Три независимых друг от друга исследования показали, что обучающие программы по правильному образу жизни и питанию снижают средний уровень гликированного гемоглобина.
Гликированный (гликозилированный) гемоглобин – анализ, использующийся для диагностики и мониторинга сахарного диабета. Гликированный гемоглобин образуется путем присоединения глюкозы к гемоглобину. Степень гликирования зависит от уровня глюкозы и времени жизни эритроцита. Таким образом, уровень гликированного гемоглобина показывает среднее значение глюкозы в крови на протяжении последних 1-2 месяцев. На уровень гликированного гемоглобина не влияет время суток, физические нагрузки, прием пищи, назначение лекарственных препаратов.Поэтому снижение уровня гликированного гемоглобина после проведенных программ говорят о снижении среднего уровня глюкозы в крови у исследуемых групп.
Вторым методом оценки среднего уровня глюкозы является определение уровня фруктозамина – белков плазмы, связанных с глюкозой. Фруктозамин отражает средний уровень глюкозы в крови за последние 2-3 недели, что связано с особенностями белкового обмена.
Важно в рамках диспансеризации проводить раннее выявление состояний, предшествующих развитию диабета, особенно при наличии факторов риска. Базовыми анализами являются:
- Определение уровня глюкозы в крови
- Определение уровня гликированного гемоглобина и фруктозамина
- Проведение проб с сахарной нагрузкой – глюкозотолерантного теста и метаболического блока.
Автор новостей: Лара С. Пуллен, доктор философии
Автор НМО: Чарльз П. Вега, доктор медицины
10/25/2011;
Статья предназначена для врачей первичной медицинской помощи, врачей эндокринологов и других специалистов, занимающихся лечением пациентов с сахарным диабетом.
Задачей работы является обеспечение медицинской информацией врачей первичной медицинской помощи и других специалистов в области охраны здоровья с целью улучшения качества ухода, оказываемого пациентам.
Краеугольным камнем тактики защиты пациентов с диабетом считается их обучение и расширение возможностей. В настоящей статье, взятой из Терапевтических Архивов, описаны результаты 3х исследований, ассоциированных с образовательной программой по диабету. Исследование Веингер с коллегами утверждает, что структурированная, познавательно-поведенческая программа более эффективна в снижении уровня HbA1c по сравнению с комплексом образовательных мероприятий или даже по сравнению с общением пациента тет-а-тет с медсестрой и диетологом в течение 6 месяцев. Между группами в этом исследовании не было различий с точки зрения качества жизни, мониторинга уровня глюкозы и частоты оказания самопомощи по поводу диабета.
Однако, испытуемые, это также и зрители, что необходимо учитывать при реализации образовательной программы. Фрош с коллегами сфокусировал свое исследование главным образом на афроамериканцах и испаноязычных лицах с низким уровнем дохода. В этом исследовании видеоподдержка элементов поведения, связанных с диабетом, и телефонные тренинги, осуществляемые медсестрой, профессионально занимающейся диабетом, не имели успеха в плане снижения уровня HbA1c по сравнению с группой контроля. Уровень знаний в области диабета и поведение при реализации самопомощи между группами также были сходны.
Сперл-Хиллен с коллегами провели исследование, которое обеспечивает всестороннее сравнение между групповым и индивидуальным обучением при лечении диабета.
Краткий обзор исследований и будущие перспективы.
Три работы по исследованию программ ведения пациентов с диабетом определили, что интенсивные поведенческие и образовательные мероприятия могут улучшить результаты лечения пациентов. 3 исследования проанализировали различные программы мероприятий в различных популяциях пациентов, результаты были опубликованы 10 октября в онлайн режиме в Терапевтических архивах в серии Реформа Здравоохранения.
Одна из исследовательских групп, руководимая Кэти Веингер, доктором в области образования, из Центра Диабета им. Джослин в Бостоне, штат Массачусетс, установила, что структурированная, когнитивно-поведенческая программа была более эффективной, чем 2 стандартных мероприятия при улучшении уровня гликемии у взрослых пациентов с длительно текущим диабетом. В исследовании 222 взрослых пациента с сахарным диабетом (49% принадлежало СД1 типа) были случайным образом распределены в одну из 3-х исследуемых групп: структурированная когнитивно-поведенческая программа (включавшая 5 сессий под руководством педагога, сессии были основаны на специальном учебнике и представляли собой структурированные вмешательства когнитивно-поведенческой стратегии), группа контроля внимания (также руководимая педагогом образовательной программы) и группа индивидуального контроля (неограниченное количество отдельных образовательных сессий с медсестрой и врачом-диетологом в течение 6 месяцев). Все группы показали снижение уровня HbA1c (p<0,001). Однако группа, использовавшая структурированную когнитивно-поведенческую программу, продемонстрировала более значительные улучшения, чем группа внимания и группа индивидуального контроля (p=0,04). Это исследование, таким образом, поддержало программу обучения пациентов с помощью модифицированных психологических и поведенческих стратегий.
