График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Анализы в другом городе.

Личный кабинет
Поиск
WhatsApp +7 (495) 514-00-11 +7 (499) 707-11-76
Обратный звонок
Меню
Меню

Хронический эндометрит

Оглавление
Авторы:
Обновление:
17 февраля 2021 г.

Эндометрий – слизистая оболочка матки. Соответственно, эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки, обычно вызванное попаданием инфекции. В норме матка очень хорошо защищена от проникновения патогенных микроорганизмов. Однако, инфицирование может произойти даже у здоровых женщин, особенно при инвазивных процедурах, таких как аборты, внутриматочные инсеминации и гистероскопии. Благодаря хорошей защите, хронический эндометрит – не такое частое заболевание, как считалось, например, в начале XXI века. Часто этот диагноз ставился здоровым женщинам при нахождении иммунных клеток на слизистой оболочке матки. Стоит помнить, что присутствие специализированных клеток-киллеров с маркерами CD56 и CD16 – это норма для здорового организма. Наличие плазматических клеток, обозначаемых кодом CD138, позволяет заподозрить хронический эндометрит. Окончательный же диагноз ставит врач-клиницист после рассмотрения всей клинической картины. Хронический эндометрит хорошо лечится до наступления беременности с помощью антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Естественная защита матки от инфекции

Как уже было сказано, матка хорошо защищена от попадания инфекции. Защита эта многоуровневая и состоит из следующих элементов:

  • Механическая защита от попадания частиц при сомкнутой половой щели.
  • Кислая среда влагалища, возникающая благодаря нормальной микрофлоре человека и препятствующая росту потенциально опасных микроорганизмов.
  • Густая слизь в просвете шейки матки, которая препятствует проникновению микроорганизмов в матку. Проницаемость слизи зависит от фазы цикла. Сама слизь обладает бактерицидными свойствами.
  • Лимфоидная ткань слизистой оболочки матки.
  • Отторжение функционального слоя слизистой оболочки матки при менструации.

Благодаря естественной защите, инфекция может попасть в полость матки здоровой женщины, только если нарушаются барьеры, например, при различных вмешательствах, таких как аборты, внутриматочные инсеминации и гистерскопии. И, конечно, если организм уже ослаблен или во время менопаузы, риск возникновения эндометрита резко повышается.

Причины развития хронического эндометрита

Эндометрит – воспалительный процесс, который вызван тем, что в слизистую оболочку матки попал некий патоген (бактериальный или вирусный). Это могут быть условно-патогенные микроорганизмы влагалища, например, Streptococcus spp., Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus spp., Corynebacterium и Mycoplasma/Ureaplasma spp. или изначально патогенные микроорганизмы, такие как Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. Инфекция активирует клетки иммунной системы, которые и находят в эндометрии матки при диагностировании хронического эндометрита.

Иммунные клетки матки в норме и при патологии

Диагноз хронический эндометрит ставится после проведения биопсии эндометрия матки с последующим гистологическим исследованием. Однако, простого обнаружения лимфоидных элементов (клеток иммунной системы) в биопсии недостаточно для постановки диагноза.

Дело в том, что слизистая оболочка матки в норме содержит иммунные клетки различных субпопуляций, число которых зависит от дня цикла. Эти элементы играют огромную роль в процессе имплантации эмбриона.

Основные лимфоидные элементы эндометрия имеют маркер CD56. Их должно быть много, но их повышение — не маркер хронического эндометрита.

CD20 клетки – это пан-маркер B-лимфоцитов — иммунных клеток слизистой оболочки матки.

При повышении CD20 необходимо оценить данные иммунограммы и обследования на различные аутоиммунные факторы. Возможно, тип регуляции иммунного ответа идёт преимущественно по аутоиммунному пути, и тогда это значимо. Это особый тип подготовки к беременности, и особая схема ведения самой беременности.

Маркером хронического эндометрита как такового из этих показателей является только один – CD138 клетки — маркер плазматических клеток. Остальные показатели могут быть повышены и в норме, причем они нестабильны в течение цикла.

