Где же здесь факторы риска хронической артериальной гипертензии? И связанных с ней преэклампсии в молодом возрасте и гипертонии в более позднем? С чего начать обследование после прерывания беременности в 23 недели по медицинским показаниям?
Сегодня мы расскажем историю второй беременности пациентки после тяжёлой ранней преэклампсии в 2021 году.
В прошлый раз мы писали о том, что
для оценки рисков важно всё: история самой пациентки, истории её родителей, бабушек и сестёр. А также постараться исключить все известные факторы риска.
Это — первый принцип. Почему именно так? Дело в том, что нет какого-то «одного анализа на преэклампсию». Известно много, но не всё. Так, некоторые генетические факторы риска преэклампсии являются общими с другими гипертоническими расстройствами, а также с риском развития гипертонии в более позднем возрасте. У женщин с высоким давлением до беременности часто повышен риск преэклампсии, рецидивирующей преэклампсии и преэклампсии с тяжелыми проявлениями, более высокие значения АД во время беременности.
Что ещё? А ещё такой пациентке часто очень страшно. Проанализировав всё, что можно и составив дорожную карту, мы «берём пациентку за руку» и вместе идём в следующую беременность. Здесь нам помогает
второй принцип: Плацента клиник. Мы всегда должны помнить, что могли остаться «белые пятна» и важно отслеживать течение беременности очень тщательно, быть готовыми к сюрпризам (помните прошлый кейс?) и быстро реагировать.
Рассказывает доктор Анна Алексеевна Зечевич.
История первой беременности, или как не помог аспирин.
В 2021 году в ЦИР обратилась женщина 32 лет с вопросом планирования беременности. До обращения в нашу клинику у женщины была первая самостоятельно наступившая беременность в 2020 г, которая завершилась прерыванием беременности в сроке 23 недели по медицинским показаниям (тяжелая преэклампсия).
Из анамнеза данной беременности известно: в сроке 12-13 недель отметила повышение АД до 165/100 мм рт.ст, в связи с чем была госпитализирована в стационар. Назначен прием препаратов Допегита по 250 мг х 3 р/сутки, Бисопролол 5 мг х 1 р/сутки утром. На фоне терапии состояние стабилизировалось на фоне терапии. На первом скрининге обращает внимание на себя критичное снижение плацентарного фактора роста (0,27 МоМ), и следовательно - высокий риск развития преэклампсии. На основании этого назначен прием низкодозированного аспирина 150 мг/сутки. В сроке 16 недель сдан маркер преэклампсии sFlt/PIGF -536, что колоссально превышает норму. Это говорило о высоком риске развития преэклампсии.
На сроке 21 неделя, учитывая сохраняющиеся высокие цифры АД , увеличена дозировка Допегита до 500 мг х 3 р/сутки, добавлен к терапии Конкор 2,5 мг х 2 р/сутки.
На сроке 22 недели 4 дня пациентка снова госпитализируется с жалобами на головокружение, повышение АД до 200/100 мм рт.ст. в отделение реанимации.
По результатам УЗИ плода отмечается: ранняя задержка роста плода, преждевременное созревание плаценты, нарушение плодово-плацентарного кровотока – постоянный нулевой диастолический кровоток в артериях пуповины на всем протяжении. Положительная альфа-волна в венозном протоке. Выполнено ЭХО-КГ плода: отмечается нарушение внутрипредсерной проводимости. Систоло-диастолическая дисфункция. АВ-регургитация.
По результатам перинатального консилиума принято решение о прерывании беременности по медицинским показаниям.
Вот так трагически закончилась история беременности этой пациентки. Но супружеская пара нашла в себе силы, чтобы устранить все недуги предыдущей беременности и стать родителями.
История пациентки, история семьи
Рост женщины 170 см, вес 55 кг, индекс массы тела 19.
Менструальный цикл женщины без особенностей, брак для женщины и для мужчины был первый, муж здоров. Гинекологические заболевания отрицает.
До первой беременности отмечала эпизоды повышения АД, постоянную антигипертензивную терапию не получала, принимала Каптоприл в случае повышения АД. В настоящий момент в связи с артериальной гипертензией пациентка получает Конкор 5,0 по 1 табл. ежедневно. При попытке отмены Конкора начинает повышаться АД.
Наследственность: отец страдает ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией с 2010 г, диагноз ревматоидная полимиалгия с 2019 г.
Что показало расширенное обследование, проведённое в ЦИР
• Признаки акушерского антифосфолипидного синдрома — одного из важнейших факторов нарушения плацентарной функции (повышенный титр антител к фосфатидилэтаноламину, антитела к протромбину на верхней границе нормы). В связи с чем на этапе планирования и во время беременности рекомендован прием препарата Гидроксихлорохин
• Концентрация С3 компонента комплемента на нижней границе нормы 0.30, что говорит о высокой активности аутоиммунных процессов.
• По данным иммунограммы ИРИ 1,7 (норма ), Т-киллеры (СD+8) норма и NK клетки – норма. Признаков избыточной активности клеточного иммунитета не обнаружено.
• По полиморфизмам генов преэклампсии и сосудистого тонуса отмечается гетерозиготные комбинации полиморфизмы ACE и AGT. По генам вазодилатации обнаружен гомозиготный вариант ESR1 и двух гетерозиготных вариантов NOS3.
Все эти гены связаны с сосудистыми рисками! В связи с этим на этапе планирования беременности и во время беременности включен препарат Дипиридамол (Курантил) по 1 т. 25 мг 2 раза в сутки.
