Больные с инфекцией или заболеванием мочеполового тракта составляют самую большую группу больных, обращающихся к врачам из таких областей как урология и гинекология.
Урологию можно разделить на несколько более мелких отраслей медицины, каждая из которых имеет более узкую направленность.
Андро урология (андрология) специализируется на изучении и лечении мужских половых органов, а также занимается проблемами их развития.
Гериатрическая урология специализируется на лечении проблем моче-половой сферы у пожилых пациентов. С возрастом во всей структуре человека происходят изменения, ухудшаются многие функции, в том числе и защитные. Это не может не сказаться на воспреимчивости к инфекционным урологическим заболеваниям, к примеру, уретрит (заболевание мочеиспускательного канала). Женщины в пожилом возрасте могут страдать недержанием мочи, которое может быть вызвано низким тонусом мышц органов малого таза после родов или постоянной физической нагрузки. Важной особенностью гериатрической урологии является то, что оперативное вмешательство значительно опаснее по своим последствиям.
Онко урология включает в себя диагностику, лечение и операции на опухолях различной этиологии. Это могут быть как доброкачественные, так и злокачественные опухоли мочеполовой системы. Обычно пациентами онкологов бывают мужчины с раковыми опухолями яичек, полового члена, предстательной железы, мочевого пузря.
Педиатрическая урология. Этот раздел урологии один из самых сложных. Многие аномалии развития лучше лечить в детском возрасте.
Под заболеванием следует понимать нарушение функции органа, сопровождающееся болезненностью, отеком, повышением температуры, покраснением, выраженными в той или иной степени. Острое воспалителение обычно начинается в наружных половых органах и является результатом инфицирования при сексуальных контактах. Через некоторый промежуток времени, называемый инкубационным (в зависимости от возбудителя он может составлять от 1 суток до нескольких недель), из уретры и/или влагалища появляются выделения. Они могут иметь гноевидный, слизистый, пенистый или творожистый вид, могут быть обильными, скудными, наблюдаться только по утрам или, при переходе в хроническую форму, быть эпизодическими.
Инфицирование внутренних половых органов может также происходить гематогенным путем при наличии в организме очагов острой или хронической инфекции, таких как тонзиллит, гайморит, фронтит, отит, кариозные зубы, хроническая пневмония, холецистит, гнойничковые поражения кожи и др. При гематогенном пути распространения инфекции заболевание чаще всего имеет острое начало и гнойный характер. Лимфогенный путь проникновения возможен при воспалительно-гнойных заболеваниях соседних органов таза, например, заболевание простаты может быть обусловлен проктитом или тромбофлебитом геморроидальных вен. Инфекции верхних мочевых путей и внутренних половых органов более опасны, но инфекция или воспаление нижних мочевых путей встречается чаще.
Часто воспаление длительное время протекает без жалоб (симптомов) или они очень скудные. Например, больные эпизодически отмечают пощипывание при мочеиспускании (обычно провоцируемое переохлаждением или приемом спиртных напитков), у мужчин наблюдается слипание наружного отверстия уретры или налет на головке полового члена; у женщин - эрозии шейки матки. Коварство такого вялотекущего воспалительного процесса в том, что постепенно нарушается функция пораженных органов, что приводит к бесплодию, делает невозможным полноценную половую жизнь и служит предпосылкой к различным новообразованиям.
В зависимости от локализации воспалительного процесса у мужчин различают: воспаление головки (баланит) и внутреннего листка крайней плоти (постит) полового члена, которые чаще всего встречаются вместе (баланопостит); мочеиспускательного канала (уретрит); предстательной железы (воспаление простаты); яичка (орхит); придатка яичка (эпидидимит), мочевого пузыря (цистит) и др.
