Теперь, когда мы понимаем, что такое трофобласт, ворсинки трофобласта и для чего они нужны эмбриону, давайте поговорим о таком осложнении беременности, как Трофобластические опухоли беременности (ТОБ) – группа взаимосвязанных опухолей, происходящих из элементов плаценты. Они включают в себя пять клиникопатологических типов:
1) частичный пузырный занос (ЧПЗ) – в патологический процесс вовлекается часть ворсин хориона. При этом заболевание происходит резкий отек ворсин, они разрастаются и, превращаются в пузырьки, наполненные светлой жидкостью, которые напоминают гроздья винограда.
При ЧПЗ обнаруживают вариабельность развития ненормальных ворсинок и фокальную трофобластическую гиперплазию в ассоциации с эмбриональными тканями. ЧПЗ содержит, как правило, материнские и отцовские хромосомы, и триплоидные наборы, например XXY, что происходит при оплодотворении нормальной яйцеклетки двумя сперматозоидами.
При частичном пузырном заносе вероятность развития нормального плода меньше, чем 1:100.
2) полный пузырный занос (ППЗ) – происходит отёк всех ворсин хориона.
ППЗ характеризуются трофобластической гиперплазией и атипией. Изменения обнаруживают в парах хромосом 46ХХ или 46ХY. Обе ХХ хромосомы при этом андрогенетические, то есть имеют отцовское происхождение. Это связано с оплодотворением пустой яйцеклетки гаплоидным набором хромосом сперматозоида, который подвергается дублированию. Иногда происходит оплодотворение пустой яйцеклетки двумя сперматозоидами.
При полном пузырном заносе плод не формируется.
В редких случаях бывает и так: Двойня: полный ПЗ и жизнеспособный плод (МРТ) http://www.clinicaloncology.com.ua/article/6297/monitoring-bolnyx-posle-udaleniya-puzyrnogo-zanosa
3) инвазивный пузырный занос (ИПЗ),
ИПЗ возникает, когда ткань пузырного заноса внедряется в стенку миометрия. Так как своих сосудов трофобластические опухоли не имеют, они обладают протеолитическими свойствами, разрушая материнские сосуды. Это может привести к разрыву матки и развитию тяжелого внутрибрюшного кровотечения. Инвазивный пузырный занос развивается в 15% у пациенток с полным пузырным заносом и у 5% женщин с частичным пузырным заносом. Как правило, ИПЗ локализован маткой и не метастазирует.
Пузырный занос (перфорация стенки матки)
4) хориокарцинома (ХК)
ХК представляет собой анапластическую трофобластическую ткань, состоящую из цитотрофобластов и синцитиотрофобластов. ХК может возникать при любой беременности и чаще всего является следствием полного пузырного заноса. Из-за разрушения материнских сосудов хориокарцинома метастазирует гематогенно. Чаще всего метастазы поражают легкие (у 80% женщин с ХК), в 30% случаев выявляют метастазы во влагалище. У 10% пациенток метастазы поражают печень, головной мозг, почки, желудочно-кишечный тракт, селезенку, что представляет собой наибольшую угрозу смерти.
5) трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ).
ТОПЛ развивается из промежуточных клеток трофобласта. Микроскопически они не имеют ворсин и характеризуются пролиферацией клеток с овальными ядрами и эозинофильной цитоплазмой. ТОПЛ характеризуется медленным ростом, локальным проникновением в миометрий, нечастым гематогенным и лимфогенным метастазированием. Эндокринологически в отличии от ХК эти опухоли выделяют плацентарного лактогена в большем количестве, чем хорионического гонадотропина человека (ХГЧ).
Эти опухоли составляют менее 1% всех злокачественных гинекологических опухолей. С одной стороны, они имеют опасный высокий злокачественный потенциал для жизни женщин фертильного возраста, с другой, характеризуются высокой излечимостью, если к лечению приступать на ранних стадиях в соответствии с четко установленными правилами.
ТОБ чаще всего возникают после разрешившейся беременности, но также могут возникать после внематочной беременности, самопроизвольных и искусственных абортов. Заболеваемость ТОБ после спонтанного аборта составляет 1:15000 абортов, после нормально разрешившейся беременности – 1:150000 нормальных родов. Общая заболеваемость ТОБ при всех видах беременности составляет 1:40000.
Частота возникновения различных форм трофобластической болезни по данным одного из самых крупных трофобластических центров, (межрегиональный Центр в Шеффилде, Великобритания): полный пузырный занос — 72,2%, частичный пузырный занос — 5%, хорионкарцинома — 17,5%, другие формы — 5,3%.
Диагностика
Картина пузырного заноса при ультразвуковом исследовании является достаточно характерной. В большинстве случаев отображение от патологически измененной трофобластической ткани имеет гиперэхогенный вид, на фоне которого визуализируется множество кистозных включений различного диаметра – картина «снежной бури». Помимо этого могут визуализироваться анэхогенные очаги неправильной формы, возникающие в результате кровоизлияний или наличия областей, не заполненных опухолевыми массами в полости матки.