На поверхности иммунных клеток находятся различные специфические молекулы, которые позволяют их классифицировать. Эти молекулы обозначаются аббревиатурами, которые начинаются с английских букв CD (claster of determination). Дальше идет число. В зависимости от того, какие молекулы присутствуют на поверхности иммунной клетки, ее можно отнести к той или иной субпопуляции, например, лимфоцитов, или же к тому или иному функциональному состоянию.

При возникновении воспалительного процесса в матке обнаруживаются плазматические клетки, то есть высоко специализированные лимфоциты, которые являются конечной точкой развития В-лимфоцитов. Эти клетки синтезируют антитела. Маркером активности плазматических клеток, который не обнаруживается на других клетках в значимых количествах, является синдекан-1. Эта молекула относится к классу так называемых протеогликанов группы трансмембранного гепаринсульфата. По международной номенклатуре синдекан-1 обозначается кодом CD138.

Таким образом, простого обнаружения клеток иммунной системы в слизистой оболочке матки без типирования совершенно недостаточно для постановки диагноза хронический эндометрит. Такой подход привел в свое время (в начале 2000-х) к гипердиагностике этого заболевания, что, в свою очередь, приводило к ненужному лечению, ослабляя организм и задерживая момент наступления беременности.

HLA DR – это один из белков тканевой совместимости. Функция этого белка заключается в презентации антигена. Концентрация этих клеток не является маркером эндометрита.

HLA DR - маркер на поверхности клеток, который характеризует антигенпрезентирующие клетки.

Антигенпрезентирующими являются 3 вида клеток: В-лимфоциты, макрофаги и дендритные клетки. HLA-DR-положительные клетки присутствуют в норме в эндометрии и передают информацию иммунной системе, необходимую для образования клонов Т-регуляторных клеток, которые формируют иммунологическую толерантность к будущему эмбриону. Поэтому концентрация HLA-DR клеток зависит от частоты половых контактов женщины, общего количества спермы, поступающей во влагалище, времени последнего полового акта, особенностей иммунной системы и других факторов.

Это очень важный маркер, который характеризует то, как клетки получают сигналы из внешней среды внутри эндометрия.

Интерпретация этих клеток HLA DR достаточно интересна в контексте общей иммунограммы и в контексте анализа активности различных факторов, которые связаны с соотношением Т-регуляторных клеток и клеток Th17. Это соотношение - баланс между этими клетками, позволяющий определить равновесие между различными классами клеток, которые могут либо мешать имплантации, либо, наоборот, помогать имплантации.

Если брать HLA DR клетки вне контекста остальных иммунных показателей, это нейтральный показатель, который невозможно интерпретировать. Но если посмотреть это в контексте дополнительных иммунных исследований, то это может быть интересным показателем, который может характеризовать риски нарушений, ассоциированных со снижением активности Т-регуляторных клеток, или клеток-супрессоров, которые обеспечивают развитие иммунологической толерантности по отношению к плаценте.

Особенно же специалисты нашей клиники предостерегают о диагнозе аутоиммунный эндометрит. Чаще всего при постановке такого диагноза врач-гистолог не располагает данными о наличии аутоиммунных маркеров или специфических антител. Мы считаем, что данных для подтверждения достоверности такого диагноза в клинической практике недостаточно.

Анализ нескольких факторов при постановке диагноза

Диагноз хронический эндометрит ставит врач-клиницист, а не врач-гистолог. При этом он должен учитывать несколько факторов.

Да, данные, полученные при биопсии эндометрия, очень важны, в частности, о наличии CD138 и CD56 клеток. Однако этого недостаточно. По результатам исследований, не менее, чем в 5% случаев у абсолютно здоровых женщин с нормальной фертильностью и без каких-либо признаков воспалительного процесса имеется наличие маркера CD138.

