Клиники и лаборатории ЦИР - Сообщения с тегом "беременность"

Где же здесь факторы риска хронической артериальной гипертензии? И связанных с ней преэклампсии в молодом возрасте и гипертонии в более позднем? С чего начать обследование после прерывания беременности в 23 недели по медицинским показаниям?
Сегодня мы расскажем историю второй беременности пациентки после тяжёлой ранней преэклампсии в 2021 году.
В прошлый раз мы писали о том, что для оценки рисков важно всё: история самой пациентки, истории её родителей, бабушек и сестёр. А также постараться исключить все известные факторы риска. Это — первый принцип.
Почему именно так? Дело в том, что нет какого-то «одного анализа на преэклампсию». Известно много, но не всё. Так, некоторые генетические факторы риска преэклампсии являются общими с другими гипертоническими расстройствами, а также с риском развития гипертонии в более позднем возрасте. У женщин с высоким давлением до беременности часто повышен риск преэклампсии, рецидивирующей преэклампсии и преэклампсии с тяжелыми проявлениями, более высокие значения АД во время беременности.
Что ещё? А ещё такой пациентке часто очень страшно. Проанализировав всё, что можно и составив дорожную карту, мы «берём пациентку за руку» и вместе идём в следующую беременность. Здесь нам помогает второй принцип: Плацента клиник. Мы всегда должны помнить, что могли остаться «белые пятна» и важно отслеживать течение беременности очень тщательно, быть готовыми к сюрпризам (помните прошлый кейс?) и быстро реагировать.
Рассказывает доктор Анна Алексеевна Зечевич.

История первой беременности, или как не помог аспирин.

В 2021 году в ЦИР обратилась женщина 32 лет с вопросом планирования беременности. До обращения в нашу клинику у женщины была первая самостоятельно наступившая беременность в 2020 г, которая завершилась прерыванием беременности в сроке 23 недели по медицинским показаниям (тяжелая преэклампсия).

Из анамнеза данной беременности известно: в сроке 12-13 недель отметила повышение АД до  165/100 мм рт.ст, в связи с чем была госпитализирована в стационар. Назначен прием препаратов Допегита по 250 мг х 3 р/сутки, Бисопролол 5 мг х 1 р/сутки утром. На фоне терапии состояние стабилизировалось на фоне терапии. На первом скрининге обращает внимание на себя критичное снижение плацентарного фактора роста (0,27 МоМ), и следовательно - высокий риск развития преэклампсии. На основании этого назначен прием низкодозированного аспирина 150 мг/сутки.  В сроке 16 недель сдан маркер преэклампсии  sFlt/PIGF -536, что колоссально превышает норму. Это говорило о высоком риске развития преэклампсии.  
На сроке 21 неделя, учитывая сохраняющиеся высокие цифры АД , увеличена дозировка Допегита до 500 мг х 3 р/сутки, добавлен к терапии Конкор 2,5 мг х 2 р/сутки.
На сроке 22 недели 4 дня пациентка снова госпитализируется с жалобами на головокружение, повышение АД до  200/100 мм рт.ст. в отделение реанимации.
По результатам УЗИ плода отмечается: ранняя задержка роста плода, преждевременное созревание плаценты, нарушение плодово-плацентарного кровотока – постоянный нулевой диастолический кровоток в артериях пуповины на всем протяжении. Положительная альфа-волна в венозном протоке. Выполнено ЭХО-КГ плода: отмечается нарушение внутрипредсерной проводимости. Систоло-диастолическая дисфункция. АВ-регургитация.
По результатам перинатального консилиума принято решение о прерывании беременности по медицинским показаниям.
Вот так трагически закончилась история беременности этой пациентки. Но супружеская пара нашла в себе силы, чтобы устранить все недуги предыдущей беременности и стать родителями.

