10 ноября, 2009 4:30
Данное временное руководство было дополнено и заменяет собой ранее предложенное руководство под названием "Рекомендации относительно нового вируса гриппа H1N1 в родильных отделениях", опубликованного 6 июля 2009 года. Данный документ вносит ясность в клинические рекомендации в отношении тактики ведения матери с подозреваемой или подтвержденной инфекцией вируса гриппа H1N1 в родильных, послеродовых блоках и блоках для новорожденных в больницах. Рекомендован осторожный подход в ведении больных матерей и новорожденных, и предложены несколько вариантов исходя из внутреннего расположения больницы, персонала и мобилизационных возможностей.
Беременные женщины, которые поступают в больничное учреждение с заболеванием, вызванным подозреваемой или подтвержденной вирусной инфекцией гриппа H1N1 2009, представляют собой особую группу, требующего клинического ведения, которое учитывает определенный риск передачи вируса H1N1 2009 новорожденному ребенку.
Размещение матери и новорожденного должно быть продумано на основании расположения послеродовых и/или новорожденных палат и существующих служб инфекционного контроля. Назначенные медицинские работники должны обеспечить двух стадийный процесс организации за роженицей и новорожденным.
Стадия 1: Медицинские работники должны обеспечить временное разделение инфицированной матери и новорожденного в ее комнате (в изоляте) или в отдельных комнатах до тех пор, пока риск трансмиссии инфекции не снизится, определяя наличие ALL по следующим критериям:
Если данные критерии есть, мать и ребенок с небольшими предосторожностями могут быть в близком контакте в послеродовой период, и мать может приступить к кормлению.
Стадия 2: Если мать и ребенок могут близко контактировать, рекомендовано следующее руководство матерям непосредственно перед кормлением и ношением на руках ребенка в целях защиты новорожденного от воздушно-капельного воздействия:
Предосторожности должны соблюдаться в течение 7 дней после начальных симптомов или в течение 24 часов после разрешения симптомов, в зависимости от того, какой дольше.
Здоровые доношенные новорожденные от инфицированных матерей с подозреваемым или подтвержденным H1N1 2009, если они родились в больничном учреждении, следующем рекомендациям инфекционного контроля, должны рассматриваться более как подверженные инфекции, чем инфицированные, Данные младенцы должны быть осмотрены на наличие признаков инфекции. Если клинически это не подтверждено, уход за данными младенцами должен быть со стандартными предосторожностями в независимости от того, находятся они в комнате матери или в комнате для новорожденных.
По видимости, вирус гриппа H1N1 2009 передается от человека к человеку через близкий контакт способами, схожими для сезонных вирусов гриппа. Считают, что крупнокапельная передача является основной формой распространения, и вирус гриппа также может передаваться посредством контакта со слизистыми или воздушно-капельной взвеси маленьких инфекционных частиц ( http: //www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm).
Беременные женщины, инфицированные вирусом гриппа H1N1 2009, с большей вероятностью будут иметь тяжелые осложнения, чем остальные популяционные группы. Эпидемиология и спектр заболеваний матери в период, непосредственно после родов, все еще не до конца ясны и находятся в процессе изучения. Представляется, что наблюдаемая тяжесть течения заболевания среди беременных женщин выше, чем та, что наблюдается при сезонном гриппе. Доступных данных о передаче инфекции вируса гриппа H1N1 2009 от матери к новорожденному во время родов и непосредственно после них недостаточно. переданной через плаценту. Однако при родах на плод могут попасть инфекционные респираторные выделения посредством воздушно-капельной передачи от матери с клиническими симптомами. Иммунная система новорожденного не имеет антигенной сенсибилизации к микроорганизмам, включая вирусы. Некоторая иммунологическая компетентность обусловлена материнскими антителами, проникающими через плаценту во время третьего триместра. В дальнейшем, иммунное развитие поэтапно происходит посредством антигенной сенсибилизации в течение первых месяцев жизни. На данный момент данные свидетельствуют, что младенцы младше года имеют риск вторичной тяжелой инфекции, госпитализации и смерти вследствие вирусной инфекции H1N1 2009. Новорожденные младенцы от матерей с подозреваемым или подтвержденным H1N1 2009 во время интранатального периода не имеют специфических защитных антител, которые могут быть получены плодом после иммунизации матери вакциной H1N1 2009 или в результате инфицирования. В дополнение, младенцам младше 3 месяцев не рекомендована химиопрофилактика, т.к. эффекты лекарственных препаратов не изучены. Разделение матери и новорожденного в послеродовой период может значительно снизить риск воздушно-капельного воздействия и инфицирования в период, когда новорожденный имеет слабую иммунную систему.