• По полиморфизмам генов системы гемостаза, системы фибринолиза и метаболизма фолатов: гетерозиготный вариант гена FGB – слабый фактор тромбофилии.
• По генам фибринолиза обнаружено сочетание гомозиготного варианта гена SERPINE 1 в сочетании гетерозиготными полиморфизм FXII и F13A1: риск венозных тромбозов, тромбоэмболии и осложнений плацентарной функции на больших сроках.
• Гены рецепторов тромбоцитов: обнаружено сочетание с полиморфизмом GP1BA: повышение активности тромбоцитарного фибриногена и активности фактора Виллебранда.
• По генам фолатного статуса и фолатного обмена гомозиготные полиморфизмы MTHFR А1298С и MTRR А66G. Планирование беременности и беременности малого срока вели на фоне низкодозного аспирина, профилактических доз фолиевой кислоты, после 6-7 недель беременности начали подключение малых доз препаратов гепарина.
HLA-типирование
• Проведено HLA-типирование 2 класса жены в результате которого выявлен гаплотип DR9-DQ9.3 и гаплотип DR15(2)-DQ2. Аллель DR15 является фактором риска вторичного невынашивания беременности после беременности мальчиком (первая беременность была девочкой). Гаплотип HLA DR9-DQ9, имеющийся у пациентки, является фактором риска непереносимости глютена.
• В HLA1 класса у жены обнаружен аллель А*2 - независимый фактор риска невынашивания беременности, при положительном тесте на беременность рекомендованы внутривенные иммуноглобулины.
• Аллель HLA*11 в европейской популяции - фактор риска латентного гемохроматоза, поэтому было проведено дополнительное обследование. Показатели обмена железа в норме и признаков гемохроматоза не обнаружено.
• У мужа гаплотипы 2 класса DR1-DQ5.1 и DR4-DQ8, что указывает на повышение риска непереносимости глютена – целиакии. Поэтому была дана рекомендация полностью исключить продукты, которые содержат компоненты пшеницы, ржи, ячменя.
• По HLA 1 класса у мужа имеется гаплотип HLA A*3-B*35-С*04. возможен риск повышения латентного гемохроматоза.
Беременность!
Весной 2023 года у нашей пациентки наступила беременность. На повторную консультацию она к нам обратилась на сроке 7 – 8 недель. Пациентка строго выполняла рекомендации данные ей на этапе планирования и при наступлении беременности.
Течение беременности в первом триместре
•
Анализы спокойные: С3 комплемента компонента на нижней границе нормы, анализ на антифосфолипидные антитела - отрицательный, иммуноблот на антинуклеарные антитела – отрицательный. По данным гемостазиограммы, тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов – изокоагуляция. Агрегация с арахидоновой кислотой 1% (целевое значение на фоне терапии низкодозным аспирином).
• Пациентка соблюдает безглютеновую диету.
• АД в пределах нормы, пациентка принимает Конкор. Рекомендована постепенная отмена препарата Конкора под контролем АД. При повышении АД рекомендовано применение Коринфара.
• После 12 недель вновь появились эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., в связи, с чем пациентка консультирована терапевтом и был рекомендован прием Допегита 250 мг х 4 р/сутки.
• По результатам 1 скринингового исследования плода отмечается снижение плацентарного фактора роста PlGF - 0,494 МоМ, а также высокий риск развития преэклампсии, преждевременных родов и задержки роста плода. Пациентка на тот момент уже применяла низкодозный аспирин, гидроксихлорохин, гепарин, что в значительной степени страхует от тяжелой преэклампсии.
• Под контролем терапевта скорректирована гипотензивная терапия, на фоне которой удалось стабилизировать АД.
Критические сроки!
• В сроке 19-20 недель выполнено ультразвуковое исследование: плод развивался соответственно сроку беременности. Показатели кровотока по данным допплерометрии в пределах нормы.
• Показатели биохимического скрининга: АФП - 0,84 МоМ, Общий ХГЧ - 2,21 МоМ, Свободный эстриол 1,11 МоМ. Риски хромосомных аномалий плода низкие.
•
Отношение sFLT-1/PLGF на сроке 18 недель – 17,8, что говорит о низком развитии преэклампсии в ближайшие недели. • АД на фоне терапии стабилизировалось. Самочувствие общее хорошее. Шевеления плода ощущает хорошо, регулярно. Мы продолжали динамическое наблюдение.
Даже при положительных результатах, мы не расслаблялись. Ведь важно было ничего не упустить.
35-36 недель: госпитализация и выписка
До 34 недель беременность протекала без особенностей, терапия продолжалась, самочувствие было удовлетворительное. Но в сроке 35 недель пациентка была госпитализирована в перинатальный центр с повышением АД до 160/100 мм рт.ст. На момент пребывания в стационаре отмечается повышение отношения sFLT-1/PLGF – 42,76, повышается риск развития преэклампсии. Суточная протеинурия в моче не обнаружена. АД стабилизировано.
Увеличена дозировка Клексана до 0,4 мл.
В сроке 36 недель после стабилизации состояния пациентки, была выписана под наше чуткое наблюдение.
Мальчик и планирование следующей беременности!
В сроке 39 недель 2 дня пациентке проведено плановое кесарево сечение, родился живой доношенный мальчик ростом 52 см, 2800 г.
На 5-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка вместе с малышом выписалась домой.
На момент публикации этого поста пациентка пришла в ЦИР планировать следующую беременность.
В добрый путь! А мы будем рядом надёжной опорой на пути к цели.
