И.И. Гузов, к.м.н., Клиники и лаборатории ЦИР, Генеральный директор
Конференция научного общества врачей лаборантов, 24 ноября 2016 г., г. Калининград
TORCH-комплекс занимает огромное место в практике каждой лаборатории, потому что беременные составляют значительную долю тех пациенток, сыворотки которых приходят в лаборатории, и практически все лаборатории делают большое количество этих анализов. И вот я хотел бы рассказать о современном положении дел, которое касается этой проблемы.
Итак, TORCH — это, как говорят англичане и американцы, «факел» — яркое обозначение инфекций, которые могут быть потенциально опасными для беременных женщин. Получилось так, что первые две буквы ТО — Токсоплазма, R — Рубелла (краснуха), С — Цитомегаловирус и Н — Герпес. Это далеко не равнозначные инфекции, если брать их клиническое значение в современной медицинской практике, но тем не менее мы взяли вот эту вторую букву — О — для того, чтобы придумать слово TORCH.
Есть другие инфекции, спектр которых постоянно меняется по своему содержанию, потому что иногда инфекции появляются, а иногда исчезают, например, сейчас идет вспышка эпидемии достаточно старого и известного вируса Зики, который, вы, наверное, слышали, постепенно распространяется по тропической зоне Америки. Его первая вспышка была в 2014 году на острове Пасха, оттуда перекинулась на Чили и дальше, пройдя через Чили, уже практически захватила обе Америки. И вы знаете, конечно, что Бразилия стала проводить достаточно большие исследования. Также можно заразиться этим вирусом в Таиланде. Допустим, муж, который отдыхал в Таиланде, может через полгода заразить свою жену, потому что в сперме до 90-100 дней обнаруживается этот вирус. Пациентка может сдать кровь в вашей лаборатории, а сотрудник лаборатории, который случайно нарушил технику безопасности, может также заразиться вирусом Зики, работая с этой кровью. Это интересная тема, которую мы хотя бы немножко затронули.
Если брать внутриутробное поражение плода, то, безусловно, среди других инфекций на первом месте стоит сифилис врожденный. То есть он как был, так и никуда не ушел. Частота по регионам различается, но тем не менее мы продолжаем сталкиваться с этой проблемой, которую сейчас просто обозначим, говорить о ней не будем.
Также в другие инфекции входит парвовирус В19, на который, я не знаю как в системе государственного здравоохранения, но в системе негосударственного здравоохранения уже достаточно давно, не менее пяти лет, можно проводить исследования, потому что есть доступные реактивы. Вирус ветрянки, который занимает достаточно важное место в обследовании, из-за того, что появилась вакцина против ветрянки. Соответственно, обследование женщин перед беременностью может помочь нам предотвратить ветрянку и поражение плода при беременности. Энтеровирусы и вирус Зики. Я уже не буду говорить о других, которые близки к этим слабым вирусам. Они для нас малозначимы, но вот вирус Зики может прийти и в Россию.
Итак, по значимости, конечно, на первом месте у нас вот эти инфекции. Я имею в виду, что практическое значение, с точки зрения реального поражения плода во время беременности, безусловно, принадлежит токсоплазме. И даже в тех странах, где скрининг на эти инфекции при беременности очень сокращен, токсаплазма, как правило, входит всегда в этот комплекс обследований, потому что здесь важно понимать значимость этой проблемы. Если мы вовремя выявляем внутриутробное инфицирование токсоплазмой у беременной женщины, то можно провести лечение при беременности. Либо же, если мы обнаруживаем внутриутробное инфицирование у новорожденного ребенка, то педиатры обязательно должны провести лечение в первые несколько месяцев после рождения. И, таким образом, ребенок бессимптомный и останется бессимптомным. А если не проводить лечения, то тогда этот ребенок может в течение первых нескольких лет жизни стать инвалидом. Поэтому, конечно, выстраивается подъезд. И мы об этом поговорим.
Цитомегаловирус значим скорее психологически, потому что он некий “козёл отпущения”, на который вешают обычно все. Вы это все прекрасно понимаете. Инфицированность вирусом обнаруживается всегда и наверняка кто-то из вас уже участвовал в медицинских разборах. Иногда были такие случаи, когда во время родов случилась травма и происходила гибель ребенка. Виновата всегда будет женская консультация, которая пропустила цитомегаловирус. Я просто хочу еще раз сказать, что реальное значение цитомегаловируса гораздо меньше, чем об этом говорят в публикациях, а, скорее, это то, что существует в нашей медицинской практике.