Эхографическая картина будет зависеть от срока беременности и размеров кистозно перерожденных ворсин. Так, например, пузырный занос в сроке 8-12 недель беременности обычно выглядит как гомогенная гиперэхогенная ткань в полости матки, поскольку на этой стадии развития опухолевого процесса максимальный диаметр ворсин составляет 2 мм. По мере того как срок беременности достигает 18-20 недель, максимальный диаметр пузырьков начинает составлять 10 мм, и они легко определяются в ходе ультразвукового исследования в виде кистозных структур.
При полном пузырном заносе плод не визуализируется. При частичном ПЗ могут определяться плодовые структуры или нормально развивающийся плод (в этом случае кистозно изменённую структуру будет иметь небольшая часть плаценты).
Достоверно определить является ли данный пузырный занос инвазивным, а также поставить диагноз хорионкарцинома, только на основании данных УЗИ не представляется возможным. При подозрении требуется обязательное гистологическое исследование.
ТОПЛ (трофобластическая опухоль плацентарного ложа) представляет собой медленно растущее злокачественное новообразование, чаще — солидная опухоль, растущая в просвет полости матки, проникающая в миометрий и серозную оболочку матки, а так же смежные органы. Клинически наиболее часто проявляется аменореей либо нерегулярными эпизодами кровотечений из половых путей, возникающими спустя месяцы и даже годы после нормальных родов, аборта, неразвивающейся беременности или пузырного заноса. По причине крайне редкости заболевания, имеется лишь небольшое количество информации относительно оптимального лечения, отдаленных исходов и прогностических факторов ТОПЛ. Для ТОПЛ характерно низкое содержание ХГЧ. В связи с чем, их диагностика может быть затруднена.
Ультразвуковое исследование также позволяет выявлять текалютеиновые кисты, которые формируются в обоих яичниках под воздействием высокого уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), вырабатываемого трофобластом. На эхограмме тека-лютеиновая киста выявляется как многокамерное образование, диаметр которого колеблется от 4 до 9 см. Стенка кисты тонкая (около 1 мм), содержимое однородное и анэхогенное. При ультразвуковом исследовании текалютеиновые кисты обнаруживаются с частотой примерно 37%. Наличие или отсутствие данных кист, по всей видимости, не является точным прогностическим фактором в отношении дальнейшего развития инвазивного ПЗ или хориокарциномы. Однако по результату обзора серии исследований университета Южной Калифорнии было отмечено, что у пациенток с их наличием имеется двукратное увеличение частоты возникновения злокачественного течения заболевания в дальнейшем.
Достаточно редко, при несомненно нормальной беременности, может иметь место значительное увеличение яичников с лютеинизацией нескольких фолликулов. Это состояние, носящее название hypereactio luteinalis, может быть результатом гиперчувствительности яичников женщины к высокому уровню ХГЧ, циркулирующего в плазме крови во время беременности.
Гидропическая дегенерация плаценты, связанная с неполным выкидышем или с неразвивающейся беременностью, чаще всего может имитировать картину пузырного заноса. Зоны отека могут располагаться локально или диффузно и выглядеть как анэхогенные области в толще плаценты. Это обусловливает эхографическое сходство гидропической дегенерации плаценты с выраженным набуханием ворсин при пузырном заносе. При данной форме заболевания плод может визуализироваться или отсутствовать. При этом в плазме крови обычно определяется более низкий уровень ХГЧ, чем при частичном или полном ПЗ, что, по-видимому, связано с уменьшением объема функционирующего трофобласта.
Лечение
Принципы лечения пузырного заноса заключается в незамедлительном удалении содержимого матки. Вакуум-аспирация применяется чаще других методов для удаления пузырного заноса. После получение результатов гистологического исследования, женщина направляется на консультацию к онкологу, для решения вопроса о необходимости химиотерапии. После удаления пузырного заноса больные должны быть подвергнуты динамическому контролю за уровнем ХГЧ в сыворотке крови. Он осуществляется еженедельно до тех пор, пока его уровень при трех последовательных исследованиях не станет нормальным. Это, как правило, случается в течение 10 недель после эвакуации пузырного заноса. В последующем контроль содержания ХГЧ в сыворотке крови производится ежемесячно в течение 6 месяцев и затем еще 6 месяцев с двухмесячным интервалом.