История пациентки, история семьи

Рост женщины 170 см, вес 55 кг, индекс массы тела 19.
Менструальный цикл женщины без особенностей, брак для женщины и для мужчины был первый, муж здоров. Гинекологические заболевания отрицает.
До первой беременности отмечала эпизоды повышения АД, постоянную антигипертензивную терапию не получала, принимала Каптоприл в случае повышения АД.  В настоящий момент в связи с артериальной гипертензией пациентка получает Конкор 5,0 по 1 табл. ежедневно. При попытке отмены Конкора начинает повышаться АД.
Наследственность: отец страдает ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией с 2010 г, диагноз ревматоидная полимиалгия с 2019 г.

Что показало расширенное обследование, проведённое в ЦИР

• Признаки акушерского антифосфолипидного синдрома — одного из важнейших факторов нарушения плацентарной функции (повышенный титр антител к фосфатидилэтаноламину, антитела к протромбину на верхней границе нормы). В связи с чем на этапе планирования и во время беременности рекомендован прием препарата Гидроксихлорохин
   • Концентрация С3 компонента комплемента на нижней границе нормы 0.30, что говорит о высокой активности аутоиммунных процессов.
   • По данным иммунограммы ИРИ 1,7 (норма ), Т-киллеры (СD+8) норма и NK клетки – норма. Признаков избыточной активности клеточного иммунитета не обнаружено.
   • По полиморфизмам генов преэклампсии и сосудистого тонуса отмечается гетерозиготные  комбинации полиморфизмы ACE и AGT. По генам вазодилатации обнаружен гомозиготный вариант ESR1 и двух гетерозиготных вариантов NOS3. Все эти гены связаны с сосудистыми рисками! В связи с этим на этапе планирования беременности и во время беременности включен препарат Дипиридамол (Курантил) по 1 т. 25 мг 2 раза в сутки.
   • По полиморфизмам генов системы гемостаза, системы фибринолиза и метаболизма фолатов: гетерозиготный вариант гена FGB – слабый фактор тромбофилии.
   • По генам фибринолиза обнаружено сочетание гомозиготного варианта гена SERPINE 1 в сочетании гетерозиготными полиморфизм FXII и F13A1: риск венозных тромбозов, тромбоэмболии и осложнений плацентарной функции на больших сроках.
   • Гены рецепторов тромбоцитов: обнаружено сочетание с полиморфизмом  GP1BA: повышение активности тромбоцитарного фибриногена и активности фактора Виллебранда.
   • По генам фолатного статуса и фолатного обмена гомозиготные полиморфизмы  MTHFR  А1298С и MTRR А66G. Планирование беременности и беременности малого срока вели на фоне низкодозного аспирина, профилактических доз фолиевой кислоты, после 6-7 недель беременности начали подключение малых доз препаратов гепарина.

HLA-типирование

• Проведено HLA-типирование 2 класса жены в результате которого выявлен гаплотип DR9-DQ9.3 и гаплотип DR15(2)-DQ2. Аллель DR15 является фактором риска вторичного невынашивания беременности после беременности мальчиком (первая беременность была девочкой). Гаплотип HLA DR9-DQ9, имеющийся у пациентки, является фактором риска непереносимости глютена.
   • В HLA1 класса у жены обнаружен аллель А*2 - независимый фактор риска невынашивания беременности, при положительном тесте на беременность рекомендованы внутривенные иммуноглобулины.
   • Аллель HLA*11 в европейской популяции - фактор риска латентного гемохроматоза, поэтому было проведено дополнительное обследование. Показатели обмена железа в норме и признаков гемохроматоза не обнаружено.
   • У мужа гаплотипы 2 класса DR1-DQ5.1 и DR4-DQ8, что указывает на повышение риска непереносимости глютена – целиакии. Поэтому была дана рекомендация полностью исключить продукты, которые содержат компоненты пшеницы, ржи, ячменя.
   • По HLA 1 класса у мужа имеется гаплотип HLA  A*3-B*35-С*04. возможен риск повышения латентного гемохроматоза.

Беременность!

Весной 2023 года у нашей пациентки наступила беременность. На повторную консультацию она к нам обратилась на сроке 7 – 8 недель. Пациентка строго выполняла рекомендации данные ей на этапе планирования и при наступлении беременности.