Краснуха постепенно уходит на задний план. Самое главное, когда мы говорим о Краснухе и лабораторном вирусе краснухи, что нужно знать и понимать тот статус иммунитета по отношению к краснухе, который был на первых неделях беременности. Потому что вы все знаете, какие боли начинают появляться, если вдруг у пациентки появляются иммуноглобулины М к краснухе и какие неверные трагические решения могут быть приняты для плода в результате этого. Если мы знаем, что у неё были иммуноглобулины G до этого, до беременности и на ранних сроках беременности, тогда, соответственно, мы совершенно спокойно будем относиться к изменениям или колебаниям иммунитета. Несмотря на то что антипрививочное движение достаточно велико, те государственные программы, которые были приняты в середине девяностых годов в России (лет на 25 позже, чем это было принято на западе), привели к резкому снижению заболеваемости краснухой среди детского населения (в 1 тыс. раз). И, соответственно, мала вероятность того, что женщина, которая не болела и не была привита от краснухи, встретится с этим заболеванием. То есть постепенно мы опускаемся до того уровня, который есть, допустим, в США — это пять—шесть случаев в год на всю страну. Поэтому, безусловно, внутриутробное заражение краснухой является очень серьезной проблемой для ребенка, если он все-таки заражается. Но с точки зрения эпидемического значения краснухи, риск заболеваемости неуклонно падает.
Лабораторные методы, которые проводятся для диагностики — это скрининговые методы. Не надо забывать о том, что когда мы говорим об определении уровня антител иммуноглобулинов G и иммуноглобулинов М, а также об определении авидности этих иммуноглобулинов — это скрининговые методы. Если мы подозреваем, что имеет место общее острое инфицирование плода беременной женщины, переданное плоду во время беременности, то важно знать, что существуют методы дополнительной проверки. Например, иммуноблоты, которые наверняка есть возможность использовать, так как это уже методы, определяющие не просто антитела к токсоплазме или к краснухе, а именно антитела к конкретным антигенам, которые определенным образом и с определенной регулярностью по особым правилам появляются вначале к одним, а потом к другим антигенам во время беременности, или, вернее, во время цикла иммунного ответа на данные инфекции. Таким образом, мы можем гораздо точнее определить примерное время встречи с тем или иным патогенным фактором. В данном случае мы говорим о беременной женщине. Диагностические методы, которые являются очень важными и широко используются в клинической практике, это уже непосредственное выделение микробного патогена из тканей или околоплодных вод, или из крови внутриутробного плода, когда под вопросом стоит. Мы можем по этим исследованиям беременной женщины определить, что был контакт с тем или иным фактором, но для того чтобы определить было ли поражение, нужно доказать, что этот вирус или другой микробный фактор перешли через плаценту. Тогда уже может использоваться метод прямого исследования биологических материалов самого плода, и это уже определение ПЦР антигена в околоплодных водах, тканях, или внутри крови плода.
Важное — это, конечно, выявление групп риска. Очень важно, чтобы врачам акушерам-гинекологам разъясняли, что опасны не те инфекции, к которым уже есть иммунитет у беременной женщины, а те инфекции, к которым нет иммунитета. Потому что именно с этими инфекциями женщина может столкнуться во время беременности, не имея этого иммунитета, и таким образом патоген может пройти через плаценту и вызвать поражение плода. По тем инфекциям, к которым не было иммунитета, лабораторная диагностика позволяет выявить так называемую сероконверсию. Когда серологически женщина была отрицательной, а потом становится положительной — это сероконверсия — метод, который позволяет с очень высокой степенью вероятности заподозрить, что произошло первичное инфицирование во время беременности. Тогда эта пациентка должна подвергаться более серьезному и углубленному обследованию и наблюдению во время беременности, и её ребенок, после того как родится, должен будет попадать в программы специального медицинского наблюдения. Профилактическое значение: создание осознанного отношения к риску инфицирования и выработки правильного поведения беременной женщины. Дело в том, что если мы выявляем в процессе нашего обследования отсутствие иммунитета к каким-нибудь факторам, например, к цитомегаловирусу, или к вирусу простого герпеса (наверняка в вашей практике встречается достаточно большой процент пациенток, не имеющих этого иммунитета), то следует знать, что эти факторы могут быть для пациентки потенциально опасными, и существуют достаточно разумные и простые гигиенические или диетические методы, помогающие справиться с этой проблемой и резко уменьшить вероятность того, что женщина будет инфицирована тем фактором, к которому у неё нет иммунитета.
