(Геронтология - от греч. geras, пожилой, . и iatricos, лечение - раздел медицины, изучающий болезни и особенности людей пожилого возраста.)
Остеопороз как самостоятельное заболевание выделился в конце 1990-ых годов. Благодаря внедрению в медицинскую практику метода двойной рентгеновской абсорбциометрии остеопороз может быть диагностирован прежде, чем у пациента случится клинически выраженный перелом. Всемирная организация здравоохранения определила остеопороз как состояние, при котором происходит снижение минеральной плотности кости (МПК) на 2,5 стандартных отклонения (СО) от среднего значения пиковой костной массой у здоровых людей молодого возраста. Для каждого одного стандартного отклонения от среднего значения пиковой костной массы риск перелома увеличивается в 2-3 раза. Фактически, низкий показатель МПК является более значимым прогностическим признаком возможного перелома при остеопорозе, чем уровень холестерина для предсказания осложнений коронарной (ишемической) болезни сердца и высокие цифры артериального давления - для инсульта.
У людей, проживающих в развитых странах, пиковая костная масса набирается к началу третьего десятилетия жизни. Уже в ранней постменопаузе у женщин происходит ускоренная потеря минеральной составляющей кости, вызванная снижением уровня эндогенных эстрогенов. Поскольку женщины имеют более низкую пиковую костную массу по сравнению с мужчинами, становится понятным, почему остеопороз - преимущественно "женская" проблема. Мужчины испытывают более плавную, постепенную потерю минеральной плотности кости после семидесяти или несколько ранее, если имеются дополнительные факторы риска развития остеопороза.
Т.к. остеопороз определяется как сравнение индивидуальной минеральной плотности кости со средними значениями пиковой костной массы у людей молодого возраста, можно сказать, что предпосылки к развитию остеопороза закладываются еще во время внутриутробного развития , в период формирования скелета, и в детском возрасте, и иногда приходится начинать специфическую профилактику и лечение остеопороза, не дожидаясь менопаузы. Во многом величину пиковой костной массы в молодом возрасте определяют наследственные факторы. Правильное питание с адекватным потреблением продуктов, богатых кальцием, физические упражнения - важные внешние факторы, вносящие свой вклад в достижение максимальной пиковой костной массы. Хронические заболевания в детском возрасте, некоторые виды лекарственной терапии (например, глюкокортикоидами) могут неблагоприятно отразиться на величине пиковой костной массы. Чрезмерное употребление алкоголя, курение - это те факторы риска образа жизни, на которые можно повлиять. Данные многих исследований указывают на то, что эти привычки появляются в юности.
Показательной в плане отрицательного влияния на состояние костной ткани нарушений менструальной функции и глюкокортикоидной терапии является история заболевания одной 25-летней женщины. Впервые боль в левом тазобедренном суставе у нее возникла после падения на катке, тогда же оказалась сломанной лучевая кость (одно из типичных мест перелома при остеопорозе). Из-за боли в бедре она была вынуждена отказаться от привычных занятий спортом (аэробики и бега) и перейти на более спокойный вид физической нагрузки - плавание; но даже после этого боль в тазобедренном суставе продолжала ее беспокоить. Через три месяца после падения на катке и перелома руки, у молодой женщины произошел и был диагностирован левосторонний перелом шейки бедра (второе типичное место перелома при остеопорозе). Было проведено оперативное лечение - эндопротезирование тазобедренного сустава. При гистологическом исследовании данных за остеомаляцию (размягчение костной ткани) и злокачественный процесс в кости получено не было. При этом измерение минеральной плотности костной ткани другого бедра подтвердило диагноз остеопороза.
В истории данной пациентки обращает на себя внимание тот факт, что у нее отсутствовали данные семейного анамнеза остеопороза (переломы шейки бедра, лучевой кости, компрессионные переломы позвоночника). Однако с 2-х лет она страдала бронхиальной астмой и экземой и была вынуждена ежедневно получать терапию глюкокортикоидами. К тому же у нее обнаружилась аллергия на молочные продукты, из-за которой она никогда не получала адекватного количества кальция с пищей. В возрасте 14-ти лет у нее была нервная анорексия, сопровождающаяся потерей 30 кг массы тела; на этом фоне прекратились менструации (развилась вторичная аменорея) (прекращение менструаций). Нормальная менструальная функция восстановилась только к 24 годам.
Этот случай иллюстрирует важность адекватного поступления кальция с пищей и нормального гормонального фона для формирования костной ткани и набора пиковой массы кости. Учитывая молодой возраст пациентки, есть надежда, что ее пиковая костная масса еще приблизиться к нормальным показателям. Однако при достижении этой пациентки возраста менопаузы, она и ее лечащий врач должны будут более внимательно подойти к вопросу предупреждения осложнений уже имеющегося у нее остеопороза и определить вид лекарственной профилактики, которая поможет избежать дальнейших потерь массы костной ткани.
