Информация о конференции
C 28 по 30 октября 2013 г. в подмосковном парк-отеле «Свежий ветер» прошла конференция для руководителей и специалистов лабораторной диагностики «Лаборатория и клиника – к точному диагнозу». Это 14–ая конференция, организатором которой является медицинская компания «ОМБ». Программа конференции включала в себя доклады по организационным вопросам работы лаборатории, некоторым аспектам оценки репродуктивного здоровья, диагностике онкопатологии в связке «лаборатория и клиника», диагностике инфекций, лабораторной диагностике остеопороза.
По специальному приглашению на конференции выступил генеральный директор ГК «Клиники и лаборатории ЦИР» Игорь Иванович ГУЗОВ. Доклад был посвящен особенностям гемостаза у беременных. Выступление И.И.Гузова вызвало большой интерес. Было задано множество вопросов, посвященных особенностям лабораторной диагностики гемостаза и другим молекулярно-генетическим исследованиям лаборатории ЦИР.
В данном докладе будет рассмотрена важная тема современного акушерства – состояние гемостаза при беременности.
Нарушения плацентарной функции
Нарушения плацентарной функции приводят к гестозу, остановка на малом сроке, задержке внутриутробного развития и внутриутробной смерти плода. Причем нарушения в гемостазе играет в этих случаях значимую, а часто и главную, роль.
Недостаточность плаценты
Важно отметить, что нарушения плацентарной функции, в основе которых лежат накапливающиеся отклонения в гемостазе, проявляются достаточно поздно – во втором или даже третьем триместрах беременности, а закладываются на ранних сроках. И если пропущено время назначения терапии (на ранних сроках) при развитии осложнений сделать уже практически ничего нельзя.
Механизмы плацентации
Почему же важно с ранних сроков наблюдать за состоянием гемостаза? Сам механизм плацентации включает в себя два процесса - инвазия ворсинок трофобласта и ремоделирование спиральных артерий.
Децудиальная оболочка с нарушенным ремоделированием спиральных артерий увеличивает риск развития гестоза. Эти процессы происходят на ранних этапах, поэтому назначение терапии может повлиять на формирующуюся ситуацию. При отсутствии правильной терапии и нарушениях плацентации какое-то время плацента будет обеспечивать питание плода, но по мере увеличения срока беременности и роста плода будет разворачиваться патологическая картина осложнений второй половины беременности.
Важно! Нарушение ремоделирования спиральных артерий и нарушение кровотока в них в первом триместре — основа декомпенсации на более поздних сроках.
Гемостаз у беременных
Количество тромбоцитов имеет тенденцию к снижению, в первую очередь за счет разбавления крови. Небольшое снижение тромбоцитов нормально для беременности и не должно пугать аутоиммунной тромбоцитопенией. Скорее гемокоцентрация и повышение тромбоцитов нетипично для беременности.
Фибриноген, VII, VIII, фон Виллебранда, IX, X, XII факторы повышаются. Фактор XIII и антитромбин III не меняются.
F1+2, тромбин-антитромбин (TAT), D-димер повышаются. Это свидетельствует о том, что беременность представляет собой состояние хронической гиперкоагуляции с активацией внутрисосудистого свертывания крови. Это связано с тем, что на стенках сосудов плаценты отсутствует эндотелий, который обладает свойствами, защищающими от внутрисосудистого свертывания крови. На ткани плаценты постоянно откладывается фибрин, что запускает фибринолитическую систему. Эти процессы приводят к повышению маркеров гиперкоагуляции, тромбообразования и фибринолиза.
Профилактическая гипокоагуляция
Именно в состояниях нарушения плацентарной функции важна профилактическая гиперкоагуляция. Профилактическая гипокоагуляция в первом триместре снижает риск осложнений беременности на более поздних сроках. Эффективна коррекция плацентарной функции на ранних сроках, но бессмысленна на поздних.
Дозы и схемы
Дозы и схемы профилактической гиперкоагуляции при беременности отличаются от доз и схем гипокоагулянтной терапии при других состояниях (острые сосудистые осложнения, тромбоэмболии, профилактика при искусственных клапанах сердца).Аспирин + гепарин
При рисках нарушения плацентарной функции профилактическая гипокоагуляция включает в себя препараты аспирина в низких дозах, гепарин и их комбинации. Следует учитывать, что каждый из них обладает потенцирующим действием на другой. Их комбинация резко усиливает эффект, что может увеличивать опасность кровотечения, особенно при родах и операции кесарева сечения. Поэтому важно увидеть гипокоагуляцию заранее, чтобы предотвратить осложнения. Важно также учитывать питание пациентки. Некоторые пищевые продукты значительно снижают агрегацию тромбоцитов. К таким продуктам относится, в частности, чеснок, зеленый чай, брусника.
Лекарственные растения, оказывающие антикоагулянтный эффект
Базисный препарат — аспирин, но не гепарин! Аспирин абсолютно безопасен в дозах до 100 мг в сутки, обеспечивает блокировку сосудистого спазма, ведущего к хроническому нарушению плацентарной функции.
Показания к профилактической гипокоагуляции
Главная ошибка – оценка только одного показателя
Врачи часто обращают внимание только на уровень D-димеров и на данные молекулярно-генетического обследования. Правильный подход - оценка клинической ситуации и гемостазиограммы в целом.
Основная цель терапии — не гипокоагуляция, а смещение показателей гемостазиограммы из зоны, приближенной к гиперкоагуляции в зону, приближенную к изокоагуляции. Несоблюдение этого правила чревато риском маточных кровотечений!
Показатель оценивает так называемый внешний путь свертывания крови. Разделение на внешний и внутренний пути свертывания условно, используется для удобства оценки скрининговых тестов и определения уровня нарушений системы гемостаза. Во время беременности протромбиновое время укорачивается, но не ниже референсного интервала.
Используется как скрининговый тест системы гемостаза и показатель для оценки адекватности гепаринотерапии.
Тромбиновое время
Тромбин формируется в конце каскада свертывания крови, обеспечивает полимеризацию фибриногена и образование фибринового сгустка. За счет общей активации свертывания крови тромбиновое время имеет тенденцию к незначительному сокращению во время беременности. При формировании коагулопатии потребления длительность тромбинового времени может увеличиваться. Сочетание низкого фибриногена и удлиненного тромбинового времени во время беременности опасно по риску кровотечения. Это сигнал для оценки тактики и терапии.
Протромбиновое время + АЧТВ + тромбиновое время - три кита оценки плазменного гемостаза. При их отклонениях показаны дополнительные методы исследования.
Гемостазиограмма у беременных
Оценка только фибриногена или D-димеров во время беременности некорректна. Повышение D-димера, например, может быть связано не только с гиперкоагуляцией и нарушением плацентарной функции, а, например, с образованием синяка на ноге. Антитромбин III и протеин С –для исключения дефицита антикоагулянтов. До беременности и назначения терапии рекомендовано проводить оценку агрегационной функции тромбоцитов (анализ на агрегацию тромбоцитов).