Диагностика заключается в комбинации скрининговых методов, выявления антигена, ультразвуковой диагностики. Вы знаете, что при инфицировании внутриутробного плода часто обнаруживается изменение в тканях, в структурах плода и поэтому здесь, конечно, и ультразвуковая диагностика, и ядерно-магнитный резонанс помогают выявить сам факт того, что все-таки произошло нарушение.
Нужен ли скрининг на TORCH-инфекции и в каком объеме нужен скрининг? Здесь, конечно, в мире идут дискуссии, связанные прежде всего с дороговизной программ широкого обследования на антитела к инфекциям в разных странах и, соответственно, затратами государственного здравоохранения на эти программы. И поэтому получается, что, с одной стороны, понятно, скрининг всегда полезен — мы можем выявлять группы риска по заболеванию, но с другой стороны, мы можем столкнуться с тем, что у государства не будет денег на этот скрининг. И поэтому есть разные программы и разные объемы: начиная от достаточно широкого скрининга именно на TORCH факторы и кончая либо отсутствием скрининга, либо ограничением только токсоплазмой, потому что они действительно наиболее значимы.
Имеется тенденция к падению инфицирования у взрослых начиная с последних 30 лет, процент инфицированности колеблется в разных популяциях от 10 до 50%. Мы знаем, что в наших российских популяциях, в городах, процент инфицированности токсоплазмой в среднем составляет 20%, т.е. в группу риска попадают практически 80% женщин, которые не имеют иммунитета к токсоплазмам, и именно эти женщины, если они столкнутся с токсоплазмой в течение беременности, передадут эти токсоплазмы внутриутробному плоду, и плод уже становится мишенью вот этого микробного протозоидного удара.
Инфицирование взрослых обычно протекает малосимптомно, но, по данным литературы, иногда все-таки симптоматика есть и самое опасное — это поражение глаз в 1% случаев, но это, в общем-то, больше касается некоторых штаммов токсоплазм, которые существуют в латинской Америке, т.е. там — да, есть опасные для взрослых штаммы, которые могут вызвать слепоту в результате развития хориоретинита. Обычно же заражение токсоплазмой происходит малосимптомно: может быть легкое недомогание, по которому и невозможно заподозрить, что это токсоплазма, например, легкая простуда, какая-нибудь кишечная инфекция, которая может дать такую симптоматику, поэтому, как правило, заражение происходит незаметно.
Внутриутробная инфекция обычно касается субклинических форм. То есть и у внутриутробного плода образуется триада — это хориоретинит, гидроцефалия и кальцинаты мозга. И мы знаем, что иногда врач ультразвуковой диагностики может заподозрить, что у пациентки произошло инфицирование токсоплазмы, по достаточно характерным ультразвуковым включениям в тканях мозга плода.
У плода может быть лихорадка, сыпь, гипатомигалия, микроцефалия, судороги, желтуха, тромбоцитопения, и у новорожденного это уже бывает, когда инфицируют во время беременности.
И если эти субклинические формы у новорожденного ребенка не лечить, то тогда возможен хориоретинит и ухудшение зрения вплоть до слепоты, у изначально здорового ребенка возможно развитие умственной отсталости, развитие глухоты и эпилепсии. Поэтому во всех развитых странах существуют специальные центры, которые занимаются внутриутробным токсоплазмозом, и здесь проблемы, с которыми они сталкиваются, это чаще всего не беременные женщины, а дети, которые родились инфицированными токсоплазмозом. Они проводят достаточно определенную, хорошо разработанную двухкомпонентную антипротозойную терапию, которая позволяет полностью предотвратить, или, во всяком случае, снизить вероятность развития вот этих проблем.