Баланит и постит развиваются чаще всего как следствие элементарной нечистоплотности. Разложение в мешке крайней плоти выделяющейся смегмы при длительном половом воздержании создает условия для размножения микроорганизмов и вызывает воспаление. Предрасполагающим фактором является врожденное или приобретенное сужение отверстия крайней плоти (фимоз). Иногда даже при выполнении гигиенических процедур, заболевание возникает у стариков и больных сахарным диабетом. Крайняя плоть при баланите гиперемирована и отечна, на ее внутренней поверхности и головке появляются эрозии и гнойный налет, мужчину беспокоят зуд и боли при попытке совершить половой акт. Иногда головка не обнажается, половой член отекает, становится гиперемированным, появляется лимфаденит паховых лимфоузлов. Редким, но тяжелым осложнением является гангрена полового члена, сопровождающаяся некрозом тканей. Обычный баланопостит, вызываемый банальной микрофлорой и грибами, необходимо, используя лабораторные методы, дифференцировать от специфических язвенных поражений, которые могут быть вызваны донованозом, сифилисом, генитальным герпесом, шанкроидом и их сочетаниями. Остроконечные кондиломы и бовеноидные папулы в препуционном мешке могут быть вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ), серотипы 16 и 18 которого, кроме того, являются онкогенными (Скрипкин Ю.К.,1995). Терапия, направленная на улучшение баланопостита направлена в первую очередь на санацию поврежденных поверхностей местными средствами: промывание растворами марганцевокислого калия или фурациллина, смазывание противовоспалительными и антисептическими мазями (клотримазол и др.). Для лечения кондилом используют различные методы, оказывающие разрушающее действие: подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил, трихлоруксусную кислоту, криотерапию, лазерное иссечение и др. При наличии фимоза рекомендовано оперативное вмешательство - циркумцизия (круговое иссечение крайней плоти). Это также показано больным с упорным рецидивирующем течением заболевания на фоне диабета.
Уретрит является наиболее частым заболеванием мочеполового тракта, которое заставляет мужчин обратиться к врачу. В зависимости от степени выраженности клинических признаков различают острые, торпидные и хронические формы, в зависимости от локализации процесса - передние и задние, в зависимости от вызывающего фактора - гонорейные, трихомонадные, хламидийные, бактериальные, вирусные, микотические, травматические и др. (Тиктинский О.Л.,1990). Критический уретрит характеризуется обилием выделений, которые свободно вытекают из уретры, образуя на головке полового члена желтоватые корки; губки уретры становятся ярко-красными, отечными, при пальпации уретра утолщена и болезненна. Резко выражены субъективные расстройства: жжение и боли в начале мочеиспускания; при вовлечении в воспаление заднего отдела уретры мочеиспускание учащается, в его конце возникает резкая боль, иногда появляется кровь. Клиническая картина торпидного и хронического уретрита одинакова: слабые явления дискомфорта, зуд в уретре, особенно в области ее ладьевидной ямки, выделения обычно отсутствуют, или проявляются в виде слизисто-водянистой капли по утрам, часто наблюдается слипание наружного отверстия уретры. При наличии перечисленных симптомов в первые два месяца уретрит считают торпидным, при дальнейшем течении - хроническим. В диагностике решающее значение имеет выявление возбудителя. Для этого используют методы окраски мазков из уретры и/или осадка мочи по Романовскому-Гимзе, по Граму, акридиновым оранжевым, исследование нативного препарата с изотоническим раствором или раствором Рингера-Локка, бакпосев, иммуноферментный анализ на специфические антигены, ДНК-гибридизацию и др. Наиболее часто воспаление вызывает гонококк Нейсера, влагалищная трихомонада, хламидия трахоматис. Нередко, особенно на фоне общего снижения иммунитета, причиной воспаления является банальная микрофлора: эпидермальный стафилококк, s-гемолитический стрептококк, протей. Последнее время больше внимания привлекают вирусные поражения уретры, вызванные вирусами папилломы человека (ВПЧ) и простого герпеса (ВПГ-2). Первые способны вызывать образование разрастаний не только на головке полового члена и в окружности ануса, но и в уретре; вторые - рецидивирующие пузырьково-эрозивные поражения слизистых оболочек. Показана положительная корреляция распространенности и выраженности вирусных поражений уретры и полового члена с нетрадиционными формами (гомосексуализм) половой активности (Бернард К. и соавт., 1994). Лечение уретрита проводится с учетом этиологического фактора.
