Прежде, чем перейти к рассмотрению различных аспектов прогестации следует остановиться на вопросе о бесплодии неясного генеза. Бесплодие неясного генеза или идиопатическое бесплодие — это такое бесплодие, когда супружеская пара неспособна к зачатию, но даже самое тщательное обследование не может выявить причины нарушения фертильности.
Среди тщательно обследованных бесплодных пар доля бесплодия неясного генеза составляет в среднем 15% (115). Разные авторы приводят разные цифры доли идиопатического бесплодия (от 6 до 27%) (78). Понятно, что это в значительной степени зависит от компетентности и опыта врачей, доступности клинических и лабораторных методов исследования и настойчивости и терпения бесплодных пар. Чем комплекснее обследование, тем больше возможностей выявления этиологии бесплодия. Целесообразно перечислить некоторые моменты, которыми часто пренебрегают в процессе обследования бесплодных пар (78).
I. Тщательный сбор анамнеза.
Не избегает ли супружеская пара коитуса в середине цикла?
Не производится ли спринцевания после сношения?
Нет ли проблем, связанных с половой дисфункцией (преждевременная эякуляция, эякуляторная недостаточность, относительная импотенция)?
Не было ли экспозиции к физическим и токсическим факторам, которые могли бы повлиять на плодовитость супружеской пары?
II. Тщательный анализ мужского фактора.
Исследование нескольких образцов спермы через двух-трехнедельные промежутки после, по меньшей мере, двухдневного воздержания.
Учет возраста, времени года, степени полового возбуждения, величины яичек, времени, прошедшего от предыдущей эякуляции.
Аккуратное измерение, как объема семени, так и концентрации сперматозоидов.
При определении подвижности сперматозоидов:
1) контроль температуры до и после эякуляции; 2) правильная визуализация спермиев; 3) помнить о субъективности визуального исследования. Последние достижения здесь — трековая подвижность (track motility) и лазерная доплеровская спектроскопия.
Тщательное морфологическое исследование спермы. Обязательное использование наряду с окрашенными мазками фазово-контрастной или дифференциальной интерферентно-контрастной микроскопии, позволяющих определить состояние акросомы.
Тщательное исследование оплодотворяющей способности спермы:
Оплодотворение in vitro с использованием человеческих сперматозоидов и яйцеклеток.
Пенетрация освобожденных от прозрачной оболочки яйцеклеток хомячка сперматозоидами человека.
Двухэтапный тест оплодотворения in vitro: 1) пенетрация прозрачной оболочки; 2) вход в ооплазму.
При этом можно выявить следующие нарушения: 1) неспособность прикрепляться к прозрачной оболочке; 2) прикрепление к прозрачной оболочке, но неспособность пересекать ее; 3) неполное прохождение через прозрачную оболочку; 4) пенетрация прозрачной оболочки с низкой способностью входить в ооплазму.
Анализ акрозина с помощью радиоиммунного анализа или ферментной флуорометрии.
Исключение мужской гиперпролактинемии.
III. Женские факторы
1. Исследование овуляции.
Базальная температура: исключение ошибок при считывании температуры, неадекватный отдых перед измерением, исключение пропуска дней, ошибок в занесении температуры на карту.
В периовуляторный период:
Исследование объема, степени кристаллизации и растяжимости шеечной слизи.
Определение прогестерона сыворотки, а не прегнандиола мочи. Повышение уровня прогестерона выше 8 нг/мл.
Биопсия эндометрия, обязательно с учетом данных базальной температуры и датой начала следующей менструации.
2. Недостаточность фазы желтого тела.
Обязательное определение длительности функции желтого тела, уровней прогестерона сыворотки, гистологическое исследование эндометрия. Биопсия должна браться как можно ближе к следующей менструации. Диагноз недостаточности лютеиновой фазы ставится в случае расхождения данных биопсии с фазой цикла на два дня и более.
3. Исключение гиперпролактинемии.
4. Исключение гиперандрогении.
5. Исключение синдрома неразорвавшегося лютеинизированного фолликула. Термин предложен Jewelewicz (58). Диагностика возможна только с применением лапароскопии.
6. Оценка трубного и перитонеального факторов. Гистеросальпингография не может: 1) выявить анатомические отношения между воронкой трубы и яичниками и 2) выявить перитубарные спайки и заболевание брюшины. Обязательное использование лапароскопии.
IV. Исключение скрытых инфекций.
1. Микоплазмы и уреаплазмы.
2. Хламидии.
3. Инфекции, связанные с внутриматочными контрацептивами.
4. Туберкулез.
V. Исключение эндометриоза.
VI. Оценка шеечного фактора и транспорта спермы.
Правильное проведение посткоитального теста и теста пенетрации шеечной слизи.
Лапароскопическое выделение сперматозоидов из полости брюшины.
VII. Исследование антигенности сперматозоидов и других компонентов спермы. Иммунологическое обследование
VIII. Исключение эмоционального фактора.