ДжоАнн Сперл-Хиллен, доктор медицины из Исследовательского Фонда Партнеров в Области Здравоохранения и Медицинской Группы Партнеров в Области Здравоохранения в Миннеаполисе, штат Миннесота, с коллегами обнаружили, что индивидуальное обучение привело к лучшему контролю концентрации глюкозы, чем групповое обучение у пациентов с (как было установлено) плохо контролируемым диабетом. В исследование было вовлечено 623 взрослых пациента из Миннесоты и Нью-Мехико с СД2 типа и концентрацией HbA1c 7% и выше. Хотя значение концентрации HbA1c снизилось во всех группах лечения, однако уровень снижения был значительно больше в группе индивидуального обучения (-0,51%) по сравнению с групповым обучением, использующим Программную Карту Собеседований по диабету США (-0,27%, p=0,01), и группой обычного ухода (-0,24%, p=0,01). Участники группы индивидуального обучения чаще имели уровень HbA1c 7% и ниже (21,2%), чем участники группового образования (13,9%), либо обычного ухода (12,8%) (р=0,03 для обоих сравнений) в последующие 6,8 месяца после начала исследования. Пациенты, получающие индивидуальное обучение также имели тенденцию к улучшению результатов психологических и поведенческих тренингов.
Доминик Л. Фрош, доктор философии из Медицинского Фонда НИИ города Пало-Альто, Калифорния, был участником команды, проводившей третье исследование. В это исследование были включены социально и экономически неблагополучные пациенты. Было обнаружено, что мероприятие, заключающееся во вручении им пакета видеоматериалов, книг и тренинга по телефону не оказывает более значительного эффекта, чем мероприятия контрольной группы.
В исследование был включен 201 пациент (72% афроамериканцев и латиноамериканцев, 74% с годовым доходом ? $ 15,000) с плохо контролируемым СД2 типа. Участники были случайным образом разделены на 2 группы. Участники одной группы получали пакет материалов, состоящий из 24-минутного видео для поддержки элементов поведения, связанных с диабетом, и книги, а также пять сеансов телефонных тренингов с медсестрой, специализированной в области диабета (группа лечения). Участники второй группы получили 20-страничную брошюру, разработанную Национальной Образовательной Программой по Диабету (контрольная группа). Авторы обнаружили, что большинство участников в обеих группах, анализируемой группе (94,3%) и контрольной группе (93,5%), получили предназначенные им материалы. Большая часть из них (88,5% в анализируемой группе и 89,8% в контрольной группе) оценили ясность представленной информации, как хорошую, очень хорошую, либо отличную в течение месяца наблюдения. Хотя средний уровень (± стандартное отклонение) HbA1c в обеих группах снизился с 9,6% ± 2,0% до 9,1% ± 1,9% (p<0,001), однако между группами не было существенных различий в среднем значении уровня HbA1c.
Доктор Фрош и его коллеги отметили, что более интенсивные и, таким образом, более дорогостоящие программы могут быть выгодной инвестицией, так как приведут к снижению высоких расходов, связанных с плохим ведением диабетиков.
В двух сопроводительных комментариях к статье было отмечено, что еще многое предстоит сделать для того, чтобы установить стандарты тренингов и передового опыта. Доктор философии Рут К. Волевер, доктор медицины Дэвид М. Айзенберг, из Медицинского центра Университета Дьюка в Дареме, Северная Каролина, объяснили в одном из комментариев, что тренинг предполагает желание человека реализовать положительные изменения. И что этого возможно добиться, если относиться с уважением к оказываемой помощи и, в то же время, бросать вызов и поддерживать изменение своего мировоззрения. Медицинские тренеры используют эту основу, чтобы выбрать цели и соотнести их с основными ценностями индивида. Исследования показали, что тренинги по здоровому образу жизни могут повысить физическую активность и помочь в изменении диеты, когда мероприятия по изменению поведения обеспечиваются по телефону.