Причиной неспецифического уретрита, которая проявляется у 1-2% больных с этими симптомами, может оказаться стойкая щелочная реакция мочи, которая способствует осаждению кристаллов фосфата кальция, вызывающих раздражение уретры (Раус С.,1979). Такой феномен часто обусловлен нарушением диеты. Данное заболевание можно диагностировать путем исследования осадка мочи после центрифугирования, если на дне пробирки обнаруживается осадок кристаллов толщиной 2-3 см и рН мочи постоянно 6,8 и выше. В этом случае растворению кристаллов и исчезновению симптомов способствует ежедневный прием 2-3 г аскорбиновой кислоты (нужно быть осторожным, поскольку в кислой моче начинают осаждаться мочекислые и цистиновые камни).
Другим часто встречающимся воспалительным заболеванием у мужчин является болезнь предстательной железы, симптомы которой очень неприятны для любого мужчины. Обычно он является следствием нелеченного уретрита. Например, Ильиным И.И. и соавт. (1993) по результатам обследования более 4000 человек показано, что при хронических негонококковых уретритах симптомы простатита наблюдаются в 44-59% случаях, в то время как при недавно диагностированных уретритах - в 3-4 раза реже. Еще более наглядна картина при наличии воспаления, вызванного гонококком: при хронической гонорее заболевание простаты встречается в 40 раз чаще, чем при острой. В то же время, простата может быть инфицирована и гематогенным путем в результате заноса патогенных возбудителей из удаленного очага воспаления, например миндалин.
Болезнь предстательной железы может быть острой и хронической. При острой форме болезни предстательной железы кроме общих симптомах (плохое самочувствие, повышение температуры, потливость, слабость) больные отмечают учащенное, болезненное, иногда затрудненное мочеиспускание, сильные боли в промежности, отдающие в задний проход и головку полового члена, болезненность при дефекации, в тяжелых случаях - на острую задержку мочи. Больные в такой ситуации нуждаются в немедленной госпитализации. Чаще простатит является вялотекущим хроническим и годами с момента проникновения в простату инфекции себя не проявляет. Эта стадия получила название латентной. Только после определенных стрессовых ситуаций, например, длительного переохлаждения, после перенесенных соматических заболеваний (грипп и др.), выраженных ненормальностей в половой жизни, заболевание начинает проявлять себя клинически.
К симптомам хронического простатита относятся: 1) ноющие боли в промежности, распространяющиеся на наружные органы, над лобком, в области крестца, более выраженные в покое; 2) болезненное и учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время; 3) ухудшение эрекции и/или укорочение полового акта, снижение остроты оргазма. Эти симптомы могут наблюдаться все вместе или в различных сочетаниях.
Везкие причины для срочного лечения простатита. Нелеченый простатит обычно приводит к перерождению железы, при котором простатические железки и гладкие мышцы замещаются соединительной тканью, а перечисленные нарушения становятся необратимыми.
Широко распространено заблуждение, что воспаление может быть вызвано просто переохлаждением (простудой). Это неверно. Мы согласны с мнением Д.С.Саркисова (1975), что хроническое течение любого воспалительного процесса поддерживается наличием инфекционного агента. Саркисов показал это на примере туберкулеза легких, вызванного L-формой бациллы, и отверг возможность асептического воспаления. Он считает, что после исчезновения инфекционного агента из очага воспаления не только прекращается воспаление, но и возможно практически полное восстановление паренхимы легкого, даже в зонах, подвергшихся фиброзированию. То же можно сказать и о хроническом простатите, относительно которого существует мнение о его неизлечимости. Выяснение этиологии (причины) воспалительного процесса в простате, установление конкретного возбудителя (возбудителей), подбор эффективных антибиотиков и способов, повышающих их проникновение в железу, обеспечение адекватного оттока секрета позволяет в большинстве случаев добиться клинического излечения и исчезновение жалоб. Однако, в решающей степени это зависит от давности процесса и характера возникших нарушений.