В Соединенных штатах каждый год рождается более 4 миллионов жизней и приблизительно 99% из них появляется в больничных учреждениях. Т.к. родильные дома отличаются по своей организационной структуре, каждый институт должен обеспечить необходимые помещения и работу персонала для адекватного изолирования матери и защиты новорожденного. В дополнение, должны быть сделаны тщательные предосторожности в отношении индивидуумов с подозреваемой или подтвержденной вирусной инфекцией H1N1 2009, чтобы избежать заражения других новорожденных в детском отсеке, реанимационной палате или палате интенсивной терапии. Данная информация предназначена для больниц и врачей в целях более широкого применения временных рекомендаций CDC по инфекционному контролю клинического ведения матерей и новорожденных с подозреваемой или подтвержденной вирусной инфекцией H1N1 2009 в родовой и послеродовой периоды.
Данные принципы относятся только к уходу за матерью с подозреваемой или подтвержденной вирусной инфекцией H1N1 2009 в стабильном состоянии и за здоровым доношенным ребенком, осуществляемом в родильных, послеродовых блоках и блоках для новорожденных. Младенцы, которые имеют клинические симптомы или являются недоношенными, требуют дополнительных мер ухода, не обсуждаемых в данном документе.
Гриппоподобное |
Основывается на клиническом суждении. Пациенты с неосложненным течением заболевания вследствие подтвержденной инфекции вируса гриппа A (H1N1) испытывают жар, озноб, головную боль, симптомы поражения верхних отделов респираторного тракта (кашель, боль в горле, ринорею, одышку), миалгию, артралгию, усталость, тошноту или диарею. Люди могу быть инфицированы вирусом гриппа, включая H1N1 2009, и иметь респираторные симптомы без повышения температуры. |
Стандартная профилактика |
Способы профилактики инфекции, которые применяют ко всем пациентам не зависимо от статуса подозреваемой или подтвержденной инфекции, в любом учреждении, где осуществляют медицинскую помощь. |
Профилактика при контакте |
Средства для профилактики передачи инфекционных агентов, включая эпидемиологически значимые микроорганизмы, которые распространяются посредством прямого или непрямого контакта с пациентом или окружением пациента. |
Воздушно-капельная профилактика |
Средства для профилактики передачи патогенов, распространяющихся через тесный респираторный или слизистый мембранный контакты с респираторными выделениями. |
Беременные женщины, которые поступают в больничное учреждение с подозреваемым или подтвержденным гриппом H1N1 2009, должны быть помещены в отдельную комнату и при госпитализации должны вестись с применением рекомендаций инфекционного контроля в течение всей госпитализации. Они включают, по возможности, палату на одного пациента, использование маски пациентом при выходе из палаты, стандартные меры предосторожности при уходе за всеми пациентами, использование респиратора при нахождении ближе 1,8 м от инфицированного пациента, и в ситуациях, когда возможности применения респиратора ограничены, назначать приоритетность рекомендаций в руководстве по инфекционному контролю. Диагностическое тестирование и противовирусная терапия, определенная опытным путем, с ингибитором нейраминидазы (озельтамивир или занамивир) должны быть начаты немедленно. Не откладывайте противовирусной терапии с незавершенными результатами диагностического тестирования. Отрицательный результат быстрого диагностического анализа гриппа или имуннофлуоресценции не исключают наличия вирусной инфекции H1N1 2009.
Возможно присутствие взрослых здоровых лиц, способствующих благоприятному эмоциональному состоянию женщины, и для ухода в родовой/дородовой палате. Информируйте и инструктируйте пациентку и семью о процедурах инфекционного контроля за матерью и новорожденным. Вследствие многочисленных преимуществ грудного молока, включая защиту новорожденного от респираторных заболеваний, предложите матери грудное вскармливание, как важный механизм защиты ребенка.
В целях защиты ребенка от контакта с респираторными выделениями во время родов и непосредственно после, предложены следующие инструкции:
Как указано, медицинские работники должны обеспечить двух стадийный процесс организации за роженицей и новорожденным. Стадия 1: Медицинские работники должны обеспечить временное разделение инфицированной матери и новорожденного в ее комнате (в изоляте) или в отдельных комнатах до тех пор, пока риск трансмиссии инфекции не снизится, определяя наличие ALL по следующим критериям:
Размещение матерей в послеродовой период и новорожденных требует тщательного рассмотрения, основываясь на организационной структуре каждой больницы, возможности изолирования комнат, количества пациентов, нуждающихся в изоляции. Дополнительно, тщательные меры должны быть приняты для снижения риска неосторожной передачи инфекции другим неинфицированным рожающим пациенткам, здоровым доношенным детям и недоношенным или критически больным новорожденным в детском отсеке, реанимационной палате или палате интенсивной терапии.
Наиболее подходящие варианты для размещения матери и новорожденного должны быть предложены на основании организационной структуры больницы и существующих служб инфекционного контроля. Один вариант заключается в совместном расположении новорожденного в одной комнате с матерью в изоляционном блоке. Если изоляционный блок непредусмотрен или недоступен, то новорожденного помещают в открытую кроватку на расстоянии более 1,8 м, в идеале со стеклянной перегодородкой или шторой. В зависимости от персонала/ресурсов новорожденного также можно поместить в отдельную комнату, включая палаты для новорожденных, с использованием стандартных мер предосторожности. Уход за ребенком может осуществляться здоровми членами семьи или персоналом.