Источники инфицирования. Вот здесь как раз важно, чтобы мы все проводили профилактическую разъяснительную работу для беременных женщин, потому что, к несчастью, у нас во всех бедах часто обвиняют котов (дорогу перешёл кот, значит что-то такое случится), и в данном случае ещё из наших биологических кружков, школьных и биологических учебников первых курсов, когда мы все проходили простейшее, зафиксировалось, что токсоплазма — это кошка. Но нужно помнить о том, что кошка действительно является тем животным, которое поддерживает циркуляцию токсоплазм в природе, потому что в кишечнике кошки, при первичном заражении животного, токсоплазма проходит цикл полового созревания, потом размножения и потом, соответственно, после первичного заражения, пока у кошки не сформировался иммунитет, она достаточно активно выделяется в природу, и эти кошачьи фекалии заражают ту местность, где существуют другие животные, в том числе мелкий и крупнорогатый скот. Другие животные, получая токсоплазму, просто инфицируется ей. И токсоплазма в виде этих протезоидов оседает в тканях уже непосредственного окончательного хозяина и дальше никуда не попадает, но она может попасть уже к другому организму так же, как она попадает в организм кошки, то есть кошка съедает мышь и вместе с ней получает токсоплазму, а мы получаем токсоплазмы, когда съедаем термически не обработанное мясо. Свинина инфицирована до 40%, говядина и птица в меньшем количестве. Но тем не менее, когда мы имеем контакт с плохо термически обработанным мясом, мы и рискуем заразиться токсоплазмой. Менее значимой причиной считаются плохо помытые овощи, если они растут на той территории, где гуляют котята первого года жизни. Напрямую заражение человека от кошки случается крайне-крайне редко, потому что для этого нужно очень сильно не соблюдать правила гигиены и нужно иметь очень специфический контакт с котенком до года, когда произошел первичный контакт кошки с вирусом. То есть теоретически такое возможно, но практически бывает крайне редко. А беременные женщины и девушки, которые все это обсуждают в интернете, очень сильно преувеличивают значение контактов с кошачьими. Иногда даже не ходят в дом, где они могут просто увидеть кошку, не то что погладить её. Это миф.
Кошки представляют малую опасность для человека, свежие фекалии не опасны, они становятся опасными через 1-5 дней после испражнения, старые фекалии могут быть опасны несколько месяцев, а кошка заразна только при первичной инфекции, в течение примерно трех недель после первичного инфицирования. Поскольку первичное инфицирование, как правило, происходит в течение первого года жизни котенка, то соответственно, только котята первого года жизни реально опасны по инфицированию человека.
Частота инфицирования — это восемь случаев на 1 тыс. беременностей, то есть это очень высокий процент. При хорошем иммунитете опасно только первичное заражение во время беременности, но если есть иммунодефицит состояние, например, ВИЧ, иммуносупрессанты или беременность после пересадки органов (такое тоже сейчас встречается), то тут возможно и инфицирование, реактивация той инфекции, которая есть внутри организма женщины, но это касается не только токсоплазм, а практически всех вирусов и микробных факторов, находящихся в организме человека.
Лабораторная диагностика — это выявление сероконверсии и поэтому, если чаще проверять, возможность видеть эту сероконверсию будет выше. Но понятно, что в условиях простого наблюдения за беременными женщинами, если брать государственные программы, это будет достаточно затратно, поэтому редко кто так делает. Если все-таки выявлять группу женщин, получится достаточно большая (80%) группа женщин, у которых нет иммунитета токсоплазм или есть какая-то симптоматика, микросимптоматика, например, лихорадочное состояние, общее недомогание, дискомфорт в суставах. Если делать диагностику хотя бы 1-2 раза во время беременности, то мы будем видеть больше вот этих факторов сероконверсии. К сожалению, если нет программ, чтобы скрининговым образом смотреть сероконверсию, то очень часто мы это все пропускаем.
Нужно помнить, что иммуноглобулины М могут существовать от 10 до 13 месяцев, поэтому само по себе просто выявление иммуноглобулина М очень часто ни о чем не говорит. Заражения в очень большом проценте случаев могло быть значительно до беременности. Если в 13 недель (когда прошли опасные недели по невынашиванию), когда женщина приходит сдавать анализы, мы выявляем одновременно иммуноглобулины М и иммуноглобулины G, вероятность инфицирования достаточно невелика — от одного до трех процентов. У 90% процентов таких женщин контакт произошел еще до беременности. Вот это касается именно токсоплазм. По иммуноглобулинам G тяжело сказать, что это было недавнее инфицирование, потому что в большом проценте случаев низкоавидные антитела могут в течение нескольких лет после инфицирования существовать. Вероятно, это связано с тем, что токсоплазмы, осев в тканях организма, определенным образом это все модифицируют.
