинов М, а потом, когда уже иммунный ответ закрепляется, возникает иммунологическая память, и вместо иммуноглобулинов М начинают вырабатываться иммуноглобулины G. Есть еще секреторные иммуноглобулины А , которые играют большую роль в защите слизистых оболочек, иммуноглобулины E, которые вызывают аллергию, и иммуноглобулины D, о которых мы просто не будем говорить, их функции, в общем-то, больше интересны в научном отношении. Так вот, иммуноглобулины G в организме матери обеспечивают защиту от тех инфекций, с которым организм матери уже сталкивался: от герпеса, цитомегаловируса, от токсоплазм, от различных других факторов, которые могут переходить через плаценту к ребенку.
Поэтому эволюционно так сложилось у плацентарных млекопитающих, что иммуноглобулины G из организма матери активно захватываются плацентой и передаются к плоду, и возникает пассивный иммунитет. Этот процесс играет колоссальную роль в защите ребенка от инфекций, то есть те инфекции, к которым сформировался иммунитет у женщины еще до беременности, от них ребенок бывает защищен за счет того, что он захватывает эти антитела и переводит к себе. Функция плаценты здесь работает без какого-то выбора: просто вот есть антитела иммуноглобулинов G - они переводится туда.
И при аутоиммунном процессе возникает такая нехорошая ситуация, что и аутоиммунные антитела ребенок считает за защитные антитела, и они переходят плоду. Вот это повышение уровня аутоиммунных антител внутри организма плода создает определенные опасности для ребенка на больших сроках беременности. Если возникает ситуация недоношенности, преждевременных родов, еще каких-то проблем, то наличие вот этих антител внутри организма ребенка повышает риск того, что происходит активация системы комплемента уже непосредственно у внутриутробного плода, и это резко повышает риски, связанные с кровоизлияниями в желудочки мозга плода и так далее.
Одна таблетка Плаквенила достаточно хорошо блокирует процесс, который связан и с рисками для организма плода, если у беременной женщины есть аутоиммунный процесс. Я познакомился с теми исследованиями, которые идут в отношении Плаквенила и являюсь очень активным сторонником назначения этого препарата. Безусловно, не нужно его принимать без каких-либо назначений, но в той ситуации как у Вас, когда есть повышение уровня антинуклеарных факторов, этот препарат может быть достаточно хорошо защитить ребенка. И если уровни антител будут сохраняться, тогда я, в общем-то, рекомендовал бы принимать его до достаточно большого срока беременности, но какого? Тут уже нужно всё это согласовывать с лечащим врачом.
Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога.
Есть вопросы? Задавайте их в комментариях!
