Мы публикуем серию материалов, посвященных иммунологии репродукции. Обзорных работ по этой тематике на русском языке до сих пор не хватает. Данный текст представляет собой переработанный в свое время мною обзор, опубликованный в книге "Физиология и патофизиология репродукции". Книгу, появившуюся в начале 80-х годов на русском языке, было невозможно читать из-за отвратительного перевода. Вместе с тем, это руководство до сих пор заслуживает внимания молодых врачей и всех тех, кто интересуется проблемами медицины репродукции. Мне пришлось полностью выправить перевод и список литературы. Рекомендуем данную публикацию врачам акушерам-гинекологам, интересующимся проблемами иммунологии репродукции, в качестве введения в проблему.
Огромные успехи иммунологии сопровождаются расширением исследований иммунологических процессов в различных областях биологии и медицины. В течение последних двадцати лет подобные исследования были проведены и в области иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, что послужило началом новой, исключительно интересной главы биологии беременности.
Интерес к изучению иммунологических взаимосвязей между матерью и плодом значительно возрос в последнее время в связи с сопоставлением их с процессами отторжения трансплантата и развития раковых опухолей, так как в основе всех этих процессов лежат общие механизмы.
Зародыш млекопитающих, зигота, возникающий в результате слияния генетического материала двух гамет, обычно в значительной степени отличается генетически от материнского организма и обладает антигенами отцовского происхождения72, 85 . По этой причине плодное яйцо с внезародышевыми образованиями, являющееся по существу аллотрансплантатом, а точнее полуаллотрансплантатом, в соответствии с общими иммунологическими законами подлежит отторжению.
Рядом исследований в области биологии трансплантатов было показано, что чужеродные ткани обязательно отторгаются организмом-хозяином примерно через 10 дней в связи с включением иммунологических механизмов, приводимых в действие антигенами гистосовместимости, находящимися на поверхности клеток пересаженной ткани. Процесс отторжения аллотрансплантата связан с одновременным и синергическим действием механизмов клеточного и гуморального иммунитета, причем ведущая роль принадлежит клеточному иммунитету.
Отторжение тканевого трансплантата удалось удовлетворительно объяснить с помощью классических понятий иммунологии, гласящих, что организм высших позвоночных находится под защитой от действия чужеродных веществ или клеток (non-self), проникающих из окружающей среды (микроорганизмы, тканевые аллотрансплантаты и др.), или возникающих внутри организма (раковые клетки, запрещенные лимфоцитарные клоны и пр.), путем распознавания их чужеродности и их последующим разрушением или нейтрализацией 74.
Для осуществления этих чрезвычайно сложных процессов необходимо, чтобы чужеродное вещество или клетка были бы достаточно антигенными для организма-хозяина, могли бы вступить в контакт с иммунной системой, а последняя могла бы адекватно реагировать. Лишь при этих условиях возможно осуществление инактивации, разрушения или отторжения антигена сочетанным воздействием иммунологических гуморальных (антитела) и клеточных (лимфоциты) механизмов.
С точки зрения классической иммунологии, если рассматривать яйцо млекопитающих как аллотрансплантат и, естественно, учитывая выраженную разницу антигенного состава матери и плода при наличии чрезвычайно специализированной системы анатомо-функциональных связей между двумя организмами, беременность представляет собой "иммунологический парадокс", поскольку резко нарушает законы трансплантации.
Обладая аллогенным характером по антигенам отцовского происхождения, плодное яйцо при вступлении в непосредственный контакт с материнским кровотоком должно было бы подвергаться иммунному отторжению. Тем не менее, беременность, "которая вообще не должна была бы существовать" (Medawar), прекрасно переносится маткой в течение 40 недель, по истечении которых плодное яйцо отторгается посредством динамических механизмов.
Более того, экспериментально доказано, что плодное яйцо нормально развивается даже в исключительно враждебной иммунной среде. Так, если предварительно создать сенсибилизацию самки путем пересадки ей кожи самца, с которым она будет в дальнейшем случена, то, несмотря на наличие в организме матери антител к антигенам самца, которые должны были бы обусловить быстрое отторжение плодно-плацентарного трансплантата, беременность развивается нормально.
Кроме того, если в матку самок, предварительно сенсибилизированных пересадкой кожного трансплантата от обоих родителей, пересаживаются зародыши от данной пары животных, равно как и от другой, в отношении которой сенсибилизация индуцирована не была, разницы в развитии беременностей не отмечается 59. Еще более резкое противоречие составляет переносимость беременности, возникающая после спаривания различных видов животных: лошади и овцы, овцы и козы, леопарда и тигра и т. д.9.
Интерес к иммунологическим процессам беременности в значительной мере ограничен периодом плацентации, несмотря на то, что ряд доказательств, в частности экспериментальных, указывает на участие иммунологических явлений уже на фазах оплодотворения, преимплантации и имплантации 55, продолжении иммунных взаимодействий в течение всей беременности и запуске родов иммунными факторами.
Экспериментальные исследования 64 показали, что после многократных повторных спариваний братьев с сестрами получаются гетерозиготы в результате процесса естественного отсеивания гомозигот по генам неуточненного локуса H. Избирательный отсев гомозигот происходит до имплантации, в связи с чем предполагается, что процесс является результатом селективного оплодотворения, при котором сперматозоиды соединяются с яйцеклеткой только при выраженных различиях аллелей генов тканевой совместимости. Гипотеза основана на недавно выявленном наличии антигенов тканевой совместимости на поверхности сперматозоидов9.
Оплодотворенное яйцо антигенно уже до имплантации, что доказано его разрушением при пересадке под капсулу почки предварительно специфически иммунизированной самки 53, 74, 75. Выживание оплодотворенного яйца до имплантации, несущего на себе антигены тканевой совместимости, в жидкой среде, секретируемой эпителием маточных труб и матки, объясняется защитным действием блестящей оболочки, непроницаемой для многих факторов 40, 43, 77. Однако исследования in vivo ставят под сомнение значимость блестящей оболочки в отношении иммунной защиты зародыша до имплантации 55, поскольку эндокринными способами удалось продлить существование лишенных блестящей оболочки бластоцист, пересаженных в матку гипериммунизированных самок, без существенной разницы в выживании этих зародышей по сравнению с контрольными бластоцистами.
Экспериментальные исследования находящихся на поверхности мышиного зародыша антигенов гистосовместимости показали, что на стадии двух бластомеров выявляются только слабые антигены, соответствующие менее важным локусам гистосовместимости (H3 и H6) 72. Наличие трансплантационных антигенов доказано и на поверхности мышиных зародышей на стадии морулы 70, хотя природа их не уточнена.
Иммунные факторы, по-видимому, участвуют и в имплантации плодного яйца. Предполагается, что этот процесс разворачивается в условиях непредвиденности, поскольку у мышей 1/4-1/9 часть оплодотворенных яиц разрушается. Высказано предположение, что шанс бластоцист осуществить имплантацию тем выше, чем больше их генетическое различие с организмом матери 56.
В связи с этим считается доказанным, что у мышей размеры плаценты и плода зависят от антигенных различий, причем они больше в случае генетических различий между матерью и зародышем17. Кроме того, 7-дневные трансплантаты трофобласта H2-несовместимой самке обладают большей инвазивностью, чем трансплантаты к изогенной самке. Исследования, проведенные у человека46, привели к противоположным результатам, потому что при беременности плодом, несовместимым по системе AB0, послед меньше, чем при беременности плодом с одинаковой с матерью группой крови.