Поэтому при постановке диагноза учитываются все данные анамнеза:

  • Наличие CD138 клеток в биопсии эндометрия матки.
  • Концентрация этих клеток (чем выше количество, тем больше вероятность воспалительного процесса).
  • Другие признаки воспалительного процесса внутри организма женщины: боль в области таза, наличие инфекций, дисбиоза, лейкоцитов и воспалительных процессов в маточных трубах или выскабливаний и абортов в анамнезе.
  • Самый характерный признак – изменение характера выделений из половых путей, в частности, кровянистые атипические выделения. Для хронического эндометрита характерны мажущие выделения, они могут быть после менструации, в течение цикла, во вторую фазу цикла перед менструацией.

Помочь в постановке диагноза также может гистероскопия. При осмотре эндометрия обращают внимания на признаки воспаления, такие как гиперемия (чрезмерное снабжение кровью сосудов матки), белые пятна на фоне гиперемии (картина похожа на поверхность клубники), отек и микрополипы.

Все большую роль приобретает идентификация изначального патогенного микроорганизма. Микробиологическое исследование может не только помочь в диагностике, но и в выборе лечения.

Трансвагинальное УЗИ при постановке диагноза не считается специфичным. Обычно УЗИ участвует в диагностике хронического эндометрита только при наличии кист. Однако заподозрить это заболевание можно и по другим признакам, таким как локальные дефекты эндометрия, неравномерность толщины базального слоя эндометрия, его зазубренность или изрезанность, утолщение стенок матки или увеличение ее размеров и т.д. Признаки эндометрита, видимые на УЗИ, различаются в зависимости от вида и тяжести заболевания. Однако, как и говорилось раньше, однозначно поставить диагноз благодаря одному только УЗИ нельзя.

Эпидемиология

Из-за маленьких выборок и использования разных методов диагностики в различных исследованиях, ученые не могут прийти к единому мнению, насколько же распространен хронический эндометрит. Обычно приводят цифры от 8% до 72% для женщин репродуктивного возраста.

Влияние на здоровье женщины и репродуктивную функцию

Существует много исследований на тему связи хронического эндометрита и бесплодия. К сожалению, у этих работ существует та же проблема, что и при изучении эпидемиологии, поэтому разброс значений очень велик. Приводят данные, что 2.8-56.8% женщин с бесплодием, 14-67.5% женщин с рецидивирующей неудачей имплантации и 9.3-67.6% женщин с привычным невынашиванием страдают от хронического эндометрита. Большинство специалистов согласны, что это состояние нельзя игнорировать при поисках причины бесплодия.

Даже если на данный момент не ставится цель забеременеть, хронический эндометрит все равно нужно пролечить. Часто это заболевание сопровождается болью в области таза при менструации или во время полового акта, что ухудшает качество жизни. Могут появиться функциональные проблемы с кишечником или хроническая усталость. Хронические воспалительные процессы вредны для организма в целом. Пожалуйста, не игнорируйте поставленный диагноз или свои подозрения о наличии у вас хронического эндометрита. Наша клиника всегда готова предоставить вам помощь.

Лечение

Так как эндометрит обычно имеет бактериальную или вирусную этиологию, в первую очередь нужно убрать первопричину.

После подтверждения диагноза проводится курс антибактериальной и противовоспалительной терапии.

Согласно нашему клиническому опыту, эта терапия (обычно один курс антибиотиков) позволяет более чем в 70% случаев убрать активность воспалительного процесса. Если первый курс не сработал, то, как правило, у подавляющего большинства женщин срабатывает второй курс.

Хронический эндометрит – заболевание, которое зачастую сложно диагностировать. Но при правильной терапии до наступления беременности оно хорошо лечится и в будущем не препятствует наступлению беременности и рождению здорового ребенка.

Клинический случай

Женщина, 42 года, обратилась в клинику с жалобой на бесплодие в течение нескольких лет. При сборе анамнеза также были выявлены жалобы на несильную боль в области таза и на периодические кровянистые атипические выделения. Гистероскопия выявила наличие отека и микрополипов. Было проведено 3D УЗИ, которое выявило наличие нескольких изоэхогенных образований в эндометрии. Биопсия эндометрия показала наличие плазматических клеток. Женщине был поставлен диагноз хронический эндометрит. Был назначен курс антибиотиков, после чего попытки забеременеть возобновились. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31491509/)