В последнее время признается существование аутоиммунного компонента в поражении простаты, но, как и при классических аутоиммунных воспалительных процессах (ревматоидный артрит, астма, гломерулонефрит), воспаление начинается с того или иного патогенного микроорганизма, антигенные поверхностные свойства которого, сходны с антигенами собственных клеток. Это приводит к "ошибке" иммунитета, результатом чего является атака на ткани собственного организма. Ситуация усугубляется тем, что мимикрия - способность "маскироваться" - является всеобщим свойством всех микроорганизмов, обитающих в многоклеточных макроорганизмах-хозяевах, и поддерживается естественным отбором.
Многие (Тиктинский О.Л.,1990, Weidner W. E.a.,1995 и др.) считают необходимым разделять бактериальный простатит симптомы: признаки воспаления (лейкоцитоз в соке простаты) и небактериальный - т.н. простатодинию (застойный или конгестивный простатит), имеющие сходные симптомы. Патогенез конгестивного простатита связан главным образом с различными дизритмиями в половой жизни: прерванное половое сношение, искусственно пролонгированный акт, эпизодические сексуальные эксцессы и, наоборот, длительное воздержание. Неполноценная эякуляция, лишенная эмоциональной окраски, что имеет место при так называемом "привычном коитусе", так же является одной из причин конгестии. Данная форма простатита наиболее характерна для мужчин старшего возраста с нарушенным ритмом половой жизни и для молодых мужчин, не живущих половой жизнью и не мастурбирующих. Болевые синдромы аналогичны воспалительному простатиту, но менее выражены. Наблюдается усиление болей при длительном воздержании и преднамеренном затягивании полового акта. Иногда в первую половину дня учащено мочеиспускание и ослаблена струя мочи. Если накануне ночью при коитусе наблюдался не только физиологический, но и психологический оргазм, отмеченный жалобы на некоторое время исчезают. Конгестивный простатит симптомы сложно отличить от инфекционного, поскольку венозный застой и застой секрета создают условия для развития воспалительного процесса, а отсутствие воспаления не гарантирует, с другой стороны, от наличия в железе таких патологических агентов как хламидия или уреаплазма. Совершенствование методов диагностики инфекций неизбежно уменьшает долю "небактериальных" простатитов. Кроме того, необходимо проводить дифференциальную диагностику простатита с доброкачественной гиперплазией (аденомой) и раком простаты.
Воспалительными заболеваниями органов мошонки являются эпидидимит и орхит. Они часто наблюдаются вместе.
Эпидидимит - воспаление придатка яичка, которое может быть вызвано различными микроорганизмами, и чаще всего является следствием уретрита и простатита. Иногда возникает после операций на предстательной железе и хирургического лечения варикозного расширения вен семенного канатика. Развитию эпидидимита способствуют переохлаждение, травмы, длительное половое возбуждение. Практически всегда развитие одностороннее.
По клиническому течению различают острую форму и хроническую, по морфологическим признакам - серозный, инфильтративный и гнойный (Шабад А.Л., 1996). Критический начинается внезапно с резкого повышения температуры до 39. С, появляется сильная боль в паховом канале или нижней части живота, которая через 1-2 часа (иногда через 1-2 суток) локализуется в одной половине мошонки, кожа с этой стороны краснеет, наблюдается припухлость. При пальпации определяется резко увеличенный придаток, который как бы охватывает яичко и не ограничивается от него. Ультразвуковое исследование демонстрирует увеличение его размеров и снижение эхогенности, обусловленные отеком. УЗИ также позволяет своевременно распознать гнойно-деструктивное абсцедирование, служащее показанием к хирургическому лечению: выполнению "послабляющих" разрезов белочной оболочки в целях уменьшения отека или, в запущенных случаях, удалению придатка - эпидидимэктомии. При переходе воспалительного процесса на яичко, что бывает нередко, и выраженными симптомами общей интоксикации рекомендуется удаление придатка вместе с яичком - гемикастрация, поскольку воспаление яичка чаще всего приводит к его атрофии с полной утратой функции.
Постоянный эпидидимит, который обычно является исходом острого, проявляется умеренным увеличением и уплотнением придатка яичка, незначительной болью; температура тела нормальная, кожа мошонки не изменена.