Течение беременности в первом триместре

• Анализы спокойные: С3 комплемента компонента на нижней границе нормы, анализ на антифосфолипидные антитела - отрицательный, иммуноблот на антинуклеарные антитела – отрицательный. По данным гемостазиограммы, тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов – изокоагуляция. Агрегация с арахидоновой кислотой 1% (целевое значение на фоне терапии низкодозным аспирином).
   • Пациентка соблюдает безглютеновую диету.
   • АД в пределах нормы, пациентка принимает Конкор. Рекомендована постепенная отмена препарата Конкора под контролем АД. При повышении АД рекомендовано применение Коринфара.
   • После 12 недель вновь появились эпизоды повышения АД до 150/100 мм рт.ст., в связи, с чем пациентка консультирована терапевтом и был рекомендован прием Допегита 250 мг х 4 р/сутки.
   • По результатам 1 скринингового исследования плода отмечается снижение плацентарного фактора роста PlGF - 0,494 МоМ, а также высокий риск развития преэклампсии, преждевременных родов и задержки роста плода. Пациентка на тот момент уже применяла низкодозный аспирин, гидроксихлорохин, гепарин, что в значительной степени страхует от тяжелой преэклампсии.
   • Под контролем терапевта скорректирована гипотензивная терапия, на фоне которой удалось стабилизировать АД.

Критические сроки!

• В сроке 19-20 недель выполнено ультразвуковое исследование: плод развивался соответственно сроку беременности. Показатели кровотока по данным допплерометрии в пределах нормы.
   • Показатели биохимического скрининга: АФП - 0,84 МоМ, Общий ХГЧ - 2,21 МоМ, Свободный эстриол 1,11 МоМ. Риски хромосомных аномалий плода низкие.
   • Отношение sFLT-1/PLGF на сроке 18 недель – 17,8,  что говорит о низком развитии преэклампсии в ближайшие недели.
   • АД на фоне терапии стабилизировалось. Самочувствие общее хорошее. Шевеления плода ощущает хорошо, регулярно. Мы продолжали динамическое наблюдение. Даже при положительных результатах, мы не расслаблялись. Ведь важно было ничего не упустить.

35-36 недель: госпитализация и выписка

До 34 недель  беременность протекала без особенностей, терапия продолжалась, самочувствие было удовлетворительное. Но в сроке 35 недель пациентка была госпитализирована в перинатальный центр  с повышением АД до 160/100 мм рт.ст. На момент пребывания в стационаре отмечается повышение отношения sFLT-1/PLGF – 42,76, повышается риск развития преэклампсии. Суточная протеинурия в моче не обнаружена. АД стабилизировано.
Увеличена дозировка Клексана до 0,4 мл.
В сроке 36 недель после стабилизации состояния пациентки, была выписана под наше чуткое наблюдение.

Мальчик и планирование следующей беременности!

В сроке 39 недель 2 дня пациентке проведено плановое кесарево сечение, родился живой доношенный мальчик ростом 52 см, 2800 г.  
На 5-е сутки в удовлетворительном состоянии пациентка вместе с малышом выписалась домой.
На момент публикации этого поста пациентка пришла в ЦИР планировать следующую беременность.
В добрый путь! А мы будем рядом надёжной опорой на пути к цели.  

Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.
Первое, что вы должны понимать, это то, что существуют два вида иммунного ответа, и у каждого человека, у каждого организма, у каждого индивида на различные виды чужеродных стимулов будет развиваться преимущественно либо гуморальный иммунный ответ (то есть будут образовываться антитела), либо преимущественно клеточный иммунный ответ (будут образовываться клетки-киллеры).

Соотношение между клеточным и гуморальным ответом на различные факторы будет различно, в зависимости от того, какова иммунологическая конституция данного человека, какова природа тех стимулов, с которыми он сталкивается, и какие кофакторы могут быть внутри организма, когда формируется тот или иной иммунный ответ.

Эти два вида иммунного ответа - клеточный и гуморальный - обозначаются по тем типам клеток-хелперов, которые обеспечивают развитие иммунного ответа либо в гуморальную сторону, когда образуются антитела, либо в клеточную сторону, когда образуются клетки-киллеры.

