Патология шейки матки – классификация ... а также про ВПЧ, предраковые процессы, эрозию, профилактику рака шейки, вакцину и некоторые другие факты из жизни шейки

реди всех гинекологических заболеваний патология шейки матки занимает лидирующую позицию, а из спектра болезней именно рак шейки – диагноз, требующий наибольшего внимания, поэтому многие факты будут касаться непосредственно этого заболевания, а вернее – его предотвращения!

***
Заболевания шейки матки - это наиболее частая причина для визита к гинекологу. По разным данным именно «показать шейку» - повод обращения в 35-80% среди всех случаев. Впечатляет, безусловно. Приятный парадокс в том, что болезни шейки матки имеют невыраженные клинические проявления, то есть шейка «не болит», тем не менее, высокая популярность патологии шейки делает свое дело – о ней помнят и к гинекологам обращаются.

***
Процент действительной патологии шейки довольно высок – у каждой четвертой пациентки диагноз подтверждается. Это касается как фоновых, так и предраковых процессов и собственно рака.

***
Рак шейки матки стабильно занимает третье место в структуре онкологии половых органов и шестое в общей онкологической заболеваемости. При регистрации диагноза на этапе клинической формы рака шейки смертность достигает 50%.

***
Рак шейки матки - это ВПЧ-ассоциированная патологии. Говорим «рак шейки» – подразумеваем инфицирование вирусом папилломы человека высокоонкогенными типами (99,7%). Но не наоборот. То есть, каждый рак – это обязательно вирус, но не каждый вирус запустит рак. Это важно помнить и понимать.
Распространенность папилломавирусной инфекции по разным данным достигает 70-95% среди людей репродуктивного возраста. Пик первичного инфицирования приходится на период дебюта сексуальной активности, в среднем это возраст 15-25 лет. Однако стоит упомянуть и о феномене самоликвидации – иногда вирус умеет самостоятельно покидать организм, элиминировать. И чем моложе человек, тем чаще включается этот механизм. Возможно, благодаря этому наибольшее число злокачественных процессов шейки фиксируется в более старшей возрастной группе – 45-50 лет.
Вирус вызывает воспаление тканей, далее в случае активности он способствует формированию фоновых и предраковых процессов. Коварство вируса заключается в том, что заразиться легко - достаточно одного незащищенного полового контакта, а лечиться сложно - полностью убрать вирус невозможно, снизить активность противовирусной терапией затруднительно.




***
Патология шейки матки не имеет тенденции к снижению, а даже наоборот, поскольку инфицирование ВПЧ с каждым годом все выше. Есть важное НО, оно касается разделения по странам. Чем выше уровень развития страны, тем меньше болезней шейки регистрируется у женщин. Это напрямую связано с доступностью медицинской помощи, в частности, своевременного (!) вакцинирования, с культурой сексуального поведения, привычкой диспансеризации. Фактически, рак шейки матки – это упущенный диагноз. Простая формула – вакцинация плюс диспансеризация в состоянии свести риски возникновения рака шейки к минимуму.

***
Патология шейки матки – это болезни молодых женщин. Пик заражения ВПЧ – 25 лет, выявления рака шейки – 45 лет. Это очень средние цифры, скорее условно-наглядные, однако они отражают привязанность болезней шейки к активному периоду жизни женщин.

***
Ранняя диагностика и своевременное лечение однозначно дают положительные результаты. И, пожалуй, это самый важный пункт. Регулярно по всему миру проводятся конгрессы и другие научные собрания, призванные оптимизировать подходы к выявлению и лечению патологии шейки. И, надо заметить, это приносит сви плоды – многие неэффективные методы уступили место более современным, удобным и доступным методам диагностики. Во всем мире приняты схожие скрининговые тактики, основная роль в которых принадлежит профилактике. На самом деле все просто и буквально в нескольких словах можно озвучить составляющие скрининга . Это – осмотр, ПЦР-диагностика ВПЧ 16 и 18 типов, цитологическое исследование (ПАП-мазок ижидкостная цитология), кольпоскопия.
Создание вакцины против рака шейки - важнейшее достижение современной медицины! Как и всякая медицинская инновация, вакцина против вируса папилломы человека высокоонкогенных рисков подвергалась (и продолжает) различной критике, однако грандиозность этого открытия и положительные результаты использования вакцины неоспоримы. Борьба против цервикального рака занимает умы ученых, гинекологов, вирусологов уже не один десяток лет. Внедрение цитологического метода привело к значительному снижению заболеваемости рака шейки и за пятьдесят лет его существования цервикального рака стало меньше на 75%! Это очень хороший результат. Следующим этапом в борьбе стало выявление связи между ВПЧ и рака шейки. Это позволило скорректировать стратегию скрининга и создать базу для последующего внедрения вакцины. По научным данным, использование вакцины способно предотвратить до 80% случаев рака шейки.


