Тик-так ходики… взгляд изнутри. Подсчёт антральных фолликулов. AFC. Овариальный резерв.

Внесу своё скромное дополнение к замечательной статье Елены Валерьевны.

Тик-так, Тик-так…  Жизнь мчится, мелькает калейдоскопом событий, и совершенно незаметен этот тихий звук падающих песчинок времени.
Пару дней назад, пришла ко мне на УЗИ органов малого таза красивая молодая женщина. На нескромный  вопрос  о возрасте ответила «38», о количестве беременностей «0», о возможных проблемах «у меня проблем нет, пока лечим мужа».  На вопрос о планировании ЭКО, ответила «пока нет, думаю, лет до сорока у меня ещё есть время».

• Как же узнать, сколько репродуктивного времени осталось именно у Вас?
  

• Остались  ли ещё годы на моральную и материальную подготовку к предстоящему чуду?
  

• Продолжать  ли проводимое лечение бесплодия, или пора переходить к более решительным методам?
  

• А может быть уже и вспомогательные репродуктивные технологии бессильны вам помочь?
  

В 1997 году на X Всемирном конгрессе по ЭКО и методам вспомогательной репродукции прозвучал доклад группы учёных из Таиланда «Использование подсчёта антральных фолликулов для предсказания исходов вспомогательных репродуктивных технологий».  С тех пор, этой темой занималось много учёных из разных стран. Большой вклад  в исследование проблемы сниженного овариального резерва и вообще функционирования яичника внесли работы Dr. Alain Gougeon.

Что же такое овариальный резерв?

В отличие от мужчин, у которых сперматозоиды постоянно обновляются, у женщин яйцеклетки закладываются ещё внутриутробно и их количество необратимо снижается на протяжении жизни. В 16-20 недель беременности количество ооцитов 6-7 миллионов.  При рождении девочки, в яичниках находится 1-2 миллиона фолликулов, ко времени менархе около 200—400 тысяч, из которых созревают до стадии овуляции 300—400 штук.  Каждый менструальный цикл на различных стадиях развития происходит атрезия примерно 1000 фолликулов. Замедлить этот процесс невозможно ни приёмом оральных контрацептивов, ни наступлением беременности, ни кормлением грудью. Но можно ускорить проведением многократных стимуляций овуляции.
Необходимость каким-то образом оценивать количество яйцеклеток у женщин различных возрастных групп, рассматривать репродуктивный возраст женщины, не как число лет со дня ее рождения, а как существующую способность к наступлению беременности, привела к возникновению такого понятия, как овариальный резерв.

Овариальный резерв – это количество яйцеклеток у женщин в данный момент времени, которые могут быть использованы для оплодотворения.

Существует несколько методов оценки овариального резерва. Это и определение уровня ФСГ на 2-3 день менструального цикла , и содержание Антимюллерова гормона, ингибина В, EFORT тест. Но с помощью такого простого, недорогого, безопасного, а главное информативного метода, как  УЗИ, мы можем за 5-10 минут посчитать количество антральных фолликулов, имеющих прямое соотношение с количеством примордиальных (первичных) фолликулов, которые ещё остались у женщины.  А заодно измерить объём яичников, считается, что объём менее 3 см3 говорит о низком резерве, а более 12 см3 – о высоком. Антральный фолликул – это одна из стадий развития фолликула, когда в нём появляется полость, заполненная жидкостью, и он становится различим с помощью УЗИ. Именно эти фолликулы попадают в практический интерес, так как, начиная с этой стадии введением  экзогенных гонадотропинов можно индуцировать рост до доминантного фолликула и получить зрелый ооцит.
Antral Follicle Count  (AFC)- подсчёт антральных фолликулов – это ультразвуковой метод оценки овариального резерва, во время которого считаются все фолликулы, имеющие размер от 2 до 10 мм, в каждом яичнике.