Некоторые авторы утверждают, что иммунологические реакции при имплантации зародыша оказывают влияние и на соотношение полов. Исследования хроматинового или хромосомного пола бластоцист до имплантации выявили у мышей, свиней и кроликов наличие одинакового количества мужских и женских зародышей. Возможно, что сходное положение существует и у человека, у которого однако соотношение полов составляет 0,5146 (51,46% новорожденных мужского пола). Определение соотношения полов при исследовании полового хроматина при большом числе искуственных абортов выявило значение, которое в первые 16 недель беременности составляло 0,56, а в случае экстраполяции результатов на момент имплантации, эта цифра должна быть еще больше. Следовательно, можно предположить, что образуется одинаковое количество зигот обоего пола, но имплантируется меньшее число женских бластоцист по причине преимущественной имплантации мужских бластоцист, носительниц антигенов, связанных с Y-хромосомой. Для подтверждения этой гипотезы проводилось исследование близкородственных браков, когда брак двоюродных братьев и сестер дает в потомстве соотношение полов, равное 0,55, а в случае продолжения близкородственной связи в трех поколениях это соотношение достигает 0,61 54. Эти результаты, подтвержденные и другими авторами, опровергаются некоторыми другими исследованиями замкнутых популяций.
Утверждалось, что мужской Y-антиген может повлиять на соотношение полов путем взаимодействия с антигенами системы AB0, являющимися важными факторами гистосовместимости 56. И если допустить наличие этих антигенов в молодых бластоцистах, то при совместимости между матерью и зиготой, антигены, связанные с Y-хромосомой, выполняют большую роль в имплантации мужских бластоцист, чем при AB0-несовместимости зигот с матерями. В подтверждение этой гипотезы приводится тот факт, что матери, имеющие IV (AB) группу крови, а следовательно лишенные агглютининов альфа и бета, имеют большее число детей мужского пола (соотношение полов 0,55), так же как и в случае детей с I (0) или III (B) группой крови, родившихся от матерей с одинаковой группой крови. Исключением являются матери со II (A) группой крови, у которых соотношение полов одногруппных с матерью детей меньше.
Недавно проведенные исследования патогенеза позднего токсикоза беременности обратили внимание на значение органоспецифических, в частности, трофобластических антигенов. Установлено, что у детей, рожденных от матерей с поздним токсикозом соотношение полов значительно повышено, причем рост показателя пропорционален тяжести заболевания89. Было высказано предположение, что причиной этого могло быть свойство плацентарных ангигенов тканевой совместимости отцовского происхождения потенцировать иммуногенность общих с почками антигенов, что может быть причинным фактором токсикоза. Поскольку лишь плод мужского пола располагает трансплантационными антигенами, зависящими от Y-хромосомы, можно предполагать их большую эффективность в развитии токсикоза. И, наконец, следует отметить гипотезу, что различие коэффициента роста между плодами разного пола обусловлено антигенными различиями между матерью и плодом71.
Утверждалось также, что иммунологические явления играют роль и в родовой деятельности, которая развивается вследствие развития сенсибилизации организма матери к органоспецифическим антигенам аллотрансплантата. Эта сенсибилизация, наступающая в процессе созревания плаценты, сопровождается дегенеративными изменениями плаценты и обусловливает изгнание продуктов зачатия из матки. Недавно высказана гипотеза, что старение плаценты является следствием аутоиммунного процесса, схожего со старением организма в целом. На основании гистологических исследований последа считается, что в нем прогрессивно накапливаются клетки с измененными поверхностными свойствами, которые поэтому становятся чужеродными для T-лимфоцитов. Принято считать, что на ранних стадиях нормальной беременности на поверхности плаценты откладывается фибриноид и возникает состояние толерантности, однако по мере приближения срока родов производство фибриноида прекращается и переносимость исчезает22.
Таким образом, участие иммунных механизмов предлагается для объяснения разнообразных физиологических процессов, связанных с беременностью. Поскольку многие из этих результатов получены на животных и их экстраполяция на человека не всегда возможна, последующие исследования должны уточнить роль и удельный вес отдельных механизмов.
Толерантность к плодно-плацентарному аллотрансплантату пытались объяснить в соответствии с классическими законами биологии трансплантатов следующими гипотезами63:
Несмотря на то, что в исходной форме ни одна из этих гипотез не может быть принята в настоящее время, тем не менее их описание позволяет помочь найти способы выяснения сложных иммунных взаимосвязей матери и плода.
Хотя первые две гипотезы в настоящее время уже давно отвергнуты, остальные две способствовали проведению новых исследований, результаты которых положены в основу современных концепций об иммунных взаимоотношениях между матерью и плодом.
Некоторые органы, такие как головной мозг, передняя камера глаза, хрящ, яички, щечный мешок хомяка допускают приживление аллотрансплантата, который, хотя и кровоснабжается (кроме передней камеры глаза), не подвергается процессу отторжения. Эта толерантность, объясняемая либо определенными свойствами получающего трансплантат органа, либо отсутствием лимфатических сосудов, не доказана в отношении матки. Наоборот, рядом экспериментальных исследований доказано, что поведение матки одинаково с поведением иных органов, и что при помощи иммунобиологических механизмов она отторгает любой аллотрансплантат. Наилучшим доказательством для опровержения гипотезы о матке как об иммунологически привилегированном органе является внематочная беременность, отлично переносимая с иммунологической точки зрения.
Экспериментальными исследованиями доказано, что при пересадке в матку девственной крысы, предварительно получавшей эстрогены, кожного трансплантата от крысы другой линии, он отторгается в обычные сроки, но когда та же операция проводится на стадии преимплантации (через 4-5 дней после совокупления) при беременности, возникшей с участием самца той же линии, трансплантат сохраняется в течение более долгого времени, а это свидетельствует о том, что развитие децидуальной ткани влияет на иммунный ответ организма хозяина. Кроме того, было установлено, что поверхность слизистой оболочки матки допускает приживление кожного трансплантата, если в день пересадки животному вводили эстрогены 8, 10. Эти результаты доказывают, что в нормальной гормональной среде непосредственно перед имплантацией существует избыток эстрогенов, необходимый для приживления любого маточного трансплантата, независимо от того, идет ли речь о бластоцисте, кожном трансплантате или о взвеси эпидермальных клеток.
Внутриматочные кожные трансплантаты не вызывают псевдодецидуального ответа слизистой оболочки матки или состояние ложной беременности, как это делают инородные тела. В противоположность этому, внутриматочные кожные аллотрансплантаты обусловливают значительное увеличение размера парааортального лимфатического узла со стороны маточного рога, в который была сделана пересадка. Такое же явление наблюдается и при беременности аллогенным плодом, при этом гипертрофия регионарных лимфатических узлов у мышей достигает максимума примерно на 18-й день беременности. Значение этого процесса для иммунных взаимоотношений матери и плода пока не ясно, но он свидетельствует о том, что во время беременности достаточное количество тканевых антигенов плода имеют доступ к лимфатическим сосудам матки, чтобы реагировать со связанными с ними клетками лимфатического узла.
Эксперименты на мышах выявили антигенность зародыша в процессе имплантации, который в связи с этим иммунологически уязвим до развития трофобласта. Есть данные, что во время имплантации защитную функцию выполняет децидуальная оболочка, потому что разрушаемые обычно при пересадке в мышиную матку иммунизированных животных бластоцисты приживаются, если пересадка производится в матку при децидуализации на фоне ложной беременности. Поэтому предполагается, что децидуальная оболочка представляет из себя иммунологическую "буферную зону" между зародышевыми и плодными тканями, создавая для матки привилегированные свойства. Однако "буферная" роль носит преходящий характер и действует лишь до развития других защитных механизмов48.
Высказанная Литтлом в 1924 г.60 гипотеза, согласно которой толерантность к фето-плацентарному трансплантату объясняется "отсутствием достаточной индивидуальности физиологических характеристик зародыша, не позволяющем матери его распознать" не была подтверждена. В противоположность этому, как было показано выше, оплодотворенное яйцо оказалось антигенным уже на стадии преимплантационной бластоцисты, на поверхности клеток которой имеются различные антигены. Кроме того, антигенность фетальных тканей была доказана и экспериментами, показавшими, что трансплантация их в различные органы материнского организма вскоре приводит к их иммунологическому отторжению96. Тем не менее, видимо по причине некоторых особенностей соединительнотканного матрикса аллотрансплантатов, ослабляющих реактивную способность организма хозяина, была показана меньшая антигенность эмбриональных и фетальных тканей по сравнению с аналогичными, но зрелыми тканями16.