Клеточный иммунный ответ

При формировании иммунного ответа по типу клеточного иммунитета, образуются клетки-киллеры.
Для того чтобы этот иммунный ответ сформировался, на первых начальных этапах имеет очень важное значение интерлейкин, который называется интерлейкин-1. И по типу интерлейкина, который синтезируют клетки-хелперы, чтобы направить иммунный ответ в сторону клеточного иммунитета, будут формироваться клетки-киллеры. Он будет называться Th1 иммунный ответ. Это иммунный ответ потенциально очень невыгоден для беременности, потому что образуются клетки-киллеры, основная задача которых является борьба с чужеродными клетками, чужеродными тканями. И если образовались клетки-киллеры против трофобласта, то, соответственно, повышается риск иммунного ответа, который дает уничтожение клеток трофобласта и создает очень серьезную помеху для имплантации.
Th1 иммунный ответ при прочих равных условиях не выгоден для беременности.

Гуморальный иммунный ответ

А при формировании иммунного ответа в сторону образования антител (в сторону гуморального иммунитета) участвуют клетки-хелперы, которые на первом этапе преимущественно вырабатывают интерлейкин-2. И поэтому это направление иммунного ответа, которое формируются в сторону гуморального ответа, называется Th2 иммунным ответом (по типу интерлейкина, который вырабатывают клетки-хелперы).

Th

Читать подробнее...

Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

На чем основаны методические рекомендации по ведению беременности в карантин? Они основаны на том, что бы уменьшить потоковую нагрузку пациентов, которая идет в женской консультации. Это абсолютно логично. Если мы можем уменьшить поток пациентов, которые идут в женские консультации, соответственно, мы уменьшаем скученность, уменьшаем очереди, увеличиваем дистанцию, увеличиваем изоляцию пациенток друг от друга. Тогда, соответственно, гораздо меньше вероятность того, что внутри поликлинического учреждения будет вспышка или заражение беременных женщин друг от друга, заражение персонала и так далее.

Мы с вами уже говорили о том, что в условиях коронавирусной инфекции, как и любой другой инфекции, мы должны беречь наших женщин. Собственно говоря, разумные меры самоизоляции, разумные меры ограничения социальных контактов, безусловно, абсолютно нормальные и вполне обоснованные. Тем более, что беременность является абсолютно нормальным физиологическим состоянием.

Читать подробнее...

Поговорим о том, как должна проходить диагностика диабета беременных.

Диагностировать сахарный диабет достаточно просто. Уже в течение 10 лет Российская Федерация и весь мир использует новые критерии диагностики, которые стали более строгими. Таковыми они стали не из-за вредности врачей, а из-за того, что были получены серьезные научные данные, собранные с большой популяции беременных женщин. Было обследовано примерно 25000 беременных женщин. Были изучены их показатели глюкозы крови и отдаленные исходы беременности. Действительно до настоящего времени еще не проводились исследования такой большой популяции беременных. Было доказано, что родовой травматизм, преждевременные роды, начинают возрастать на более низких показателях глюкозы крови, нежели это было принято раньше.

Нормальным уровнем глюкозы в крови вне беременности считается количество до 6 ммоль/л. О диабете беременных мы начинаем говорить, если уровень глюкозы в крови достигает 5,1 ммоль/л.

Этапы диагностики

Когда вы понимаете, что вы беременны, вы начинаете сдавать основные анализы. И среди этих важных анализов есть анализ на уровень глюкозы крови.

Читать подробнее...

Сегодня мы поговорим с вами от таком важном диагнозе, как анемия у беременных женщин.

Анемия - это синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа. По определению Всемирной Организации Здравоохранения нижним пределом для уровня гемоглобина у беременных женщин считается 110 г/л в первом и третьем триместре, и менее 105 г/л во втором триместре.

Частота анемий у беременных довольно высока и колеблется от 15% до 30%. Около 90% всех анемий у беременных приходится на долю железодефицитной.