С другой стороны, здоровые доношенные новорожденные от инфицированных матерей с подозреваемым или подтвержденным H1N1 2009, если они родились в больничном учреждении, следующем рекомендациям инфекционного контроля, должны рассматриваться более как подверженные инфекции, чем инфицированные. Данные младенцы должны быть осмотрены на наличие признаков инфекции. Если клинически это не подтверждено, уход за данными младенцами должен быть со стандартными предосторожностями в независимости от того, находятся они в комнате матери или в комнате для новорожденных.
На протяжении периода временного разделения (Стадия 1) все кормление должна обеспечивать здоровая сиделка, пока не появится возможность близкого контакта.
Мать, которая планирует грудное кормление, должна быть полностью одобрена, т.к. оно является лучшим способом защиты ребенка от вируса H1N1 2009 и других респираторных патогенов. Однако, у матери, которая инфицировалась вирусной инфекцией H1N1 2009 во время родов, может не вырабатываться пассивных антител для дополнительной защиты ее новорожденного ребенка через грудное вскармливание, пока не пройдет 2 недели после инфицирования. Для проверки эффективного проведения грудного вскармливания при лечении ребенка и матери необходимо привлечение консультанта по лактации. Непосредственно после родов, матери необходимо оказать помощь и поддержку в сцеживании молока/молозива. Ребенка следует кормить молоком матери здоровой сиделке до тех пор, пока не появится возможность близкого контакта (смотри выше). В отличие от других жидкостей и секретов организма, человеческое молоко не относится к жидкостям организма, к которым применяется стандартные, воздушно-капельные или контактные меры предосторожности, и молоко инфицированной женщины не считают инфицированным. Противовирусные препараты, используемые матерью, не являются противопоказанием для кормления.
Стадия 2: Если мать и ребенок могут близко контактировать, рекомендовано следующее руководство матерям непосредственно перед кормлением (включая прямое кормление) и ношением на руках ребенка в целях защиты новорожденного от воздушно-капельного воздействия:
Предосторожности должны соблюдаться в течение 7 дней после начальных симптомов или в течение 24 часов после разрешения симптомов, в зависимости от того, какой дольше. В течение данного времени мать должна воздержаться от визитов в комнату для новорожденных. Вместо этого, ребенка должны приносить в комнату матери для кормления и ухода. Продолжайте внимательно наблюдать за ребенком на предмет заболевания гриппом и, если симптомы развиваются, проведите анализ на вирусную инфекцию гриппа. Противовирусная химиопрофилактика детей не рекомендована вледствие ограниченных данных о безопасности и эффективности. Однако, лечение осельтамивиром, что клинически подтверждено, является официально разрешенным для детей меньше 1 года по Разрешению для экстренного пользования FDA.
В больнице ограничьте посетителей к здоровым лицам, которые необходимы для хорошего эмоционального самочувствия и ухода за пациенткой. При выписке информируйте и инструктируйте мать, семью и других присматривающих лиц о способах профилактики риска заражения вирусом H1N1 2009 и другими вирусными инфекциями, и наблюдении за ребенком для выявления знаков и симптомов заболевания. Обеспечьте последующее врачебное наблюдение роженицы и новорожденного. Поддержите и объясните матери о важности продолжения грудного вскармливания, как способа защиты ребенка, и обеспечьте последующее врачебное наблюдение лактации.
Были описаны случаи H1N1 2009 у внешне здоровых детей в первые недели выписки домой из больницы. Внутрисемейное заражение характерно для гриппа H1N1 2009, также как и для сезонного гриппа. Возможно, что ребенок мог быть инфицирован в домашних условиях воздушно-капельным путем от больного члена семьи или члена семьи с бессимптомным течением в продромальном периоде. Это подчеркивает необходимость избегать контакта с новорожденным всем больным лицам. Все члены семьи с подозреваемой или доказанной инфекцией вируса H1N1 2009, должны избегать близкого контакта с новорожденным до тех пор, пока не пройдет 24 часа после снижения высокой температура без приема жаропонижающих средств или в течение 7 дней после начальных симптомов, в зависимости от того, какой дольше. Если это невозможно, они должны уделять особое внимание гигиене рук, гигиене окружающей среды (т.е. мытье часто используемых поверхностей) и прикрывание при кашле всегда при соседстве с новорожденным. Это является важным для защиты от вирусной инфекции H1N1 2009 , также как и от других вирусных инфекций. В дополнение, все лица, живущие с ребенком или обеспечивающие уход за ребенком младше 6 месяцев (т.е. родители, опекуны, братья, сестры и няни) должны пройти вакцинацию H1N1 2009 , также как для сезонного гриппа.
Профилактика тяжелого течения гриппа H1N1 2009 у беременных женщин в идеале должна проводиться посредством пренатального осмотра и вакцинации в период до рождения ребенка.