Ряд исследований был посвящен изучению антигенности трофобласта, фетальной ткани, т. е. ткани по природе своей частично антигенной, постоянно находящейся в непосредственном контакте с материнским кровообращением на площади до 10-15 м2. Интерес к этой проблеме возрос после того, как было доказано, что при нормальной беременности с 26 дня после зачатия трофобласт направляет в венозную кровь из межворсинчатого пространства ежедневно примерно 19 фрагментов синцития и даже фрагменты ворсин 41, обнаруживаемых в кровообращении, в частности в малом круге, без каких-либо признаков местной реакции. Весьма изощренные эксперименты на зародышах мыши, заключающиеся в раздельной подсадке эктоплацентарного конуса, состоящего исключительно из трофобласта, и зародышевого диска, состоящего из тканей зародыша и его придатков, привели к выводу о том, что трофобласт лишен антигенности 76. К сходному выводу привело изучение и хорионэпителиомы - аллогенной опухоли, происходящей из ткани трофобласта.
Дальнейшие исследования показали, что неантигенные свойства трофобласта вовсе не являются результатом его инвазивных и деструктивных качеств, потому что они отмечаются и у неинвазивного трофобласта на последних сроках беременности. Объяснение этому следует искать в маскировании его антигенов слоем "фибриноида", состоящего из кислого мукопротеида, богатого триптофаном и сиаловой кислотой. Этот слой, представляющий собой продукт активной секреции цитотрофобласта или конечный продукт разрушения клеток и коллагеновых волокон, создает электрохимический барьер между материнскими и плодовыми клетками1.
Ферментное разрушение этого слоя посредством нейраминидазы, фермента, расщепляющего сиаловую кислоту мукопротеидов, обнажает антигены тканевой совместимости и тем самым восстанавливает антигенность трофобласта20, 26, 27, 53. Против этой гипотезы говорит тот факт, что в слой фибриноида покрывает каждую клетку трофобласта только в плаценте мыши, в то время как у женщины слой фибриноида, а именно слой Лангганса в пластинке хориона и слои Рора и Нитабух в базальной пластинке представляют из себя прерывистый слой18.
Другими авторами была сделана попытка объяснить неантигенный характер трофобласта свойством этой ткани выделять гормоны21, в частности эстрогены, имеющие иммуносупрессивное свойство. Однако гормональная активность трофобласта слишком мала, чтобы подавлять иммунологические реакции матери.
Пониженная устойчивость к некоторым инфекциям и улучшение симптоматики аутоиммунных заболеваний во время беременности привели к созданию гипотезы, согласно которой толерантность к фето-плацентарному трансплантату объясняется снижением иммунологической реактивности организма матери в связи с секрецией половых стероидов, гормонов коры надпочечников и плаценты с хорошо известными иммуносупрессивными свойствами. Кроме того иммуносупрессию связывают с некоторыми негормональными факторами плазмы, в том числе альфа-глобулинов, кислых гликопротеинов, специфических для беременности бета-глобулинов, альфа-макроглобулинов, альфа-макроглобулинов, альфа-протеинов плода и пр.48
Исследования системы T-лимфоцитов при беременности выявили атрофию лимфатических узлов, снижение количества лимфоцитов, ослабление антителообразующей функции, снижение реактивности по отношению к аллотрансплантату и т. д. Однако эти изменения наступают позже и не объясняют толерантности к фето-плацентарному трансплантату в первые дни беременности. Кроме того, материнский организм сохраняет способность реагировать на ряд антигенов, например на пересаженную ткань38, равно как и на фето-плацентарные антигены. В связи с этим обращает на себя внимание иммунная реакция матери на форменные элементы крови плода, проникающие в материнский кровоток, которая выражается в виде антирезус изоиммунизации и сенсибилизации к лейкоцитам90 или тромбоцитам, вызывающим в отдельных случаях, но не обязательно, иммунную лейкопению и тромбоцитопению у плода73. Рядом исследований, в частности с применением техники тканевой фиксации антител, меченных изоцианатом флуоресцеина, выявлено наличие в материнской сыворотке антиплацентарных антител, избирательно фиксирующихся на синцитиотрофобласте (Hulka et al.39, Montenegro). Наши собственные исследования 2 показали, что антиплацентарные сывороточные антитела достигают максимального титра на третьем месяце беременности, исчезают в последнем триместре и вновь появляются сразу после родов. Сыворотка женщин с внематочной беременностью дает более интенсивную иммунофлуоресцентную реакцию со срезами плаценты, чем сыворотка здоровых беременных, в то время как сыворотки мужчин и неполовозрелых девочек всегда давали отрицательную реакцию. Антиплацентарные антитела принадлежат к классу IgG 2, причем фиксируются они на клетках плаценты, имеющих рецепторы к IgG. Некоторые из этих клеток морфологически соответствуют клеткам Гофбауэра, другие - моноцитам крови66. У беременных с поздним токсикозом наблюдается более интенсивная фиксация сывороточного IgG и комплемента на ткани трофобласта в последнем триместре беременности88.
Рядом экспериментальных исследований доказано, что плацента представляет собой исключительно сложную клеточную и неклеточную антигенную мозаику, некоторые гликопротеиновые составляющие которой перекрестно реагируют с базальной клубочковой мембраной. Недавно проведенные исследования13 выделили из последа обезьяны четыре антигена, один из которых, локализованный на уровне трофобласта, представляет из себя сложный белок с молекулярным весом 35 000. Поскольку только трофобластические антитела, относящиеся к IgG, вызывают аборт при их введении беременным животным11, 32, 47, и существует тесная связь между антителами к вышеуказанному белку и абортами, предполагается, что он ответственен за аборт после введения антитрофобластических сывороток.
Эти экспериментальные данные четко указывают на антигенность трофобласта29, однако in vivo это не вызывает вредных последствий, возможно по причине наличия фибриноидного слоя13, 68. Если же по еще не известным причинам начинается синтез антитрофобластических антител, то наступает прерывание беременности или внутриутробная смерть плода65, 67. Впрочем, исследованиями in vitro выявлено, что контакт между клетками трофобласта человека и лимфоцитами беременной сопровождается деструкцией клеток трофобласта в результате цитотоксичности85.
В результате вышеизложенного можно сделать вывод о том, что хотя иммунореактивный потенциал матери во время беременности несколько снижен, он все равно сохраняется. Однако, тем не менее плод и его придатки не испытывают иммунного поражения при беременности.
Нормальное развитие беременности большинством авторов объяснялось наличием маточно-плацентарного барьера, полностью отделяющего плод от матери62, который препятствует развитию в организме матери трансплантационного иммунитета к отцовским антигенам тканевой совместимости и создает условия для полной защиты фетоплацентарного аллотрансплантата в случае сенсибилизации организма матери до беременности или во время нее.
Плаценту, которую прежде считали анатомическим барьером, полностью отделяющим материнское кровообращение от хорио-эмбрионального96, стали считать функциональным клеточным или бесклеточным барьером после открытия с помощью электронной микроскопии разрывов в межворсинчатых пространствах на поздних сроках беременности, но иногда даже после 3-х месяцев беременности. Маскирование антигенов трофобласта описанным ранее слоем сиаломуцина выключает афферентное звено иммунной реакции, в то время как слой фибриноида, фиксирующий антитрофобластические антитела и сенсибилизированные лимфоциты матери, устраняет эфферентное звено иммунного ответа. Однако по мнению отдельных авторов само образование слоя фибриноида является результатом некоторых иммунных реакций. При этом эпителиальные клетки трофобласта вначале соприкасаются с генетически чужеродными клетками эндометрия, а затем в результате обмена информации по связывающим эти два вида клеток межклеточным мостикам трофобласт "выявляет отсутствие генетической идентичности" эпителия матки и начинает выработку слоя сиаломуцина, отделяющего его от эндометрия. Таким образом, внешняя поверхность трофобласта становится замаскированной и одновременно неадгезивной, не давая возможности лимфоцитам матери прикрепиться и вступить в иммунное взаимодействие с трофобластом45.