Риск инфицирования плода на разных стадиях беременности разный: в 13 недель будет 15%, в 26 недель — 44%, в 36 недель — 71%. Это я к тому, что не нужно всегда запугивать беременную женщину, потому что, даже если произошло первичное инфицирование беременной в наиболее опасном первом триместре беременности, вероятность того, что токсоплазмы перешли через плаценту, составляет всего 15%. То есть плацента (у нас в свое время был такой доклад с одной из кафедр иммунологии в Москве) — мощный орган иммунной системы, который защищает.
Частота клинических проявлений — 80% первично зараженных новорожденных детей не имеют клинической симптоматики, вот это вы должны понимать. Конечно, у педиатров, я думаю, тоже есть свои программы по скринингу новорожденных, во всяком случае, такие программы должны быть, потому что и врачи акушеры-гинекологи, и врачи лабораторной диагностики во время беременности могут пропустить токсоплазмоз, и врачи-педиатры тоже могут пропустить токсоплазмоз, потому что ребенок может родиться абсолютно здоровым, именно у этих детей нужно проводить лечение.
Иммуноглобулины G появляются примерно через две недели после иммуноглобулинов М.
Лечение эффективно, если начато до трех недель после сероконверсии.
Диагностика — это real-time ПЦР на антиген токсоплазмы гонди в околоплодных водах, амниоцентез, нужна для того, чтобы понять, что инфицирование произошло.
Цитомегаловирус — это самая частая внутриутробная инфекция. Она бывает у 0,2 — 3% всех новорожденных, в среднем это 0,5%. Но если у пациентки не было антител к цитомегаловирусу на момент начала беременности, это невозможно предотвратить, потому что цитомегаловирус может активироваться и вызвать патологию плода, но не тот спектр, про который мы говорим иногда на различных клинических совещаниях, где проводятся клинические разборы случаев антенатальной смерти. Но и лечения никакого не существует. Если у пациентки нет цитомегаловируса на момент начала беременности, то так вероятность заражения составляет уже 40%, то есть очень большой процент. При заражении в течение полугода до беременности риск внутриутробного инфицирования составляет 1%, то есть несколько выше, чем если заражение ЦМВ произошло раньше беременности.
Риск при сероконверсии, то есть при первичной инфекции: в первом триместре это 36%, во втором триместре — 40%, в третьем триместре — 78%. То есть вероятность перехода вируса через плаценту при первичной инфекции тем выше, чем больше срок беременности, но степень поражения плода тем больше, чем раньше произошло инфицирование.
Иммуноглобулины G появляются через две недели после появления иммуноглобулинов М. Иммуноглобулины М появляются у 75-90% женщин с острой первичной инфекцией до года, поэтому имеют мало значения для установления сероконверсии, то есть большее значение имеет, если не было иммуноглобулинов G и они появились. Иммуноглобулины М у женщин могут снова появляться после встречи с новым штаммом вируса, их достаточно много этих штаммов.
Передача ЦМВ идет через жидкости тела (слюна, моча, женское молоко, половой путь). Но наиболее опасны дети до трех лет жизни. У них происходит, как правило, первая встреча с ЦМВ, поэтому отсюда уже и тактика профилактики. Вы должны рекомендовать женщинам избегать прямых контактов с чужими детьми, соблюдать правила гигиены: не целовать чужих детей, не пить из их чашек, не облизывать их соску, не облизывать ложку, то есть такие простые правила очень помогут той женщине, которая не инфицирована ЦМВ, избежать или резко снизить вероятность того, что они столкнутся с этим во время беременности.
У 90% детей нет симптоматики после рождения при внутриутробном заражении. До 15% этих детей в дальнейшем имеют риск нарушений: развитие психомоторных, нарушение слуха, зрения, нарушение зубов. Самая большая проблема в том, что ЦМВ является одной из главных причин врожденной глухоты. Но практически невозможно понять, где все это произошло. Все эти иммуноглобулины — это очень и очень относительно. То есть мы должны понимать, что если вирус попал в организм ребенка и создал там какие-то проблемы, то реального лечения не существует.
Могут быть мультиорганные поражения на ранних сроках инфицирования, но самое опасное, конечно, это поздние осложнения: потеря слуха, потеря зрения, снижение обучаемости.