Показания для проведения AFC

Подсчёт антральных фолликулов может, во-первых, помочь женщине планировать  зачатие ребёнка, во-вторых, помочь лечащему врачу сориентироваться с выбором метода лечения бесплодия для конкретной женщины или семейной пары, в третьих оценить шансы положительного эффекта от проведения ЭКО и подобрать оптимальную дозировку лекарственных препаратов.
Оценка овариального резерва необходима следующим категориям женщин:

• Бесплодие у женщин старше 35 лет
  

• При повышенном или пограничном уровне ФСГ в крови
  
• При неудачах экстракорпорального оплодотворения
  
• При слабом ответе яичников на гормональную стимуляцию
  
• Для определения эффективности планируемого ЭКО
  
• Все женщины, имеющие в анамнезе серьезное повреждение яичника из-за операции, инфекции или эндометриоза
  
• Бесплодие неясного генеза в любом возрасте
  
• Химиотерапия или лучевое лечение в анамнезе
  
• Женщины с тяжелым аутоиммунным заболеванием в анамнезе
  
• Ранняя менопауза в семейном анамнезе
  

Порядок проведения

На 2-4 день менструального цикла при ультразвуковом исследовании влагалищным датчиком  производится подсчёт антральных фолликулов в каждом яичнике. Особой подготовки к проведению исследования не требуется, рекомендации те же, что и при УЗИ органов малого таза. Вздутые петли кишечника могут затруднить проведение исследования.

Оценка результатов



Если мы видим, что в каждом яичнике определяется 15-20 антральных фолликулов, то можно утверждать, что запас фолликулов у данной конкретной женщины достаточный, чтобы на ближайшие 10-15 лет обеспечить её возможностью наступления беременности. В том случае, когда в каждом яичнике определяется 3-5 антральных фолликулов, не смотря на то, что до менопаузы ещё 7-8 лет, но на возможность наступления беременности в естественных условиях времени уже не осталось.



В заключении AFC может быть написано: «Количество антральных фолликулов нормальное (снижено) в обоих яичниках» если в каждом яичнике более (менее) 10 антральных фолликулов.
Так как скорость снижения овариального резерва в каждом яичнике может отличаться, то бывает, к примеру, и такое заключение: «Количество антральных фолликулов снижено в правом яичнике» в случае, когда  с правой стороны фолликулов меньше десяти, а с левой больше.

Нормальное количество фолликулов
Сниженное количество фолликулов

В случае решения вопроса о целесообразности проведения ЭКО и получении низких значений AFC, рекомендуется проведение EFORT-теста.
По результатам AFC и EFORT-теста врач делает выводы о том, насколько исчерпан овариальный запас у пациентки и оценивает:

• целесообразность проведения программы ЭКО вместо стандартной процедуры стимуляции яичников
  
• необходимость проведения ЭКО с использованием донорской яйцеклетки
  
• необходимость ускорения проведения планируемой процедуры ЭКО.
  

Всё было бы замечательно, если бы недавно в бочку с мёдом не упала капля дёгтя.

Есть такой термин «Бедный» овариальный ответ (БОО) — это получение менее 4-х ооцитов при стимуляции овуляции большими дозами гонадотропина в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По идее, Низкий Овариальный Резерв (НОР), который мы оценили с помощью AFC, должен повышать вероятность БОО.
Так вот, в 2014 году на 70-й Ежегодной Встрече Американского Общества Репродуктивной Медицины прозвучал доклад группы Американских учёных Kate Devine, M.D., Sunni L. Mumford, Ph.D., Mae Wu и др. Ими было проведено довольно большое исследование 181 536 циклов ЭКО в клиниках США с 2004 по 2011 год.
Было выявлено, что распространённость такого диагноза, как НОР выросла в 2011г по сравнению с 2004г с 19% до 26%. В тоже время, среди тех, кому был выставлен диагноз НОР, количество случаев бедного овариального ответа снизилось с 32% до 30%, а количество новорожденных увеличилось с 15% до 17%. Заключение: Количество диагнозов Низкий Овариальный Резерв увеличивается, но достоверность остаётся низкой, несмотря на наличие таких методов оценки, как AFC и определение уровня Антимюллерова гормона (АМГ). Бедный овариальный ответ влечёт за собой плохие результаты, но у большинства пациентов с диагнозом НОР не возникает БОО. Требуется развитие и использование более точных методов предсказания БОО, с целью минимизировать потрясение пациентов вследствие гипердиагностики.

Так что, как и в случае многих наших (ультразвуковых) заключений, даже самый низкий результат AFC не говорит о том, что успешная беременность невозможна, а лишь о том, что риск отрицательного результата лечения высокий.

«Надежда – мой компас земной, а удача – награда за смелость»

Источники:
http://www.cironline.ru/articles/160/97223/index.php
http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2815%2900364-7/fulltext
http://www.fertstert.org/article/S0015-0282%2897%2900557-8/fulltext