В подтверждение гипотезы непроницаемого плацентарного барьера приводятся эксперименты Jackson et al.42, которые проводили подкожную имплантацию внутриматочному плоду элементов материнского сальника, а спустя 48-72 ч. наступала смерть плода на фоне общего отека плода и плаценты. Выводы этих экспериментов, подвергшихся строгой критике, находятся в противоречии с рядом исследований, установивших, что многие вещества и даже клетки проникают через плаценту в обоих направлениях.
Проницаемость через плаценту чрезвычайно разнообразна и сложна и осуществляется следующими четырьмя транспортными механизмами: простая диффузия (вода, соли, дыхательные газы), облегченная диффузия (глюкоза и аминокислоты), активный транспорт (жиры) и пиноцитоз (гормоны, глобулины, липопротеины, фосфолипиды), к которым следует добавить непосредственный перенос при нарушении целостности поверхности трофобласта. При этом в физиологических условиях наличие последнего механизма ставится под сомнение 97.
Трансплацентарный перенос эритроцитов плода, который, по-видимому, лежит в основе изоиммунизации матери к эритроцитарным антигенам систем резус-фактора (D) и AB0 (Levine et al., 1939-1940) удалось исследовать непосредственно с помощью методики Kleihauer'a, которая позволяет выявлять эритроциты плода в крови матери. При этом было выяснено, что "трансплацентарная геморрагия" происходит уже на 8-й неделе беременности и усугубляется с увеличением срока беременности. Если в первом триместре беременности эритроциты плода обнаруживают у 6-7% беременных, то во втором триместре этот процент достигает 15,8, а в последнем триместре - 28,9% 25. Роды и послеродовой период увеличивают этот показатель до более чем 50%, а отдельные акушерские приемы - до до 85% 7. Доказано также, что перенос эритроцитов может осуществляться и от матери к плоду, и в случае чрезмерной интенсивности этого процесса плод может родиться в состоянии плеторы. Выше упоминалось об исследованиях, выявивших в крови матери антитела к лейкоцитам и тромбоцитам плода. Трансплацентарный переход лейкоцитов в кровоток матери осуществляется, в частности, в первом триместре беременности и во время родов 94. Выявлено также непрерывное поступление ткани трофобласта в организм матери. И наконец, рядом экспериментальных исследований выявлено массивное поступление материнских клеток в организм плода. Хромосомные исследования отдельных органов (печени, селезенки, вилочковой железы, лимфатических узлов и костного мозга) новорожденных мышат, родившихся в результате беременности после пересадки зародышей в матку мыши другой линии, выявило удивительно большое число материнских клеток в этих органах. Лимфоциты матери в этих органах находились в состоянии иммунологической неактивности, поскольку их нельзя было обнаружить в реакции трансплантат против хозяина 91. Значение этого массивного перехода клеток матери в организм плода пока не уточнено.
Значительное число исследований было посвящено трансплацентарному переходу материнских иммуноглобулинов. Было выяснено, что этот переход зависит от стереохимической природы молекул. Так, антитела класса IgG легко проходят через плацентарный "барьер", достигая в сыворотке плода концентрации большей, чем в организме матери, в то время как IgA и IgM практически не проходят через плаценту. В связи с этим принято считать, что некоторое количество этих иммуноглобулинов, определяемое в крови плода, связано с собственным синтезом их в организме плода.
Экспериментальные исследования на кролике показали, что цитотоксические антитела, вырабатывающиеся в организме матери в результате сенсибилизации к кожным трансплантатам от самца до беременности, трансплацентарно передаются плоду. Оплодотворение самки самцом, генетически отличным от самца, от которого был пересажен кожный лоскут, сопровождалось обнаружением в крови плода цитотоксических антител к самцу-донору в 89% случаев, причем концентрация их была одинакова с концентрацией в крови матери. При беременности от самца, которому принадлежал предварительно пересаженный кожный лоскут, цитотоксические антитела обнаруживали в весьма небольшом титре только в 51% случаев, что наводит на мысль об их фиксации на антигенных локусах плода. Парадоксальным является тот факт, что такая фиксация на клетках-мишенях плода не сопровождается каким-либо разрушительным действием 28, 69.
Эти результаты противоречат исследованиям, которые показали, что плацентарные антисыворотки, приготовленные с помощью иммунизации другого вида животных, вызывают у беременных крольчих очаговые поражения плаценты геморрагического и некротического характера, сопровождающиеся изгнанием плода 57, 58.
Пока не удалось выяснить причину того, почему антитела, вырабатываемые в ксеногенных организмам в ответ на иммунизацию плацентарными антигенами, повреждают структуры плаценты, в то время как в беременном организме плацентарные антигены обусловливают синтез антител, безвредных для плода и внезародышевых образований.
В итоге рассмотрения основных гипотез, пытавшихся объяснить причину толерантности организма матери к фето-плацентарному аллотрансплантату, можно сделать вывод, что хотя плод и послед представляют из себя антигенный комплекс, способный вызывать выработку иммунного ответа со стороны матери, и несмотря на то, что плацента лишь в относительном смысле разделяет маточное и хорио-эмбриональное кровообращение, иммунного конфликта при беременности не возникает. По классическим законам иммунологии, касающимся иммунологии трансплантата и иммунологического контроля, беременность поистине может считаться "иммунологическим парадоксом". Начатые несколько лет назад исследования, связанные с проблемой биологии тканевых трансплантатов, и в частности перевиваемых опухолей, привели к выводам, коренным образом меняющим классические концепции.
В период своего возникновения иммунология была связана с микробиологией. Так, Пастер, фон Беринг, Ру, Мечников, Дженнер и др. привели ряд доказательств, что роль иммунобиологической реакции состоит в защите организма от патогенных микробов. Но только после открытия явлений анафилаксии и аллергии, противотканевого иммунитета и иммунопатологии стало ясно, что область иммунологии гораздо шире и включает в себя гуморальные и клеточные реакции посредством которых удаляются или нейтрализуются любые чужеродные (non self) вещества, проникшие в организм или образовавшиеся внутри него. Исследования, связанные с изучением биологии трансплантатов, и установление того, что участие иммунных механизмов направлено также и на устранение случайно возникающих в организме раковых клеток, еще больше укрепили концепцию, согласно которой роль иммунобиологической реакции заключается в защите организма от чужеродных для него веществ и клеток, а это привело к осознанию реакции отторжения как иммунобиологической реакции.
Механизмы реакции отторжения запускают малые лимфоциты-разведчики, непрерывно циркулирующие по лимфатическим и кровеносным сосудам всех тканей, обнаруживающие чужеродный характер различных структур (микробов, вирусов, раковых клеток, пересаженных тканей и пр.). Антигенная информация передается сенсибилизированными лимфоцитами или макрофагами по кровеносным или лимфатическим сосудам, вливающимся в соответствующий лимфоидный центр (лимфатический узел, обеспечивающий дренаж зоны, в которой находится антиген, или селезенка). После контакта с антигеном, который лимфоцит распознает посредством своих специфических рецепторов, малый лимфоцит переходит в кратковременную фазу покоя, во время которой происходят определенные биохимические изменения в его мембране и цитоплазме, в результате которых увеличивается объем клетки, организуется аппарат синтеза и начинается процесс деления 19.
Miller и Good установили независимо друг от друга, что лимфоидная система состоит по меньшей мере из двух видов лимфоцитов: лимфоцитов, дифференцировка которых происходит в вилочковой железе, в связи с чем их стали называть тимус-зависимыми или T-лимфоцитами, и лимфоциты, которые у птиц дифференцируются в сумке Фабрициуса (соответствие у человека пока не установлено), которые назвали бурса-зависимыми или B-лимфоцитами. Эти два морфологически трудно различимых вида лимфоцитов выполняют в организме разные функции. Так, активированные T-лимфоциты при встрече со структурой-мишенью выделяют ряд активных веществ, лимфокинов, и несут ответственность за реакцию гиперчувствительности замедленного типа, а также за некоторые цитотоксические реакции. Активированные B-лимфоциты синтезируют специфические антитела. Оба этих типа лимфоцитов участвуют в реакции отторжения, причем некоторые разновидности T-лимфоцитов на определенных этапах становятся необходимыми для активации B-лимфоцитов.
Сенсибилизированные T-лимфоциты и специфические антитела, образовавшиеся под действием антигенного стимула, из лимфоидного центра подходят к структуре-мишени, к которой они прикрепляются посредством антигенных детерминант, и которую они затем разрушают посредством конечных звеньев системы комплемента и лимфотоксинов.
Хотя специфическая иммунобиологическая реакция отторжения, присущая высшим организмам и человеку, исключительно эффективна и экономична, она может стать опасной, если будет направлена на разрушение собственных клеток, например при аутоиммунных заболеваниях, или на разрушение пересаженных тканей.
Такая же опасность потенциально угрожает и беременности, которая, как подчеркивалось выше, представляет собой полуаллотрансплантат. Однако в норме такого отторжения не происходит и беременность вопреки антигенности компонентов плода и внезародышевых образований донашивается до срока родов. Этот "иммунологический парадокс" удалось объяснить лишь недавно, после открытия того, что иммунологическая реакция организма на различные антигены не всегда заключается в мобилизации механизмов отторжения, но может иметь и совершенно противоположную направленность. Пусковым фактором этой специфической реакции, называемой "реакцией облегчения", являются те же антигены, которые могут запустить и реакцию отторжения. Однако реакция облегчения посредством антител и сенсибилизированных клеток облегчает сохранение в организме антигена и несущих его клеточных структур.
Понятие "облегчение" было сформулировано в начале нашего века, когда Flexner и Jobling (1907)31, исследуя перевитую крысам саркому, обнаружили, что предварительное введение суспензии опухолевых клеток, подогретых до 56º, способствует быстрому росту перевитых опухолей, причем данный эффект становится более выражен после повторной инъекции.
Спустя четверть века Casey et al.23, 24 описали облегчение развития перевитых опухолей после предварительной иммунизации материалом опухоли. Snell et al.80 доказали, что введение мышам лиофилизированного препарата опухоли перед прививанием живой аллогенной опухоли способствует развитию карциномы и крысиной саркомы, причем лиофилизированный материал можно заменить тканью селезенки животного, от которого перевивается опухоль49. Kallis et al.50 доказали, что облегчающее действие можно передать нормальному изогенному реципиенту инъекцией сыворотки или лимфоидных клеток от мышей с опухолевым аллотрансплантатом, у которых предварительно было индуцировано облегчение. Теми же авторами было доказано, что явление облегчения обладает иммунологической специфичностью по отношению к трансплантационным антигенам опухоли, и по этой причине они предложили называть его иммунологическим облегчением (immunological enhancement).
Рядом экспериментальных исследований была сделана попытка уточнить местонахождение воздействия облегчающих антител, препятствующих отторжению аллотрансплантата. Некоторыми авторами15 было высказано предположение, что облегчающие антитела действуют на периферии, блокируя или маскируя антигены на поверхности клеток-мишеней, таким образом выключая афферентное звено реакции отторжения, потому что T-лимфоциты в этом случае не обнаруживают антигенные детерминанты. Одновременно выключается и эфферентное звено реакции отторжения, поскольку цитотоксические антитела, связывающие комплемент и цитотоксические лимфоциты, не фиксируются на поверхности клеток-мишеней. Большую роль в создании облегчения играет центральное действие иммунными комплексами антиген-антитело (с избытком антител) на уровне лимфатических узлов, дренирующих место расположения клеток-мишеней. Пока не уточнен способ стимулирования этими иммунными комплексами реакции облегчения, но высказано предположение о следующих двух возможностях: либо они связываются с лимфоцитами, имеющими специфические рецепторы к Fc-фрагменту антител и вызывают тем самым активацию данных лимфоцитов, либо под воздействием иммунных комплексов клетки Эрлиха и базофильные клетки выделяют некоторые биологически активные вещества, угнетающие реакцию отторжения.
Эффекторами реакции облегчения являются, с одной стороны, облегчающие антитела - специфические иммуноглобулины класса IgG -, с другой стороны, субпопуляция Т-лимфоцитов, названная S-лимфоцитами или лимфоцитами-супрессорами52. Пока не уточнены взаимоотношения между облегчающими антителами и S-лимфоцитами, но скорее всего в реакции облегчения гуморальные механизмы действуют совместно с клеточными, и при этом облегчающие антитела стимулируют активность S-лимфоцитов.
В последнее время супрессорным лимфоцитам уделялось особое внимание в связи с их ведущей ролью в клеточно опосредованной реакции облегчения. Так, исследование культуры T-лимфоцитов мыши, предварительно иммунизированной полипептидным антигеном, показало, что в первые 6-8 часов надосадочная жидкость содержит фактор, стимулирующий антителообразующие B-лимфоциты, в то время как супернатант, полученный по истечении данного времени, угнетает любой предшествующий иммунный ответ. Результаты этих исследований привели к выводу о наличии двух подгрупп T-лимфоцитов: хелперов, быстро реагирующих выделением стимулирующего B-лимфоциты фактора, и медленнее реагирующих лимфоцитов-супрессоров84.
Введение гиперсенсибилизированных T-лимфоцитов мыши, получившей массивную дозу коровьего гамма-глобулина, другой мыши, которой инъецировали малую дозу того же антигена в смеси с адъювантом, не вызывало какого-либо иммунного ответа, как если бы сенсибилизированные T-лимфоциты ингибировали обычную иммунную реакцию. Поскольку эти лимфоциты не отличимы от зрелых T-клеток, был поставлен вопрос, относятся ли S-лимфоциты к особой подгруппе лимфоцитов, или являются специализированными T-лимфоцитами83. Другими исследователями была уточнена роль S-лимфоцитов в развитии иммунологической толерантности, классически достигаемой введением либо очень больших, либо очень малых доз полисахарида пневмококков. Мыши, лишенные вилочковой железы, а следовательно - Т-хелперов и супрессоров, не вырабатывают иммунологической толерантности в ответ на введение данного антигена. Это явление, видимо, объясняется отсутствием T-клеток-супрессоров, поскольку данный полисахарид не стимулирует T-хелперы4. Введение пневмококкового полисахарида старым мышам, вызывает развитие аутоиммунной гемолитической анемии, в то время как при одновременном введении этим мышам лимфоцитов молодых мышей данного иммунного ответа не наблюдается. Эти результаты были объяснены исчезновением супрессорных лимфоцитов в процессе старения животных, что делает возможным бесконтрольную пролиферацию B-лимфоцитов и развитие аутоиммунной гемолитической анемии в результате утраты толерантности к собственным антигенам6.
Приведенные выше экспериментальные данные подтверждают наличие S-лимфоцитов и указывают на их значимость для иммунологической толерантности. Этот процесс, который согласно классическим представлениям определялся как отсутствие иммунологической реактивности в результате первичного контакта (паралич иммунитета), следует считать, по крайней мере в отношении живых клеток, активным процессом, связанным с реакциями облегчения.
Реакции отторжения и облегчения, вызванные одним и тем же антигеном происходят одновременно и находятся в непрерывном взаимодействии. Состояние динамического равновесия между реакциями отторжения и облегчения зависит от целого ряда факторов, как то: способа иммунизации и обработки антигена, гормонального фона в организме хозяина, силы клеточно опосредованного иммунного ответа, способности сывороточных факторов (очевидно, комплексов антиген-антитело) угнетать иммунный ответ и т. д.