К сожалению, хотя исследования и смогли количественно оценить эффект дозы и содержания на поведенческие изменения, то обучение, опыт и компетенция провайдера соответствующего мероприятия по-прежнему трудно поддаются количественной оценке. Как следствие, в настоящее время нет единодушия в вопросах подготовки, аттестации и / или стандартов лицензирования тренеров здорового образа жизни при диабете. Отсутствие минимального уровня компетентности затрудняет четкое проведение исследований в области тренинга здорового образа жизни. Поэтому в области тренинга здорового образа жизни отсутствует строгая доказательная база и исследования по оценке тренерских подходов уязвимы с точки зрения неверной интерпретации.
Во втором комментарии, сделанном доктором медицины, магистром наук в области общественного здравоохранения Ральфом Гонзалесом***, и доктором философии, магистром в области общественного здравоохранения Маргарет А. Хэндли****, авторы отмечают, что «основной критерий при обобщении результатов исследований – это тот факт, что образовательные программы применяются к пациентам, которые, как правило, не в состоянии достичь целей гликемического самоконтроля».
Они также отметили, что «результаты этих исследований не должны использоваться для того, чтобы поддержать или отклонить использование любого из этих подходов для больных с впервые выявленным сахарным диабетом».
Оба комментария в Терапевтических архивах объясняют, что последующие исследования должны быть сосредоточены на определении «основных составляющих» мероприятий, включая консультации/тренировки здорового образа жизни, интенсивность обеспечиваемой поддержки и уровень индивидуального подхода.
*** Кафедра общей терапии Медицинского факультета и факультет Эпидемиологии и Биостатистики Калифорнийского Университета Сан-Франциско.
****Кафедра общей терапии Медицинского факультета и факультет Эпидемиологии и Биостатистики Калифорнийского Университета; Центр уязвимых групп населения центральной больницы Сан-Франциско.
Работа Веингера с коллегами выполнена при поддержке Национального института диабета, желудочно-кишечных и почечных заболеваний, Исследовательского центра диабета и эндокринологии и Центра Диабета им. Джослин. Лаборатории Эбботта, Эбботт Парк, штат Иллинойс; ЛайфСкан, Милпитас, Калифорния и Рош Диагностика, Индианаполис, штат Индиана, любезно предоставили глюкометры и тест-полоски. Исследование д-ра Сперл-Хиллен с коллегами было профинансировано Мерк и Ко Инкорпорэйтэд, Северный Уэльс, штат Пенсильвания. Исследование Фрош было поддержано Фондом Роберта Вуда Джонсона и Фондом Информированного Принятия Медицинских Решений. Один из авторов исследования, из группы доктора Веингер входит в списки экспертов-консультантов Эли Лилли и Компания, Амилин Фармасьютикалс Инкорпорэйтэд, Такеда Фармасьютикалс Америка Инкорпорэйтэд, компании санофи-авентис и Даичи Санкуо. Доктор Сперл-Хиллен получила поддержку в управлении Исследовательским Фондом Партнеров в Области Здравоохранения с целью проведения клинических испытаний от Мерк и Ко Инкорпорэйтэд, ГлаксоСмифКляйн, Лилли, Мерк-ШерингПлауг Фармасьютикалс. Пять соавторов доктора Сперл-Хиллен получили поддержку исследований благодаря субподряду между исследованиями ЗОК и Исследовательским Фондом Партнеров в Области Здравоохранения в результате первичного договора между Исследовательским Фондом Партнеров в Области Здравоохранения и Мерк и Ко Инкорпорэйтэд, 6 соавторов доктора Сперл-Хиллен получили поддержку исследований, осуществляемую через Исследовательский Фонд Партнеров в Области Здравоохранения в Мерк и Ко Инкорпорэйтэд. Один из соавторов доктора Сперл-Хиллен является штатным работником и владельцем акций Мерк и Ко Инкорпорэйтэд. Доктор Фрош получил гонорар на устное выступление от Фонда Информированного Принятия Медицинских Решений. Один из соавторов доктора Фрош работает медицинским редактором видеопрограммы по диабету, разработанной Фондом Информированного Принятия Медицинских Решений, которая была применена в вышеописанном исследовании. Другие авторы из группы д-ра Фрош получили поддержку из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, из ресурсов научно-исследовательского центра по оздоровлению пожилых людей, из Национального института по проблемам старения, а также Национального института здоровья. Журналисты, доктор Волевер, доктор Айзенберг, доктор Гонзалес, и д-р Хэндли сообщили об отсутствии соответствующих финансовых взаимоотношений.
Терапевтические архивы. Опубликовано Online 10 Октября 2011. Статья Веингера, статья Сперл-Хиллен, статья д-ра Фрош