Классификация патологии шейки матки
Это немного скучная, но необходимая часть рассказа о болезнях шейки. Во-первых, спешу сообщить, что классификаций несколько – гистологическая, цитологическая, клинико-морфологичекая, кольпоскопическая. Во-вторых, разные школы в разных странах имеют свои модификации классификаций. Существует Международная номенклатура болезней X пересмотра (МКБ X), классификация Европейской экспертной группы и т.д. Они многократно модифицируются, пересматриваются и прочее. Это все очень интересно для специалистов, гораздо менее – для пациентов. Ведь женщине мало интересно найти место своего диагноза в номенклатуре, важно иное – понимание алгоритма обследования и лечения.

Тем не менее, попробую внести ясность в этот вопрос. Итак, существует три основные группы заболеваний шейки матки: фоновые, предраковые и рак.
Фоновые или доброкачественные процессы – состояния, при которых изменений в клетках НЕТ, т.е сохраняется так называемая нормоплазия эпителия. Клетки правильно размножаются, растут, дифференцируют. К этим заболеваниям относятся – эктопия шейки матки, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

• Эктопия шейки матки или эктопия цилиндрического эпителия. Это особенный диагноз и требует специального акцента. Состояние эктопии выявляется примерно у половины гинекологических пациенток. Представляет из себя смещение границ эпителия, то есть внутренняя часть клеток как бы сползает вниз. Это не болезнь, а скорее нарушение клеточных границ. Обычно стык внутренних и внешних клеток шейки (зона трансформации) располагается во внутренней части канала и не видна. Но если граница смещается на влагалищную часть шейки, то это визуализируется при осмотре.
  
• Врожденная неосложненная форма эктопии в номенклатуру патологий не внесена, болезнью не является и представляет из себя физиологическое состояние. Буквально еще несколько лет назад любое красное пятно на шейке называлось «эрозией» и нещадно залечивалось. Именно поэтому эрозией болело огромное количество советских (да и пост-) женщин и это был лидирующий диагноз! На сегодняшний день правильным диагнозом, определяющим смещение цилиндрического эпителия является «эктопия цилиндрического эпителия», как синоним – псевдоэрозия. Физиологическая эктопия шейки матки является вариантом нормы в молодом возрасте (до 25 лет), в более старшем требует регулярного осмотра, цитологического и кольпоскопического контроля. Риск развития рака на фоне эктопии возникает при сочетании с другой патологией – воспаления, лейкоплакии, плоских кондилом. Осложненная форма эктопии сочетается с воспалительными и предраковыми процессами и требует тщательного подхода к обследованию и лечению.
  
• Эктропион – выворот слизистой оболочки канала, возникающий после разрывов и/или неправильного ушивания шейки. Это последствие послеродовых травм или абортов. То есть приобретенный эктропион всегда имеет травматический генез; врожденный встречается крайне редко и обычно сочетается с нарушением менструального цикла.
  
• Полип шейки матки – разрастание слизистой оболочки округлой формы, с гладкой поверхностью. При расположении полипа внутри цервикального канала никаких симптомов не бывает, но если он разрастается и выглядывает из шеечного канала, то может себя проявить кровянистыми выделениями вне менструации и/или во время полового контакта.
  
• Эндометриоз шейки матки – появление очагов эндометриоза на шейке матки. Обычно протекает бессимптомно и выявлется только при осмотре в виде красных точек, так называемых «глазков». Редко проявляет себя кровянистыми выделениями или ощущением дискомфорта. Эндометриоз шейки возникает после каких-либо хирургических вмешательств при использовании острых инструментов - шейка протыкается, в эту ранку вползают клетки эндометрия, приживаются там и живут своей автономной жизнью (как и любой экстрагенитальный эндометриоз). Эндометриоз шейки, как правило, не представляет никакой опасности и требует обычного наблюдения и цитологической диспансеризации.
  
• Лейкоплакия шейки матки - это ороговение (уплотнение) поверхностного слоя клеток шейки матки. Кстати, это самый древний диагноз и название лейкоплакия – «белая бляшка» не менялось с 1887 года. Лейкоплакия никак себя не проявляет и обнаруживается исключительно при осмотре, кольпоскопия и ПАП-тест подтверждают диагноз. Если лейкоплакия простая, то есть не имеет никаких измененных клеток и не сочетается с иной патологией, то она требует обычной скрининговой методики обследования – не более.
  
• Эрозия шейки матки. Речь идет об истинной эрозии, то есть дефекте слизистой с обнажением нижележащих тканей (стромы). Синоним - язва шейки матки. Довольно редкое заболевнаие, выявлется не более чем у 2% женщин. Истинные эрозии бывают следующими – трофические, травматические, ожоговые, ракове, сифилитические, туберкулезные.
  