Микробиологическое исследование и гибридизация in situ оказывают, что острая форма эпидидимита обычно связана с грам-отрицательной бактериальной микрофлорой (E.coli и др.), а "первично-хронический" чаще всего обусловлен хламидиями.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным поражением придатка, для которого характерно появление гнойных свищей мошонки, "четкообразное" уплотнение семенного канатика и выявление микобактерий в моче и секрете простаты, а также опухолью. В последнем случае решающее значение имеет биопсия.
Лечение включает назначение антибиотиков с учетом этиологии предшествовавшего уретрита или простатита, рассасывающие препараты, физиотерапия. В последнее время показана высокая эффективность использования при эпидидимите (как остром, так и хроническом) низко интенсивного лазерного излучения на мошонку в области воспаленного придатка. Обязательно одновременное лечение сопутствующих воспалительных заболеваний.
Орхит, не связанный с воспалением придатка, встречается довольно редко. В отличие от эпидидимита и эпидидимоорхита, обычно вызываемого бактериальной инфекцией, изолированное воспаление яичка является результатом проникновения в орган вирусов при эпидемическом паротите и гриппе, или является результатом травмы. В последнем случае орхит получил название асептического, поскольку в поражении органа решающая роль принадлежит аутоиммунному процессу, когда объектом иммунной атаки становятся сами сперматогенные клетки.
По течению различают острую форму и хронический орхит. Острая форма орхит начинается с появления боли в яичке, причина которой - растяжение белочной оболочки в результате отека. Сначала боль тупая, затем усиливается, наблюдается равномерное увеличение размеров яичка, кожа мошонки над ним горячая, отечная. Могут появляться боли по ходу семенного канатика, температуры тела повышается до 39-40. С, наблюдается озноб, повышается СОЭ. Острая форма орхита может осложняться абсцессом яичка. В этом случае на месте соединения кожи мошонки с яичком пальпируется очаг размягчения. Через несколько дней абсцесс может самопроизвольно вскрыться. Эпидемический паротит, протекающий в клинически выраженной (включающий в себя околоушную железу) или субклинической (при отсутствии локальных признаков) форме, является наиболее частой причиной орхита вирусной этиологии, который сопровождается наибольшим отеком яичка. При хроническом орхите, который является результатом острого воспаления либо исходно имел неяркое клиническое течение, боли выражены умеренно, в органе пальпируются очаговые уплотнения, температура может повышаться до субфебрильной. При длительном заболевании может наступить атрофия органа, при двухстороннем - бесплодие.
Острый орхит необходимо отличать от воспаления придатка, водянки яичка, перекрута яичка, ущемления грыжи, опухоли. При эпидидимите яичко не увеличено, а увеличен только непосредственно придаток; при водянке яичко увеличено равномерно, безболезненно, мягко-эластичной консистенции, при просвечивании (диафаноскопии) определяется прозрачное гомогенное содержимое под оболочкой, при УЗИ - жидкость; при перекруте боль нарастает стремительно, канатик резко утолщен, равномерно увеличенное яичко находится в верхнем положении и часто придаток пальпируется спереди; при грыже интенсивные боли локализованы обычно в брюшной полости, наблюдается тошнота и рвота, а в мошонке ниже утолщенного канатика определяются нормальные яичко и придаток; при раке яичко увеличено незначительно, уплотнено до "каменистой" плотности, или неравномерно с уплотнениями от 1 см обычно в нижнем полюсе.
При остром неабсцедирующем орхите вмешательство консервативное. Назначают постельный режим, ношение суспензория, холод в первые 2-3 дня, антибиотики, целесообразна новокаиновая блокада семенного канатика. Через 4-5 дней после нормализации температуры и стихания острых явлений применяют согревающие компрессы, УВЧ-терапию, электрофорез натрия йодида, при затяжном течении - кортикостероиды. Для лечения хронического орхита применяют преимущественно физиопроцедуры: УФ-терапию, УВЧ, амплипульстерапию, парафиновые аппликации (Козлов В.А.,1996).
Особый случай представляют посттравматические орхиты. Учитывая богатое кровоснабжение яичек, травмы мошонки часто приводят к образованию гематом. Гематомы делятся на поверхностные, захватывающие поверхностные слои мошонки, экстравагинальные, происходящие при разрыве сосудов у нижнего полюса яичка или в семенном канатике, и интравагинальные, которые возникают при повреждении собственной оболочки яичка или разрывах яичка и придатка. В результате травм нарушается кровоснабжение органа, развиваются отеки, что приводит к ишемии тканей и, таким образом, существенному нарушению функции органа. Но в случае образования интравагинальных гематом и особенно разрыва белочной оболочки, кроме этого развивается аутоиммунный процесс, при котором против собственных сперматозоидов вырабатываются антитела и сенсибилизированные Т-лимфоциты. Напомним, что половые клетки развиваются под защитой специального гемато-тестикулярного барьера (ГТБ), который препятствуют попаданию иммунологически-"чужих" антигенов дифференцирующихся половых клеток в кровь. Главным "фильтром" этой системы являются клетки Сертоли. С другой стороны, в норме через сеть яичка (rete testis), которая также является частью ГТБ, из периферического кровотока в сосуды яичка могут проникнуть только гранулоциты и Т-лимфоциты-супрессоры, но не Т-хелперы, без которых эффективная иммунная атака невозможна (El-Demiry e.a.,1987). Повреждение гемато-тестикулярного барьера приводит к формированию антиспермального иммунитета, чаще всего приводящего к необратимой утрате фертильности (Райцина С.С.,1985). Ни своевременная хирургическая ревизия мошонки, ни применение антибактериальной терапии, ни использование антикоагулянтов часто не позволяет избежать образования антиспермальных антител и предотвратить атрофию яичка (Тарасов Н.И., Аманназаров А.,1990). Сперматогенез удается сохранить используя большие дозы кортикостероидов (Ендолов В.В.,1986), которые однако имеют ряд побочных эффектов. Нами предложены и запатентованы оригинальные способы предотвращения атрофии яичка и сохранения сперматогенеза после оперативных вмешательств на яичке, основанные на использовании аналога нуклеотидов гипоксантин-рибозида (инозина) и липоевой (тиоевой) кислоты, применение которых не имеет побочных эффектов (Божедомов В.А, Билич Г.Л., 1992,1993).
У женщин наиболее часто наблюдается воспаление слизистой оболочки влагалища (вагиниты и вагинозы); цервикального канала (цервициты); слизистой матки (эндометрит); маточных труб (сальпингит) и яичников (оофорит), которые обычно наблюдаются вместе (сальпингоофорит).
Вагинит (кольпит) могут вызывать гонококки, трихомонады, хламидии, а также условно патогенные микроорганизмы, такие как стафилакокки, стрептококки, грибы рода Candida, кишечная палочка и др. Выделяют острый и постоянный вагиниты. При остром процессе женщины жалуются на зуд в области предверия влагалища, жжение, ощущение давления, жара в половых органах и малом тазу, многие отмечают дизурические растройства. Характерным являются обильные выделения - бели. Воспалительный процесс, вызванный различными возбудителями, имеет свои особенности. Например, обильные пенистые желтовато-зеленые выделения с неприятным запахом характерны для трихомонадного вагинита; выделения белого творожистого вида - для грибкового. При хронических формах воспаления боли отсутствуют, в основном больные жалуются на выделения, зуд, жжение, небольшие изъязвления в области преддверия влагалища. Диагноз ставят на основании гинекологического осмотра и результатов исследования отделяемого из влагалища. При осмотре видна диффузная гиперемия и отек слизистой оболочки влагалища, которая начинает легко кровоточить при минимальной травматизации. Слизистая покрыта обильным налетом. При исследовании мазков обнаруживается большое число лейкоцитов (30-60 в поле зрения), эпителиальных клеток, ассоциации различных микроорганизмов. В случае неспецифического вагинита патогенная флора отсутствует, но имеется избыточное количество условно патогенных форм.
Комплексное лечение включает включает: 1) антибиотики в соответствии с характером выделенной микрофлоры; 2) коррекция эндокринных и иных функциональных нарушений; 3) прекращение половой жизни до завершения лечения; 4) обследование и лечение сексуального партнера; 5) соблюдение диеты, исключение алкоголя, острой и соленой пищи, крепкого кофе. Рекомендуется обработка слизистой влагалища антисептическими растворами: слабым раствором марганцевокислого калия, риванола, отваром ромашки. В последнее время при неспецифическом вагините с успехом местно применяется полижинакс и макмирор, при грибковых поражениях эффективен настой буры в глицерине и пимафуцин, при трихомониазе - вагинальные таблетки тинидазола и орнидазола (Сметник В.П., Тумилович Л.Г.,1995).
С 80-х годов в гинекологии появился новый термин - бактериальный вагиноз - выделяющий одну из форм неспецифического вагинита, для которого характерны обильные дурно пахнущие выделения при отсутствии в них патогенных возбудителей и отсутствии визуальных признаков воспаления слизистой влагалища. Часто женщины жалуются на дискомфорт и жжение во влагалище. В последнее время бактериальный вагиноз рассматривают как своеобразный дизбактериоз влагалища, возникающий при уменьшении числа лактобактерий, выделяющих молочную кислоту, повышении рН вагинального секрета (больше 4,5). При этом создаются условия для массивного размножения таких микроорганизмов, как гарднереллы и облигатные анаэробы бактерии. Это заболевание редко встречается у девочек в препубертатном периоде и у женщин в постменапаузе, что указывает на большое значение гормонального компонента в возникновении такого дисбаланса. Наиболее информативным методом лабораторной диагностики является обнаружение в мазках, окрашенных по Грамму так называемых "ключевых клеток" - слущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамотрицательными палочками.
Диагноз "бактериальный вагиноз" ставится при наличии 3 из 4 признаков: обильные гомогенные выделения, амиачный запах при пробе с 10% щелочью, наличие "ключевых клеток" и рН выше 4.5. Лечение целесообразно проводить двухэтапно. На первом этапе необходимо восстановить физиологически нормальную среду во влагалище, для чего проводить инстилляции 100 мл 2-3% раствора молочной или борной кислот ежедневно 5-7 дней, вставлять свечи или мазевые тампоны с метронидазолом, синестролом, фолликулином, витамином С. На втором этапе необходимо местное применение препаратов живых лакто- и бифидумбактерий по 2-3 биодозы 2 раза в день до 10 дней.
Цервицит представляет собой воспаление шейки матки, которое возникает в результате проникновения в цервикальный канал гонококков, трихомонад, хламидий, стафилококков, стрептококков и других бактерий, реже вирусов. Возникновению способствуют разрывы шейки матки при родах, опущение половых органов, инфекционные процессы во влагалище и, наоборот, во внутренних половых органах. При остром процессе женщину беспокоят слабые боли в низу живота, неприятные ощущения во влагалище, иногда зуд, слизистые или гнойно слизистые выделения из влагалища. При осмотре с помощью зеркала или кольпоскопа обнаруживают гиперемию, отечность шейки матки, воспалительные инфильтраты, при длительном течении нередко эрозии. При хроническом процессе жалобы выражены слабее. Лечение назначают с учетом выявленных возбудителей, однако местное лечение применяют только после стихания острых симптомов, чтобы избежать риск развития восходящей инфекции. При безуспешности консервативного лечения применяют диатермокоагуляцию, криотерапию, лазеротерапию, электофорез цинка с помощью особого электрода (Сметник В.П.,1996). После отторжения некротизированной слизистой оболочки происходит регенерация за счет неповрежденных клеток цилиндрического эпителия.
Эндометрит - воспаление слизистой оболочки тела матки - обычно возникает в результате проникновения в матку патогенных микроорганизмов из влагалища, а также гематогенным и лимфогенным путем; может быть осложнением внутриматочных диагностических и лечебных процедур. Острая форма эндометрита развивается обычно через 3-4 дня после родов или аборта. Предрасполагающими факторами являются оставление в полости матки плодных оболочек, сгустков крови, большое количество во влагалищном биоценозе патогенных и условно-патогеных (эшерехий, протей и др.) микроорганизмов. Заболевание начинается с повышения температуры до 38.5 С, появляются боли в низу живота, иногда гноевидные выделения, женщины жалуются на слабость, головную боль. При пальпации матка увеличенных размеров, мягкая, отечная, болезненная в боковых отделах (по ходу лимфатических сосудов). Без лечения воспаление может распространиться на все слои матки и параметрий - клетчатку, расположенную между листками широких связок матки. Развивается параметрит. Параметриту способствуют боковые разрывы шейки матки при родах или выкидыше, гнойное расплавление тромбов в сосудах при эндометрите. Острая форма параметрит может привести к абсцессу параметрия, который иногда самостоятельно вскрывается в прямую кишку, матку, брюшную полость или мочевой пузырь. В этом случае при гинекологическом обследовании пальпируется тугоэластичный инфильтрат обычно сбоку от матки, смещающий ее в противоположную сторону. При нагноении в нем определяются очаги размягчения. При неадекватном лечении развитие переходит в хроническое. Хронический эндометрит характеризуется светлыми серозными выделениями из половых путей, периодическими маточными кровотечениями - меноррагиями. Матка слегка увеличена, плотная, безболезненная. Наблюдается атрофия желез или, наоборот, образуются кисты. Характерны лимфоидные инфильтраты, фиброз стромы. Для хронического параметрита характерны непостоянные ноющие боли в низу живота, неправильное положение матки в результате образования спаек и деформации связочного аппарата. Лечение включает назначение антибактериальных препаратов, обычно тетрациклинов, полусинтетических пенициллинов или аминогликозидов в комплексе с метронидазолом, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. При отсутствии эффекта - промывание полости матки растворами антисептических средств, например диоксидина, удаление задержавшихся в ней элементов плодного яйца. В случае абсцесса параметрия производят его вскрытие под контролем УЗИ. В лечении хронического процесса решающую роль играют физиотерапевтические методы : диатермия, УВЧ, СВЧ, лечебные грязи, электрофорез цинка и йода.
Самым распространенным воспалительным заболеванием у женщин является сальпингоофорит. Чаще инфекция проникает в трубы и яичники из полости матки при родах и абортах, реже с кровью или лимфой из прямой кишки и апендикса. Воспалительный процесс начинается со слизистой оболочки трубы, где развивается отек, гиперемия, образуются инфильтраты, затем распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается и удлиняется, становится резко болезненной при пальпации (сальпингит). Поражение бывает одно- и двухсторонним: для воспалительного процесса, вызванного условно-патогенной микрофлорой, характерен односторонний процесс, для гонореи - двусторонний. В результате воспаления иногда маточный и ампулярный концы трубы спаиваются и в трубе скапливается эксудат. Скопление серозного содержимого в трубе носит название гидросальпинкса, гнойного - пиосальпинкса. При отсутствии лечения воспалительный процесс быстро переходит на яичники, развивается оофорит. При остром процессе обычно сначала поражается зародышевый эпителий яичника, затем после овуляции - эпителий и строма лопнувшего фолликула. Инфицирование яичника в момент овуляции вызывает образование мешочных "опухолей" с жидким или гнойным содержимым, которые могут привести к абсцессу и даже гнойному расплавлению яичника. Яичники спаиваются с маточными трубами, образуя единый воспалительный конгломерат - тубоовариальное образование. Часто в воспалительный процесс вовлекаются кишечник, брюшина, сальник.
При остром процессе женщины жалуются на слабость, боли в низу живота, пояснице, крестце, иногда иррадиирующие в прямую кишку, слизисто-гнойные бели, температура тела повышается до 38. С. Обычно эти явления продолжаются 5-7 дней, затем постепенно стихают. Но полного излечения не происходит, чаще заболевание приобретает хроническое течение. Обострение сальпингоофорита может начаться под влиянием многих внешних факторов: переохлаждения, перегревания, утомления, реже связано с реинфекцией. В период обострения повышается температура, появляются или усиливаются боли в низу живота, увеличивается количество выделений. Обычно боли усиливаются перед и во время менструаций, иногда нарушается цикл. До половины больных отмечают нарушения половой функции: исчезает либидо, коитус становится болезненным. При продолжительном течении и частых рецидивах в патологический процесс вовлекаются мочевыделительная, нервная, эндокринная, сосудистая система, и заболевание приобретает характер полисистемного процесса.