Что делать, если по УЗИ есть подозрение на частичный пузырный занос, а беременность прогрессирует, и нет кровотечения? Сначала наблюдать. Контроль УЗИ через 7-10 дней, анализ крови на ХГЧ в динамике. Если уровень ХГЧ значительно повышен, что в сочетании с данными УЗИ говорит о наличии пузырного заноса, то на мой взгляд, такую беременность лучше прервать, а полученный материал в обязательном порядке отправить на гистологическое исследование. При частичном пузырном заносе беременность может прогрессировать вплоть до родов жизнеспособным плодом, однако, чаще, гибель плода наступает на 14-16 неделе или же происходят преждевременные роды с гибелью плода в анте- или интранатальном периоде. Фрагменты пузырчатых ворсин самостоятельно или при удалении заноса из полости матки могут попадать в венозное русло и достигать легочных сосудов, вызывая тромбоэмболию, ДВС и даже смерть беременной.
Показания к химиотерапии
После беременности с пузырным заносом
Ранняя диагностика беременности с пузырным заносом c помощью ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет диагностировать его на ранних этапах появления. После эвакуации пузырного заноса диагноз ТОБ устанавливается на основании следующих данных, определенных the International Federation of Gynecologists and Obstetricians (FIGO):
· повышенный уровень ХГЧ в виде плато в течение как минимум трех недель без тенденции к снижению;
· рост ХГЧ на 10% и более, при трех или более измерениях в течение двух недель;
· сохраняющийся в течение 6 месяцев после эвакуации пузырного заноса повышенный уровень ХГЧ;
· гистологический диагноз хориокарцинома.
После беременности без пузырного заноса
После нормально протекающей беременности обычно уровень ХГЧ не определяют. Тем не менее, любая женщина репродуктивного возраста, имевшая беременность в анамнезе, с аномальным кровотечением или с выявленными метастазами должна пройти скрининг ХГЧ. Тщательное клиническое, инструментальное и радиологическое исследования должны быть выполнены для определения стадии заболевания при повышенном уровне ХГЧ. Быстрый рост, широкая диссеминация, высокая склонность к кровотечениям делают эту опухоль объектом неотложной медицинской помощи.
Химиотерапия является весьма эффективным методом лечения подавляющего большинства женщин с ТОБ. Излечение составляет от 100% при низком риске и до 80-90% при высоком риске в ряде центров. Не смотря на успешное лечение химиотерапией, нельзя упускать из виду роль других методов, таких как хирургия и лучевая терапия.
Лечение хорионкарциномы.
Оперативное вмешательство, независимо от возраста больной, не должно предшествовать химиотерапии, если для этого нет ургентных показаний. Положительные результаты химиотерапии у большинства больных достигаются даже при диссеминированных формах заболевания. В настоящее время у всех женщин, перенесших различные виды пузырного заноса и неметастатические формы хорионкарциномы, могут быть восстановлены менструальная и детородная функции. Однако рекомендации в отношении беременности можно давать не ранее чем через 2—3 года.
Основной метод лечения пациенток с трофобластической опухолью плацентарного ложа – хирургический, так как опухоль мало чувствительна к химиотерапии, и имеет место глубокое поражение миометрия. Во время операции рекомендуют выполнять тотальную или селективную тазовую лимфаденэктомию, так как для ТОПЛ характерен лимфогенный путь метастазирования.Ложный позитивный уровень ХГЧ
Ложное увеличение ХГЧ может происходить из-за наличия гетерофильных антител, которые мешают качественному иммуноанализу. Такие состояния крайне редки, но ложноположительный уровень ХГЧ может ввести в заблуждение при попытке определить нарушения беременности, такие как внематочная беременность или ТОБ. Неправильное толкование ложноположительного теста могут быть причиной неверной лечебной тактики, включая хирургию и химиотерапию, если основываться только на повышенном уровне ХГЧ. Следует заподозрить ложноположительный результат ХГЧ в случаях, если клиническая картина не соответствует лабораторным данным, если в анамнезе отсутствует беременность, если пациентки проходят лечение с постоянно низким уровнем ХГЧ, который не реагирует на лечение соответствующим образом. В редких случаях источником увеличения ХГЧ, особенно у женщин, приближающихся к менопаузе, является гипофиз. При подозрении на ложноположительный уровень ХГЧ необходимо определить содержание этого гормона в моче, так как гетерофильные антитела не проходят через почечный фильтр.
Планирование беременности
В течение года после окончания лечения необходима контрацепция (предпочтительнее гормональная). К вопросу о будущей беременности можно вернуться через год после окончания лечения при низком риске и через 2 года при опухолях высокого риска.
Источники:
1) http://omr.by/lechenie/ginekologicheskie-opuholi/trofoblasticheskaya-bolezn.
2)http://www.cancer.org/cancer/gestationaltrophoblasticdisease/detailedguide/gestational-trophoblastic-disease-what-is-g-t-d
3) http://medicalplanet.su/akusherstvo/409.html
). Возможен любой из этих вариантов, нужно смотреть. При частичном пузырном заносе ХГЧ значительно превышает референсные значения. При расслоении амниотических оболочек возможно в дальнейшем формирование синдрома амниотических тяжей. В 12-13 недель нужно будет внимательно посмотреть, желательно с использованием влагалищного датчика.