В физиологических условиях наблюдается комплексное динамическое равновесие между реакцией отторжения и реакцией облегчения, причем последняя, по существу, играет роль ограничителя неблагоприятных последствий первой. В определенных условиях равновесие между этими двумя реакциями нарушается в том или ином направлении. Последствий утраты этого равновесия, вероятно, больше, чем известно в настоящее время, и они затрагивают разные виды патологии, в частности, инфекционные заболевания (преимущественно хронические), аутоиммунные заболевания и раковые опухоли. Явление облегчения, как указывалось выше, и было обнаружено и исследовано в процессе изучения биологии трансплантатов раковых опухолей.
Эти недавно полученные данные об иммунологии трансплантатов были использованы и в целях объяснения развития толерантности организма матери по отношению к фето-плацентарному аллотрансплантату. В результате ряда исследований был сделан вывод о том, что толерантность организма матери к плоду и его придаткам объясняется тем, что реакции отторжения противодействует реакция облегчения, причем обе реакции запускаются одними и теми же клетками с антигенными детерминантами, в частности, эритроцитами, лейкоцитами и элементами трофобласта21, непрерывно поступающими со стороны аллотрансплантата в маточный кровоток. Эти клетки содержат антигены гистосовместимости, и, несмотря на свою измененную или сниженную иммуногенность в связи с присутствием на поверхности больших количеств сиаловых кислот, они сохраняют неизменной свою специфичность и запускают как реакцию отторжения, так и реакцию облегчения.
Доказательством присутствия реакции отторжения при беременности служат имеющиеся в организме беременной антитела, направленные против антигенов отцовского происхождения, а также проявления цитотоксичности лимфоцитов матери в отношении культур клеток отца и плода in vitro. Однако при беременности реакции отторжения противодействует мощная реакция облегчения, включающаяся в ответ на поступление в организм матери клеток плода - процесс, очень напоминающий выработку толерантности по отношению к кожному трансплантату у кролика с помощью внутривенного введения клеток донора14. Доказательством участия реакции облегчения в этом процессе являются результаты исследования, установившего накопление в плаценте антител, направленных против антигенов плода отцовского происхождения. Отмытые, а затем инъецированные мышам материнской линии, эти антитела специфически индуцируют неспособность отторжения опухолевых трансплантатов от животных отцовской линии, в связи с чем их поведение было отождествлено с поведением облегчающих антител. Кроме того, цитотоксическое действие материнских лимфоцитов на клеточные культуры плода или отца угнетается добавлением сыворотки крови матери37.
Рядом проведенных недавно исследований было доказано наличие качественных и количественных изменений лимфоцитов во время беременности. Вне всякого сомнения, эти изменения играют важную роль в объяснении иммунологической толерантности матери по отношению к фето-плацентарному аллотрансплантату. Так, например, было отмечено82, что в первом триместре беременности наблюдаются противоположная динамика количества T и B-лимфоцитов в кровотоке, выражавшаяся в том, что процент T-лимфоцитов в крови уменьшался, а процент B-лимфоцитов - увеличивался. Поскольку эти изменения не касались общего числа лимфоцитов, следует думать, что эти изменения численности были не только относительными, но и абсолютными. С 23-ей недели беременности соотношение между двумя видами лимфоцитов возвращается к норме и сохраняется неизменным до родов. Уменьшение числа T-лимфоцитов в ранние сроки беременности облегчает пролиферацию B-лимфоцитов, предохраняющих плодное яйцо от отторжения путем синтеза облегчающих антител, подобных тем, которые наблюдаются при злокачественных опухолях. Изменение соотношения между T и B-лимфоцитами происходит параллельно изменениям уровня ХГ в сыворотке крови, что навело на мысль о возможной ответственности этого гормона за изменение численности86 и активности44, 51 лимфоцитов. Кроме того, в сыворотке крови беременных были отмечены и другие факторы, которые могут влиять на лимфоциты. Так, из сыворотки крови беременных и из плацентарных экстрактов были выделены белковые фракции, в том числе "белок зоны беременности" (pregnancy zone protein), которые угнетают бласттрансформацию лимфоцитов, стимулируемых фитогемагглютинином81. Надосадочная жидкость стимулированных фитогемагглютинином культур лимфоцитов беременных угнетают синтез ДНК в лимфоцитах - действие противоположное обычному влиянию надосадочной жидкости культур лимфоцитов61. Эти результаты, свидетельствующие о том, что во время беременности происходит эндогенное угнетение иммунокомпетентных лимфоцитов матери, были подкреплены исследованиями, в итоге которых отмечалось снижение реактивности лимфоцитов матери по отношению к антигенам плода и ее возвращение к норме в первые дни послеродового периода, причем эти изменения протекают параллельно повышению уровня фактора супрессии лимфоцитов в сыворотке крови79.
Долгое время внимание исследователей было обращено прежде всего на изучение реакции организма матери на антигены отцовского происхождения. При этом слишком малое значение придавалось тому, что сами фетоплацентарные клетки могут играть важную роль в индукции иммунологической толерантности организма матери по отношению к беременности. Недавно проведенные исследования биологии опухолевых клеток доказали, что ими синтезируется и выделяется в культуральную среду вещество с противовоспалительными свойствами. Введение в брюшную полость мыши жидкости, в которой находилась эта культура, не вызывало каких-либо признаков воспаления, потому что в жидкости присутствовал активный, ультрафильтруемый фактор, препятствующий диапедезу лейкоцитов, с молекулярным весом от 1 000 до 10 000. Другие исследования показали, что макрофаги не приближаются к живым опухолевым клеткам. Эти свойства опухолевых клеток, а также другие, пока не уточненные, механизмы безусловно способствуют отсутствию реакции тканей организма в близком окружении злокачественных опухолей и тем самым благоприятствуют их развитию30. Хотя это явление пока не исследовано в процессе имплантации зародыша, тем не менее можно провести некоторые аналогии. Так, имплантация бластоцисты не сопровождается местной воспалительной реакцией, а трансплантаты ткани трофобласта под капсулу почки производят инвазию почечной ткани без каких-либо воспалительных изменений92. Можно предположить, что это свойство трофобласта объясняется способностью данной ткани выделять определенные противовоспалительные субстанции, тождественные или близкие по структуре подобным факторам, выделяемым опухолевыми клетками, потому что в культуре клетки трофобласта не подпускают к себе макрофаги. Кроме того, не исключено участие в этом явлении T-лимфоцитов-супрессоров. Недавно проведенные исследования34 выявили взаимодействие этих клеток с макрофагами. "Воспитанные" in vitro макрофаги образуют розетки вокруг опухолевых клеток L 1210. Однако при добавлении в среду анти-L 1210 лимфоцитов животных, макрофаги которых использовались в реакции, образования розеток больше не наблюдается. Но если у такого животного предварительно удаляется вилочковая железа, и T-лимфоцитов в организме нет, угнетения розеткообразования не отмечается. Эти данные свидетельствуют о роли вилочковой железы или некоторых типов T-лимфоцитов в реакции угнетения розеткообразования макрофагов вокруг опухолевых клеток. Этот механизм может принимать участие в реакции облегчения74a путем ограничения активности вырабатывающих антитела B-лимфоцитов, либо путем торможения T-хелперов. Эти неспецифические механизмы, пока не исследованные при беременности, возможно сосуществуют со специфическими механизмами, такими как реакция облегчения, подавляя механизмы иммунной системы матери, направленные против фето-плацентарного аллотрансплантата33.
Иммунологические взаимоотношения, устанавливающиеся между матерью и ребенком во время беременности, в силу того, что синцитиотрофобласт и базальная децидуальная оболочка находятся в непосредственном контакте, а также в силу того, что происходит постоянное поступление клеток плода в кровоток матери, создают защиту плода и его образований от иммунных механизмов матери, запускаемых антигенами плода отцовского происхождения. Но при некоторых условиях иммунологические механизмы могут стать причиной тяжелых осложнений, приводящих к нарушениям развития или даже к смерти плода. Эта новая глава патологии беременности пока остается предметом исследований, и в настоящее время трудно судить об истинном значении иммунных механизмов в патогенезе различных осложнений беременности.