Диагностика — это выделение у новорожденных из мочи и слюны ЦМВ в первые три недели. Вспомогательное значение имеют иммуноглобулины М в пуповинной крови. Это связано с тем, что иммуноглобулины М матери не переходят через плаценту. Те иммуноглобулины М, что мы обнаруживаем у плода — это его родные иммуноглобулины.
Пренатальная диагностика — это только амниоцентез с определением ПЦР антигена. Отрицательный результат не исключает возможности инфицирования, может быть, у плода он есть, а в околоплодные воды не попал.
УЗИ-диагностика имеет тоже достаточно важное место.
Врожденная краснуха в развитых странах, как я уже сказал, не имеет серьезного значения. Я примерно раз в 3-4 месяца консультирую случаи, когда какие-то сюрпризы дает серологическая диагностика, недавно совсем была пациентка, у которой обнаружились иммуноглобулины М к краснухе во время беременности, но это у неё была четвертая беременность, четвертые предстоящие роды, у неё четко ещё несколько лет назад определялись и повторно обнаруживались антитела к краснухе иммуноглобулина G. Понятно, что эта пациентка не попадает в группу риска, потому что эти иммуноглобулины G связывают свободно циркулирующий вирус краснухи и не дают ему проникнуть через плаценту. Во всяком случае, здесь нет этого ослабляющего фактора и какие-то встречи с каким-то другим штаммом имеют место, но они не опасны. В России программы иммунизации детей с середины 90-х годов, сейчас, к сожалению, в стране антипрививочное движение: очень многие родители не дают прививать детей и это создает проблемы для общего здравоохранения в целом.
ИФА-диагностика — это повышение титра антител по сравнению с так называемыми отрицательными титрами иммуноглобулина G, появление иммуноглобулинов М и выявление антигенов.
Внутриутробный герпес — очень серьезная проблема, потому что если первичная встреча с герпесом происходит во время беременности, то поражение плода происходит практически в 100% случаев. Но здесь, к счастью, мы имеем небольшой процент женщин, у которых не было контакта с вирусом до беременности. В основном все-таки мы сталкиваемся с герпесом где-то в порядке возраста до пяти лет.
Очень эффективно работают методы профилактики. То есть, если у пациента вы выявляете отсутствие антител к герпесу, то нужно помнить, что заражение может произойти только контактным путем и никаким другим: через поцелуй, когда, допустим, женщина с рецидивом герпеса решила расцеловать свою беременную родственницу и передала ей герпес, либо женщина пила чай из той посуды, из которой пила до этого её родственница, у которой идет рецидив, или пользовалась свежим полотенцем влажным, после того как кто-то вытер губы этим полотенцем или салфеткой. Нужно избегать контактов. Что касается герпеса полового — второго типа — то здесь очень большой перекрестный иммунитет, то есть, если есть иммунитет к герпесу первого типа, то есть и к герпесу второго типа. Даже если муж ходит в это время налево и заразит во время беременности пациентку, все равно внутриутробного поражения плода не происходит. Потому что здесь инфицирование только контактным способом, половым путем, но наличие иммунитета к вирусу простого герпеса первого типа защитит и от второго типа.
По ветрянке, я уже сказал, частота 1-5 случаев на 10 тыс. беременностей. Высокая вероятность при отсутствии иммунитета. Про ветрянку, в отличие от краснухи, как правило, пациентки знают, потому что у ветрянки более яркая клиника и не бывает таких смазанных форм, как при краснухе. Часто то, что ребенок переболел краснухой, родители могут и не знать, потому что это могут быть легкие субклинические формы. Ветрянка обычно имеет более яркую клинику, поэтому, если мама пациентки сказала, что она болела ветрянкой, то, скорее всего, так оно и было. Но иногда она может не помнить, или, допустим, мамы вовсе нет. Поэтому я считаю, что эти анализы на антитела к ветрянке нужно включать в скрининг, это то обследование, которое женщина должна пройти перед беременностью. Если мы будем выявлять эти случаи так же, как антитела к краснухе, то вакцина против Varicella zoster полностью исключит опасные внутриутробные заражения при беременности.
При инфицировании — это повышение частоты выкидышей, преждевременных родов и врожденный ветряночный синдром.