Диагностика анемии у беременных

Диагностика истинной анемии у беременных на первый взгляд представляет определенные трудности. Это обусловлено тем, что во время беременности увеличиваются объемы циркулирующей крови и её составляющих, плазмы и объем эритроцитов, причем объем плазмы увеличивается почти в 2 раза. Происходит разведение эритроцитов в большом количестве жидкости, относительное уменьшение их числа при абсолютном увеличении объема плазмы. Это состояние называется гемодилюцией и не является анемией, хотя наблюдается закономерное снижение показателей красной крови, но при этом отсутствуют морфологические изменения эритроцитов.

Читать подробнее...

Кругленькое симпатичное пузико – первый очевидный всем признак беременности. Одни мамы кутаются в объемные шали и свитера, до последнего скрывая свое положение. Другие наоборот гордо надевают платья в обтяжку, расписывают «барабанчик» хной, рисуют на нем бодиарт и устраивают фотосессии. А знаете ли вы, о чем говорит размер и форма живота?

Точные размеры

При беременности живот увеличивается в первую очередь потому, что увеличивается матка. При сроке в 12 недель она размером с крупный апельсин, в 24 недели достает до пупка верхушкой, при сроке в 38 недель – до реберных дуг. Размер матки зависит от размера плода или плодов и количества околоплодных вод. Размер и форма живота – от эластичности и тренированности брюшной стенки, гормонального фона и веса матери.

У первородящих живот как правило более упругий и острый, у повторнородящих – более широкий и отвислый. За неделю-другую до родов живот опускается и головка ребенка располагается подле тазового кольца. При осмотрах врач измеряет высоту и ширину живота и высоту дна матки, чтобы проверить, правильно ли протекает развитие плода.

Никакой разницы в форме между беременностью девочкой или мальчиком нет, но поскольку мальчики немного больше, то и живот может быть чуть крупнее. А вот беременность двойней или тройней заметна уже к концу первого триместра.

Читать подробнее...

Вопрос: «28 недель. Шевеления раз в 2 часа, слабые. Что лучше: КТГ или допплер? Или УЗИ сделать? Неделю назад доплер был в норме.»

На Ваши вопросы отвечает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Если такая ситуация, однозначно делайте ультразвуковое исследование с допплерометрией. То есть я уже говорил, и хочу сказать сейчас, что бывшая британская (сейчас уже практически европейская) школа наблюдения за состоянием плода говорит о том, что не должно быть здесь каких-то общих рекомендаций по срокам.

Читать подробнее...

Как растёт матка при беременности. Рассказывает  Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Беременность – это такое обыденное явление, без которого никого из нас не было бы. Если бы не было беременности у наших мам, бабушек и прабабушек.
Беременность – это часть нашей жизни. С беременностью мы сталкиваемся постоянно. Мы, как акушеры-гинекологи, с этим работаем профессионально.
У всех вас есть опыт: возможно, опыт вашей собственной беременности или опыт ваших, жен, сестер, ваших родственниц и ваших знакомых.

Читать подробнее...

Вопрос: «Добрый день! В течение двух недель бывают разовые выделения с кровью. 14 недель. Есть маленькая эрозия и краевое предлежание плаценты. Нервы! Что это может быть?»

Отвечает  Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Это, скорее всего, маленькая эрозия, потому что полость матки полностью закрыта. Краевое предлежание плаценты в 14 недель - это нонсенс. То есть, если вам такое ставят, не обращайте на это внимания. Это просто обычный вариант нормы, который не будет давать вот эти кровянистые выделения. Разовые выделения с кровью как раз на этих сроках, как правило, связаны с тем, что очень чувствительна становится сама эрозия. Это даже не эрозия, а так называемая псевдоэрозия - эктопия эпителия шейки матки.

Важно, чтобы врачи посмотрел вашу шейку матки. И если вы сдавали мазки на онкоцитологию, тогда вообще никаких проблем нет. А так, лучше может сдать ПАП-мазок просто на всякий случай, для того, чтобы исключить какие-то проблемы с шейкой матки.

Но вот в эти сроки бывают как раз вот такие разовые кровянистые выделения, которые связаны с тем, что может быть эрозия. И, как правило, больших опасностей это не создаёт.