Согласно современным данным относительно биологии трансплантатов, при беременности должны одновременно включаться как реакции матери, направленные против фетоплацентарных антигенов (реакция хозяин против трансплантата), так и реакции плода, направленные против антигенов матери (реакция трансплантат против хозяина). Случаи осложнений в результате иммунизации организма матери антигенами плода хорошо известны, в то время как неблагоприятные последствия иммунизации плода материнскими антигенами изучены хуже, возможно потому, что иммунная система плода недостаточно развита, а следовательно не способна интенсивно реагировать на поступление через плаценту различных антигенов материнского происхождения. В основе симптомов со стороны организма матери при развитии резус-иммунизации лежат не иммунные механизмы, а такие факторы, как массивные поступления со стороны фетоплацентарного комплекса гонадотропинов или токсичных веществ, рефлексы, исходящие от матки, нарушения фето-плацентарного обмена и др.
Ниже будут рассмотрены только те осложнения беременности, при которых ведущая или вспомогательная роль принадлежит нарушениям иммунного взаимодействия между матерью и плодом, а нарушения, возникающие до зачатия или до имплантации, будут описаны в соответствующих главах.
К лучше изученным заболеваниям плода, возникающим в результате изоиммунизации матери по отношению к плодным антигенам, относятся нарушения, вызываемые иммунизацией антигенами форменных элементов крови, в частности, эритроцитов. Как отмечалось ранее, трансплацентарный перенос эритроцитов плода начинается уже со 2-го месяца беременности, достигая максимальных значений во время родов. При этом эритроциты плода представляют из себя настоящую антигенную мозаику, потому что у человека известно более 30 систем изоантигенов крови. Материнский организм реагирует на любые антигены эритроцитов плода, которых нет у собственных эритроцитов, вырабатывая специфические антитела, которые в дальнейшем переходят в организм плода и вызывают разрушение эритроцитов плода и иные цитотоксические эффекты в отношении клеток, располагающих общими с эритроцитами плода антигенами. Клиническим выражением этих процессов является гемолитическая болезнь плода и новорожденного.
Иммуногенность эритроцитарных антигенов плода различна. Самые частые и тяжелые нарушения возникают в результате изоиммунизации резус-фактором (в частности, агглютининогеном D) и антигенами системы AB0 (первая группа крови у матери и вторая или третья группа крови у плода). Крайне редко изоиммунизация связана с другими системами эритроцитарных антигенов (Kell-Celano, Duffy, Kidd и др.). Около 99% случаев гемолитической болезни новорожденного обусловлены изоиммунизацией по системам AB0 и резус-фактора.
Изоиммунизация матери к антигенам системы резус-фактора вызывает клинические проявления при первой беременности резус-отрицательным плодом всего лишь примерно в 0,52% случаев. Однако при последующих беременностях тяжесть проявлений постепенно усиливается. Эту особенность связывают со слабой иммуногенностью антигена D, но возможно участие и других модулирующих факторов, поскольку диапазон иммунного ответа матери бывает очень разнообразен. Иногда, примерно в 0,5% случаев, невосприимчивость матери к антигену D объясняют тем фактом, что резус-отрицательная мать, родившаяся от резус-положительной матери, в период внутриутробной жизни вступала в контакт с антигеном D и в результате этого приобрела к нему толерантность. В связи с этим она не реагирует синтезом анти-D-антител при вынашивании резус-положительного плода. Для объяснения многих случаев изосенсибилизации была предложена гипотеза, согласно которой риск сенсибилизации матери к антигену D зависит от групповой совместимости по системе AB0. AB0-несовместимость матери и плода сопровождается быстрым разрушением эритроцитов плода, поступающих в материнский кровоток, естественными агглютининами матери, вследствие чего вероятность сенсибилизации к резус-фактору становится не очень велика. В противоположность этому, в случае совместимости по системе AB0 эритроциты плода дольше сохраняются живыми в кровотоке матери, и только в конце своей жизни, когда начинается их разрушение в селезенке матери, в процессе которого резус-антигены распознаются иммунокомпетентными клетками лимфоидных центров, они становятся иммуногенными. Эта гипотеза основывается на том факте, что анти-D-антитела обнаруживаются в восемь раз чаще после беременности, совместимой по системе AB0, чем при беременности, не совместимой по этой системе95.
Лейкоциты плода также проникают через плаценту и, являясь носителями антигенов, стимулируют синтез антилейкоцитарных антител организмом матери. Наличие этих антител после беременности давно отмечено, причем титр их выше, а продолжительность обнаружения в крови дольше после двух и более беременностей. Роль этих антител в развитии патологии пока не известна. Большинство авторов считает, что хотя они и переходят к плоду через плаценту, они не вызывают отрицательных последствий у плода, что подтверждает факт редкости изоиммунной нейтропении у новорожденных48. Однако проведенное недавно исследование87 показало, что частота врожденных пороков у матерей, имеющих HLA-антитела, выше, чем у матерей, у которых они отсутствуют. Высказана мысль, что эти антитела могут неблагоприятно влиять на плод при последующих беременностях.
Учитывая исключительно строгую специфичность антилейкоцитарных антител сыворотки крови матери, в силу которой они распознают несовместимость даже по одному антигену, можно заключить, что наибольшая часть серологически выявляемых3 лейкоцитарных антигенов по существу являются антигенами гистосовместимости, в связи с чем открывается широкая перспектива исследований изучения совместимости гомотрансплантата.
Сходные наблюдения сделаны и в отношении тромбоцитов плода, проникающих через плаценту в кровоток матери. Они иммуногенны для организма матери и стимулируют синтез антитромбоцитарных антител. Однако эти антитела, несмотря на то, что они проникают в кровоток плода, не поражают тромбоциты плода. Изоиммунная тромбоцитопения плода является очень редким явлением, хотя описаны и случаи тяжелых кровотечений, даже с летальным исходом48.
Некоторые авторы высказывают мнение, что некоторые самопроизвольные выкидыши, в частности повторные, являются следствием действия иммунологических факторов, и что в этих случаях выкидыш можно сравнить с явлением отторжения трансплантата. Эта гипотеза подтверждается высоким показателем выявления антитрофобластных антител в крови матери в момент аборта (100% при несостоявшемся выкидыше, 94,1% при неполном выкидыше и 65,2% на следующий день после выкидыша (Монтенегро и др.). Наличие антитрофобластных антител в сыворотке крови Vaglio et al. выявлено серологическим методом и методом гистоиммунофлуоресценции у 1/3 женщин после самопроизвольного выкидыша, причем в некоторых случаях в весьма высоком титре через 5-15 месяцев после последнего выкидыша. Подтверждением роли этих антител в патогенезе выкидышей служит абортивное действие антиплацентарной сыворотки у разных видов животных57, 58.
Возникновение иммунного конфликта между матерью и плодом может вызвать выкидыш, поскольку реакция антиген-антитело сопровождается выделением значительного количества гистамина и, возможно, других биологически активных веществ, вызывающих сосудодвигательные изменения и изменение проницаемости плаценты, что выражается, в частности, изменением секреции эстрогенов и ХГ. Несмотря на то, что у женщин с повторными выкидышами уровень гистамина часто невелик93, ряд авторов отметили положительный терапевтический эффект от применения антигистаминных препаратов при невынашивании беременности.