На сегодняшний день диагностика, лечение и профилактика остеопороза стали вполне реальны. В ходе многочисленных исследований последних лет, касающихся данного заболевания, было получено огромное количество информации, свидетельствующей о значимости остепороза как реальной угрозы здоровью населения. Дополнительно к основным рекомендациям по ведению правильного образа жизни (отказ от вредных привычек), умеренной физической активности, адекватному приему кальция и витамина D с пищей, современная медицина обладает возможностью лекарственной профилактики и терапии, которые могут способствовать набору полноценной пиковой костной массы и предотвращению таких грозных осложнений остеопороза, как переломы позвоночника и шейки бедра, приводящие к инвалидизации в подавляющем большинстве случаев.
Национальный фонд по проблемам остеопороза в США издал специальное руководство по лечению и профилактике данного заболевания.
Согласно этим рекомендациям, каждая женщина, вступившая в период постменопаузы и/или достигшая возраста 65 лет, должна пройти обследование для оценки своей минеральной плотности костной ткани, чтобы подтвердить или отвергнуть диагноз остеопороза и определить степень тяжести изменений в составе костной ткани. Женщины, не достигшие возраста 65-ти лет, но имеющие факторы риска развития остеопороза такие, как длительная терапия глюкокортикоидами, гепарином, препаратами лития, цитостатиками, высокими дозами тироксина, или злоупотребляющие алкоголем и курением, также должны быть обследованы на предмет определения минеральной плотности кости и выявления остеопороза. Американская ассоциация ревматологов рекомендует измерение минеральной плотности кости всем пациентам (обоего пола), нуждающимся в длительном приеме кортикостероидов (сроком свыше 3-х месяцев).
Рекомендации по поддержанию «здоровья костной ткани» включают диету с адекватным поступлением кальция и витамина D, обеспечивающего всасывание этого микроэлемента. Если по каким-либо причинам пациент не может употреблять молочные продукты, он может использовать лекарственные формы кальция для поддержания нормального уровня обмена веществ в кости.
Другой группе пациентов показана так называемая антирезорбтивная терапия, препятствующая резорбции (рассасыванию) костной ткани. Существует несколько фармакологических групп лекарственных средств, регулирующих процессы резорбции и образования костной ткани. Конечно, для женщин в постменопаузе, не имеющих противопоказаний, методом выбора является заместительная гормональная терапия (ЗГТ) эстрогенсодержащими препаратами. Дополнительно к положительному влиянию на костную ткань, ЗГТ оказывает благоприятное воздействие на липидный обмен и высшую нервную деятельность (в ходе ряда исследований последних лет были получены данные о профилактическом влиянии ЗГТ в плане развития болезни Альцгеймера - старческого слабоумия). Женщины, не имеющее в анамнезе гистерэктомии (операций по удалению матки), дополнительно к эстрогенной терапии должны получать препараты прогестерона с целью профилактики развития рака эндометрия, вызванного влиянием эстрогенов, которое не будучи нивелированным прогестероном повышает риск развития онкологических изменений в слизистой оболочке матки.
Для некоторых пациенток противопоказанием к назначению ЗГТ может быть наличие рака молочной железы, венозные тромбозы и в анамнезе, отягощенный семейный анамнез по раку молочный железы.
Если по данным предварительно проведенного обследования не отмечается выраженного снижения минеральной плотности кости, в качестве профилактического и/или лечебного средства может быть применен ралоксифен - селективный модулятор эстрогенных рецепторов, который, возможно, не имеет неблагоприятного влияния на молочные железы и эндометрий. Однако этот препарат не облегчает симптомы менопаузы - приливы - и увеличивает риск возникновения венозных тромбозов. FDA (Food and Drug Administration) одобрила этот препарат для профилактики остеопороза; в настоящее время проводятся исследования, призванные проверить предварительные сообщения о снижение частоты переломов позвоночника при использовании ралоксифена.
Препарат из вытяжки лосося - Кальцитонин - еще одно лекарственное средство, одобренный FDA для применения при диагностированном остеопорозе. Этот препарат выпускается в виде аэрозоля, удобном для интраназального применения и более приемлемым для ежедневного использования по сравнения с подкожными инъекциями. В ходе клинических испытаний были получены данные, что кальцитонин обладает выраженным анальгетическим эффектом дополнительно к его антирезорбтивному действию на кость. Такой обезболивающий эффект может оказаться полезным в реконвалесцентном периоде у пациентов после переломов позвоночника, где обеспечение подвижности является обязательным условием для успешного восстановления после травмы.
Наиболее эффективная терапия - терапия алендронатом натрия (один из препаратов группы бисфосфанатов). Было обнаружено, что этот препарат снижает риска развития переломов позвоночника, шейки бедра и запястья у 50% пациентов с остеопорозом. Алендронат применяют натощак, первый прием - утренний, с большим количеством жидкости, как минимум за 30 минут до еды и питья, чтобы избежать развития осложнения со стороны слизистой пищевода - эрозивного эзофагита. Доза 5 мг одобрена FDA для профилактики, доза 10 мг - для лечения остеопороза.
Дополнительно к соответствующей диете и терапии все пациенты должны быть настроены на выполнение ежедневной физической нагрузки (упражнения, ходьба). Иммобилизованные (неподвижные) пациенты достигают положительного эффекта при выполнении специальных упражнений для верхней части туловища. Ослабить боль и улучшить опорную функцию позвоночного столба могут определенные упражнения на укрепление параспинальной мускулатуры, особенно в грудном отделе позвоночника.