Главное направление — это профилактика: скрининг до беременности и проведение прививки при отсутствии иммунитета. Если во время беременности мы выявили, что нет иммунитета, то снова те же самые принципы профилактики, что и при ЦМВ: избегать контакта с маленькими детьми, которые являются наиболее опасным источником заражения.
Парвовирус В19, может быть, не настолько важен как другие, но тем не менее на него есть возможность обследования. В19 — потому что, так исторически сложилось, никаких других нет — только этот В19 есть, нет ни 17-х, ни 18-х, как в случае с другими видами микроорганизмов. Антитела встречаются у 30-60% взрослых — это достаточно большой процент. Может при заражении внутриутробно вызывать такую маску, которая похожа на ту, что бывает при резус-конфликте. К счастью, переход вируса через плаценту встречается только в 10% случаев инфицирования. Заражение происходит от ребенка, который заболел парвовирусом. Это так называемый синдром пощечины, такая эритема нежная на коже у ребенка. Когда появляется эритема, он уже не заразен, наиболее опасен ребенок тогда, когда эритема у него ещё не появилась. Поэтому здесь опять-таки, если мы обнаруживаем, что к парвовурусу В19 нет антител, то мы должны убедить женщину ограничить контакт с маленькими детьми.
Описаны случаи острой инфекции, которые могут стать причиной антинотальной смерти плода. Энтеровирусы они имеют значение именно при разборе случаев, когда мы сталкиваемся с антинотальной смертью плода.
Вирус Зики — это вирус, который переносится комарами, по структуре он близок к другим флавивирусам: вирусу лихорадки Денге, вирусу желтой лихорадки, вирусу западного Нила. У 20% зараженных бывают следующие симптомы: несильная острая лихорадка, зудящая макулопопулярная сыпь, артралгия (мелкие суставы кисти и стопы) и конъюнктивит.
Вызывает микроцефалию у плода, синдром Гийена-Боре, миелит, миелоцефалит, то есть очень высокая тропность именно к нервной системе.
Зика — это название леса в Уганде, где был впервые обнаружен вирус у обезьян в 1947 году. Изначально это были Африка, Юго-Восточная Азия и острова Тихого океана, но сейчас продолжается вспышка в Южной и Северной Америках, островах Карибского моря и островах Тихого океана.
Откуда можно привезти вирус? Здесь, конечно, врач и, возможно, врач лабораторной диагностики должны спрашивать: не отдыхали ли вы или ваши родственники где-то на этих территориях. То есть это практически вся латинская Америка (Аргентина, Бразилия, Чили, Колумбия, Доминиканская республика, Парагвай, Куба, Венесуэла, Мексика, Гаити). Как видите, здесь есть достаточно много таких туристических направлений, куда ездят наши женщины. И также, конечно, Камбоджа, Лаос, Вьетнам, Шри-Ланка, Сингапур, Бирма, в Америке это штат Флорида (является очагом близким к Кубе) и практически все Тихоокеанские страны, например, такие как Индонезия, Филиппины. То есть оттуда можно заразиться вирусом Зики и привезти его сюда.
Трансмиссия идет при укусе комара, при сексуальных контактах (абсолютно любых: оральных, анальных), гемотрансфузии, трансплантации органов, работе с кровью. То есть сотрудники лаборатории, по официальным данным, попадают в группу риска по инфицированию вирусом Зики, поэтому мой совет, если кто-то из вас или ваших сотрудников беременны, пусть они соблюдают правила работы с кровью. Но вирус Зики особенно может быть опасен, когда кто-то куда-то съездил.
Вирус вызывает вначале поражение и разрушение клеток плаценты, то есть практически на первом этапе инфекции возникает плацентит. Дальше прорывается этот барьер плаценты и идет поражение головного мозга плода. Наиболее опасен контакт с вирусом в первом триместре беременности. Сейчас фактически все случаи врожденного поражения зафиксированы в Бразилии. Она лидер в латинской Америке. В 2015 году у них был первый случай, и за этот последний год появилось очень много исследований. По различным публикациям в прессе мы видим, что практически все женщины, у которых происходит рождение детей с вирусом Зики, заразились в первом триместре беременности.
Лабораторная диагностика. Существуют тесты для определения иммуноглобулинов М в крови матери и ПЦР-методом обратной транскрипции в реальном времени, то есть амниотическая жидкость и ткани плода. Это два метода, которые позволяют подтвердить, что это именно вирус Зики.