Причина иммунологического аборта может иметь эмбриональную или материнскую природу. Развитие плодного яйца нарушается, если трофобласт не защищает его от иммунологической агрессии матери. В некоторых случаях выкидыш представляется результатом ненормальной реакции организма матери на фето-плацентарный аллотрансплантат. По мнению некоторых авторов, женщины, страдающие аллергическими заболеваниями особенно предрасположены к иммунологическому выкидышу. Тем не менее, исследования группы женщин, страдающих аллергическими заболеваниями гуморального типа (сенная лихорадка, пищевые и лекарственные аллергии) не подтвердили эту гипотезу, возможно по причине того, что в обследованную группу были включены и женщины, страдавшие аллергией клеточного типа35. После того, как аллергические причины аборта выявить не удалось, причину выкидыша стали относить на счет чрезмерно интенсивного иммунного ответа матери. Хотя отдельными авторами у женщин с привычным невынашиванием беременности и установлена повышенная чувствительность к тканевым антигенам супругов, проявляющаяся более быстрым отторжением ткани мужа по сравнению с тканью других доноров, тем не менее изучение факторов тканевой совместимости лейкоцитов и тромбоцитов не дали однозначных результатов. Кроме того, было установлено, что частой причиной выкидыша являются хромосомные нарушения у зародыша, и иммунные механизмы при этом могут включаться вторично. Исследования показали, что при привычных выкидышах, не сопровождающихся нарушениями кариотипа зародыша, повышенного уровня антител к антигенам отца в крови матери не было48.
Наконец, некоторые авторы считают, что иммунный механизм лишь в редких случаях участвует в патогенезе самопроизвольного выкидыша на ранних сроках беременности. Согласно такой точке зрения, иммунные механизмы включаются лишь после того, как трофобласт вступил в тесный контакт с кровообращением матери, а об участии иммунологических факторов в развитии выкидыша на ранних сроках можно говорить только при обнаружении в крови данной женщины очень высокого титра антитрофобластических антител.
Патогенез токсикоза до сих пор не выяснен, потому что ни одна из многочисленных выдвинутых гипотез не объяснила весь комплекс нарушений, характерных для этого тяжелого осложнения беременности. Был приведен целый ряд аргументов в пользу участия в развитии этого осложнения отдельных иммунных механизмов, однако они недостаточно убедительны. Так, отмечено развитие характерной триады симптомов (протеинурия, отеки, артериальная гипертензия) у беременных с иммунной несовместимостью между матерью и плодом, в частности, по системе резус-фактор. Доказательством участия отдельных иммунных механизмов при позднем токсикозе считались некоторые патоморфологические данные. Так, исследование материнских сосудов плаценты указывает на развитие изменений, очень похожих на те, которые обнаруживают в аллотрансплантате почки после его отторжения: лимфоцитарная инфильтрация и отложение иммуноглобулинов и комплемента вокруг децидуальных сосудов. Исследование последа родильниц, страдавших различными заболеваниями (токсикоз, резус-конфликт и др.) выявило наличие поражений плаценты, характеризующихся усиленным разрастанием эндотелия мелких сосудов как со стороны матери, так и со стороны плода. Поскольку подобные поражения удалось воспроизвести экспериментально путем иммунизации животных к отдельным антигенам, их стали объяснять участием иммунных факторов. Однако интерпретацию этих данных следует проводить с большой осторожностью, так как специфичность их может быть не очень велика.
В ряде исследований было выявлено наличие антиплацентарных антител в крови женщин, страдающих токсикозом, причем частота этого явления колеблется от 4,7% (Pozzi) до 77% (Wagner et al.). Некоторые авторы не смогли обнаружить таких антител в сыворотке крови беременных при токсикозе5. Кроме того, проведенные исследования показали, что наличие антител вовсе не является неоспоримым доказательством участия иммунных механизмов в развитии аутоиммунных заболеваний, что следует учитывать при интерпретации роли антиплацентарных антител в патогенезе токсикоза.
Экспериментальными исследованиями с применением гетерологической антиплацентарной сыворотки было доказано, что послед содержит общие с другими органами, в основном с почками и печенью, антигены. В связи с этим введение животным антиплацентарных сывороток вызывает наряду с поражением последа развитие менее тяжелых изменений в других органах57, 58. Эти экспериментальные данные были подтверждены при обследовании беременных, страдавших поздним токсикозом, у которых реакция связывания комплемента с антигенами таких органов, как плацента, почки, печень, легкие наблюдается в 2-3 раза чаще, чем в норме78. На основе этих данных утверждают, что при токсикозе антиплацентарные антитела способствуют поражению перекрестно реагирующих с антигенами плаценты органов, в частности, почек (в основном базальной мембраны клубочков). Впрочем, исследования поражения почек при токсикозе проводятся уже давно.
В заключение, можно сказать, что современные данные наводят мысль об участии иммунных факторов в развитии позднего токсикоза, однако для точной оценки их роли в развитии этого состояния в настоящее время данных пока недостаточно.
Этот экспериментальный синдром был создан введением незрелому плоду или новорожденному иммунокомпетентных аллогенных клеток взрослого донора, отличных от донора антигенами главного комплекса тканевой совместимости. Введенные реципиенту клетки вызывают внутриутробную смерть и изгнание плода. При этом у новорожденного обнаруживают целый комплекс изменений, как то: недоразвитие, понос, повреждения кожи и шерсти, первоначальная гипертрофия, а затем полная инволюция лимфоидной системы, очаги некроза в печени, селезенке, вилочковой железе. Введение лимфоцитов отцовской линии взрослым гибридным мышам первого поколения вызывает развитие иммунодефицита. Болезнь недоразвития со своими различными вариантами является характерным примером реакции трансплантата против хозяина, когда способные на иммунную реакцию клетки вводятся в чужой организм, неспособный защититься от такой агрессии.
В рамках недавно проведенных исследований12 удалось вызвать развитие такого синдрома у 57% детенышей самок крыс, сенсибилизированных до беременности к отцовским тканевым антигенам. Сенсибилизацию проводили либо введением лимфоидных клеток после применения циклофосфамида, либо кожным трансплантатом, причем в обоих видах эксперимента ткань для трансплантата брали у животных той линии, с которой в дальнейшем проводилась случка, и которые отличались от матери по антигенам главного комплекса гистосовместимости. Наиболее тяжелые для крысят последствия наблюдались тогда, когда иммунизация матери проводилась за неделю до случки, с таким расчетом, чтобы максимальная сенсибилизация совпала как можно точнее с имплантацией бластоцист. Трансплантаты аллогенных лимфоидных клеток сильнее индуцировали гуморальный иммунитет, чем пересаженная кожа. При этом коэффициент частоты болезни недоразвитости находился в зависимости от численности пересаженных иммунокомпетентных клеток.
В нормальных условиях болезнь недоразвитости не развивается, вероятно, по причине способности плода к сроку родов разрушать, не сенсибилизируясь, небольшое количество лимфоцитов матери, проникающих через плацентарный барьер. Об этом говорит и тот факт, что у страдающих лейкозом беременных, новорожденные лейкозом не страдают, несмотря на то, что меченые лейкоциты матери обнаруживаются в плаценте и в крови пуповины. Плод разрушает лимфоциты матери. Тем не менее, согласно результатам недавно проведенных исследований, в отдельных случаях нельзя исключить развитие болезни у детей. Так, были отмечены случаи развития болезни недоразвитости при попытке лечения иммунодефицитов у грудных детей с дисплазией вилочковой железы и другими нарушениями, которым проводились пересадка костного мозга, трансфузия лейкоцитарной массы36, а также переливание эритроцитарной массы без удаления из нее лейкоцитов в тяжелых случаях резус-сенсибилизации. Однако часто на данную патологию без достаточных оснований и "списывали" необъяснимые случаи летальных исходов у грудных детей, страдающих лимфоцитарным химеризмом, поражениями кожи и лимфоидных органов, а также некоторые случаи выкидышей59 , антенатальной смерти плода и гипотрофии плода.
В заключение нужно сказать, что роль иммунных механизмов в патогенезе отдельных осложнений беременности пока недостаточно выяснена. И если при некоторых патологических состояниях, таких как изоиммунизация матери к эритроцитарным антигенам, в частности к агглютининогену D, участие иммунных механизмов точно установлено, то этого нельзя сказать о выкидыше и позднем токсикозе, где можно говорить в основном о гипотезах. Уточнение роли нарушений иммунных взаимоотношений матери и плода в патогенезе тех или иных осложнений беременности станет возможным только после подробного выяснения механизмов, защищающих фето-плацентарный трансплантат.