• Кондиломы и папилломы – ВПЧ (HPV) – ассоциированная патология. Это разрастания эпителия, являющиеся следствием инфицирования вирусом папилломы человека . Остороконечные кондиломы (папилломы) представляют из себя отдельные прозрачные сосочки, имеют складчатость, выросты и ворсинки. Плоская кондилома выглядит как контур неправильной формы, слегка возвышающийся над слизистой. Эти образования могут располагаться как на шейке, так и в складках влагалища, на промежности и в перианальной зоне.
  

Предраковые - это процессы, при которых возникают ИЗМЕНЕНИЯ в строении и росте клеток с нарушением дифференцировки. К этим процессам относятся – CIN, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. Это группа патологических изменений, занимающая промежуточное положение между нормальным эпителием шейки и раком.
Внимание! СIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, синоним - дисплазия шейки матки.

По Международной классификации болезней выделяют следующие виды дисплазий:

• CIN I – слабая дисплазия
  
• CIN II - умеренная
  
• CIN III – резковыраженная и карцинома in situ
  

Распространенность дисплазии в мире чрезвычайно высока, исчисляется миллионами. Наиболее часто регистрируется CIN II, ежегодно около 10 миллионов случаев. Но не каждая дисплазия переходит в рак и об этом важно знать! СКРИНИНГ, своевременная диагностика и лечение значительно (!) снижают вероятность перехода дисплазии в рак.

Дисплазии слабой и умеренной степени часто сочетаются с воспалительным процессом. Качественное лечение воспаления позволяет не только предотвратить переход дисплазии в следующую фазу, но и восстановить нормальную структуру тканей и избавиться от самой дисплазии. Важно обращать внимание на жалобы, регулярно сдавать гинекологический мазок на флору и половые инфекции – своевременное обнаружение проблем и лечение позволят содержать флору влагалища в устойчивом состоянии и снизит вероятность возникновения дисплазии.

Рак шейки матки никогда не возникает «вдруг», это заболевание обязательно должно пройти все стадии своего развития – и на каждом этапе правильная диагностика и лечение в состоянии прервать процесс развития рака. Именно поэтому столь важно относиться к диагностике внимательно – цитология, кольпоскопия, своевременная (!) биопсия могут дать быстрое обнаружение предраковых процессов.

В диагностическом ряду ПАП-мазку принадлежит лидирующая позиция. Это крайне важный анализ, позволяющий без значимых финансовых и временных затрат выявить даже незначительные изменения в клеточном составе. ПАП-тест - это простая, безболезненная и быстрая манипуляция. Во многом результативность анализа зависит от правильного (!) забора клеток. Мазок берется специальными щеточками (или шпателем)  с поверхности шейки и из цервикального канала. И поскольку цель ПАП-теста - это исследование непосредственно клеток, то фактической необходимостью является минимальное повреждение поверхностного слоя тканей шейки.  Иногда после взятия мазка могут появиться кровянистые выделения. Как правило, их объем небольшой и не требует дополнительных вмешательств (лечения, каких-либо иных назначений и пр). Это совершенно неопасно и расценивается как побочный эффект технически верного забора материала (то есть мазка).
Довольно часто пациенты сдают ПАП-мазок и самостоятельно пытаются расшифровать результат анализа, сталкиваясь при этом со сложностями. Действительно, описание ПАП-теста имеет свои особенности, там нет заключений типа - «все хорошо», «не очень хорошо, но не страшно» или «бегом к врачу, все плохо». А есть непонятные аббревиатуры, которые здорово пугают. Но не всегда все действительно страшно. А ПАП-тест, впрочем как и любой анализ, важно и нужно оценивать не изолированно, а в совокупности со всей картиной и это лучше сделает врач.

Вот как выглядит цитологическая класификационная система Bethesda

• NILM ( Negative for intraepithelial lesion or malignancy ) – отсутствие внутриклеточного поражения; цитограмма без особенносте
  
• ASCUS – атипические клетки неопределенного происхождения (воспаление и т.д.
  
• LSIL – поражение эпителия легкой степени или CIN I
  
• HSIL – поражение эпителия тяжелой степени. Понятие объединяет дисплазию умеренной и тяжелой степени (CIN II и CIN III) и внутриэпителиальный рак.
  

Именно фоновые и предраковые процессы очень важны в обычной клинической практике, поскольку их своевременное выявление позволяет не допустить развития онкологического заболевания – рака шейки. При правильном подходе и эффективном использовании скрининговых программ вероятность развития рака очень и очень мала. Выявление рака шейки матки на начальных стадиях, адекватное и своевременное лечение позволяет однозначно избавиться от болезни.

Фактически, рак шейки матки – полностью предотвратимое заболевание!
Вы можете ознакомиться с предложениями и записаться в удобное для Вас время к специалистам нашего центра для проведения данных исследований:
[LIST]

ПАП-мазок

Жидкостная цитология

Кольпоскопия
 

Фото: