«Опасность не сделать УЗИ во время беременности
Многие боятся УЗИ во время беременности, а мне кажется, что страшнее не сделать УЗИ. Андрей Сергеевич, какие на Ваш взгляд патологии требуют пристального контроля и своевременного выявления? Ну могут быть опасны при невыявлении на УЗИ для мамы или плода? Я не говорю о ситуациях типа: "не хочу знать про пороки, всё равно буду рожать", а про реально опасные вещи, которые может выявить только УЗИ ну или возникшая критическая ситуация.»
В одной из своих статей, я уже рассказывал о своём отношении к вредности и опасности УЗИ во время беременности. Эта статья о другом - о ведении беременности без УЗИ.
Действительно, так ли это важно и нужно делать УЗИ во время беременности?
Нашим бабушкам и даже мамам не делали УЗИ, когда они были беременны нами. Население Земли в настоящее время составляет более 7 миллиардов человек. История УЗИ в акушерстве, как метод стандартного обследования всех беременных, насчитывает около 30 лет в странах, считающихся развитыми, а это лишь 15-16 процентов мирового населения. В 1987 году население Земли составляло 5 миллиардов человек, и все эти люди родились без УЗИ.
Так что же дало человечеству изобретение такого метода диагностики, как УЗИ во время беременности?
Рассмотрим младенческую смертность на примере таких стран, как Германия, Россия и Индия в эпоху «до» и «после» повсеместного внедрения УЗИ в акушерство. Коэффициент младенческой смертности (КМС) — число случаев смерти детей в возрасте до одного года на 1000 родившихся живыми. Этот показатель часто используется в качестве сравнения уровня развития стран и свидетельствует о развитости системы здравоохранения.
Уровень младенческой смертности:
| год | Германия | Россия | Индия |
| 1980-1985 | 11.1 | 26 | 98 |
| 1995-2000 | 4.8 | 21 | 67 |
| 2005-2010 | 3.7 | 10.7 | 50.6 |
| 2014 | 3.46 | 7.4 | 43.19 |
Подойдём к вопросу несколько цинично и не станем рассматривать все те пороки развития, при которых плод после рождения не жизнеспособен, и УЗИ никак ему не поможет. Хотя конечно, узнать о том, что 40 недель ожидания, надежд и приготовлений были совершенно напрасны только после родов, в то время как УЗИ могло бы выявить эти нарушения ещё на сроках 12-20 недель - на мой взгляд, жестоко. Также не станем в этой статье разбирать те пороки и хромосомные аномалии, при которых есть время на диагностику после родов. При которых потребуются многоэтапные операции с довольно низким процентом положительных исходов, либо родителям предстоит воспитание ребёнка, например, с синдромом Дауна. В этих случаях отсутствие УЗИ во время беременности, скорее положительно скажется на развитии детской хирургии и терапии, кому-то даст шанс родиться, а может, если родители посвятят этому свою жизнь, то даже и вырасти.
Остановимся на состояниях, при которых оказание неотложной помощи может спасти жизнь ребёнку. А как узнать, что именно этому ребёнку сразу после родов, а может ещё и внутриутробно потребуется срочная помощь? Что рождение именно этого ребёнка должна ожидать реанимационная бригада и подготовленный операционный блок?
1)Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) представляет собой симптомокомплекс, при котором возникают различные нарушения, как со стороны плаценты, так и со стороны плода вследствие различных заболеваний и акушерских осложнений.
Указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости.
С учетом времени начала по отношению к срокам формирования плаценты выделяют первичную и вторичную ФПН. Первичная ФПН развивается в ранние сроки беременности, до 16 недель, в период имплантации, на ранних этапах развития плаценты и эмбриогенеза.
В качестве начального звена в развитии первичной ФПН чаще всего выступают недостаточность инвазии цитотрофобласта, нарушение МПК, некоторые варианты незрелости ворсин. Возникает неполноценность васкуляризации и развития хориального дерева, отставание в формировании котиледонов, что приводит к снижению функциональной способности плаценты. Дальнейшее развитие беременности характеризуется замедлением созревания ворсин, задержкой и диссоциацией в их развитии. Из-за наличия незрелых терминальных ворсин осуществляется неполноценный метаболизм и снижается синтез гормонов.
Вторичная ФПН развивается уже при сформировавшейся плаценте под влиянием исходящих от матери факторов или вследствие осложненного течения беременности. В генезе вторичной ФПН важную роль играют экстрагенитальные заболевания и осложнения беременности.
Основными звеньями в патогенезе ФПН являются нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, патологическая незрелость ворсин, нарушения защитно-приспособительных реакций. При изменениях структуры и функции плаценты, вызванных той или иной патологией, на начальном этапе ФПН защитно-приспособительные реакции усиливаются и возникают новые, что обеспечивает на определенный период функциональную активность фето-плацентарного комплекса. При этом нарушений развития плода может и не быть, так как «здоровые» участки плаценты компенсируют начавшуюся патологию. Рост плода соответствует гестационному сроку, а масса тела новорожденного находится в пределах нормы. На фоне длительного, усиливающегося или повторного действия патологических факторов происходит чрезмерная активация функций плаценты, приводящая к выраженному перенапряжению компенсаторных механизмов, что способствует их последующему угнетению и дезорганизации основных функций плаценты. Происходит существенное снижение защитно-приспособительных реакций и их последующий срыв. (http://www.eurolab.ua/pregnancy/4460/41015/)
При фетометрии выявляется прогрессирующая внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП), ухудшаются показатели допплерометрии, появляются признаки гипоксии плода по данным КТГ. Мама при этом чувствует себя вполне здоровой, а при наличии лишнего веса у беременной, акушеру-гинекологу бывает очень проблематично определить, что размеры плода не соответствуют норме.
Одно из основных профилактических мероприятий - раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию ФПН. Уже во время скрининга 1 триместра, измеряя индексы резистентности в маточных артериях в сочетании с уровнем PLGF и PAPP-A в крови будущей мамы, можно выделить группу беременных с высоким риском формирования таких осложнений беременности, как ФПН и преэклампсия. Подробнее читаем. Своевременное назначение низкодозированного аспирина позволяет значительно снизить риск развития этих осложнений. Читаем об аспирине.
Выявление прогрессирующей ВЗРП и признаков гипоксии в 3 триместре беременности, уже не позволяет проводить какого-либо эффективного лечения внутриутробно, но даёт возможность вовремя извлечь ребёнка путём операции кесарево сечение и избежать антенатальной или интранатальной (во время родов) гибели плода.
2)Гемолитическая болезнь плода (ГБ)- патология, связанная с иммуноконфликтной реакцией между организмами матери и плода. Основной причиной иммунологического конфликта, приводящего к гемолитической болезни, является несовместимость крови матери и крови плода по резус-фактору (у матери отрицательный показатель, а у ребенка положительный). Такая ситуация называется резус-конфликт. Следствием этого является угнетение гемопоэза и гибель эритроцитов в организме ребенка с последующим выходом из них гемоглобина и развитием анемии плода.
Из всех резус-сенсибилизированных женщин у 20-25% развивается тяжелая анемия плода, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения.
Каких-либо ярко выраженных проявлений у беременных при развитии ГБ не наблюдается. Будущая мама чувствует себя хорошо, животик растёт, акушер-гинеколог предполагает рождение крупного плода. В это время у плода увеличивается печень, сердце, селезёнка, формируется отёк подкожно-жировой клетчатки, асцит, нормальная масса ребёнка увеличивается в полтора -два раза. Нарастающая анемия приводит кислородному голоданию и в тяжёлых случаях является одной из причин гибели плода и новорожденного.
Своевременное выявление такого состояния, а помочь в этом может только УЗИ и допплерометрия, в сочетании с такими современными методами лечения ГБ, как внутриутробное переливание донорской крови плоду, по сути, являются единственной возможность доносить и родить ребенка.
3) Фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) - серьёзное осложнение многоплодной монохориальной беременности, при котором у плодов возникает диспропорциональный кровоток. В единой для обоих плодов плаценте формируются анастомозы, по которым кровь перетекает от одного плода – донора, к другому – реципиенту. Данный синдром связан с высоким риском инвалидности и смертности. В тяжелых случаях смертность плодов колеблется в пределах 60 — 100 %. Отток крови от донора уменьшает его общий циркулирующий объём, приводит к гипоксии тканей, задержке внутриутробного развития, снижению выработки мочи, в связи с поражением почек и как следствие — маловодию, препятствующему нормальному созреванию лёгочной ткани. Объём крови «реципиента» резко возрастает, что повышает нагрузку на его сердце и почки, приводя к сердечной недостаточности, отёкам и многоводию.
При возникновении ФФТС до 26 недель плоды, как правило, гибнут без вмешательства или рождаются с серьёзными проблемами здоровья. Антенатально поставить такой диагноз до «эпохи» УЗИ было невозможно. Своевременно поставленный диагноз позволяет провести лазерную коагуляцию плацентарных анастомозов и спасти жизнь детей. Правда не всё так просто, и успех процедуры напрямую зависит от опыта хирурга и технического обеспечения клиники. После лазерной коагуляции, проведённой в лучших мировых клиниках, один ребёнок выживает в 80-93 % случаев, два ребёнка в 60-70 %. При использовании новейшего ультратонкого фетоскопа и трокара, выживаемость детей повышается, достигая 97 % для одного ребёнка и 79% для обоих близнецов.
Синдром обратной артериальной перфузии - наиболее выраженное проявление ФФТС, встречается в 1% монохориальных беременностей. В основе этой патологии лежит нарушение сосудистой перфузии, в результате чего один плод (реципиент) развивается за счет пупочных артерио-артериальных анастомозов с другим плодом (донором). Существуют специфические ультразвуковые маркёры обратной артериальной перфузии. Плод-реципиент имеет всегда множественные аномалии, не совместимые с жизнью. Данный близнец, без сердца и головы, рассматривается как функционирующая опухоль, довольно часто имеющая кистозную структуру туловища, мальформации конечностей, водянку. Подозрение на акардию возникает в тех случаях, когда один из плодов при многоплодной беременности имеет причудливые очертания (недифференцированные голова, туловище, конечности). Дифференциальный диагноз необходимо проводить с тератомой и случаем внутриутробной гибели одного из близнецов. При подозрении на внутриутробную гибель одного из близнецов необходимо провести повторные ультразвуковые исследования, которые покажут рост акардиального плода в динамике. Во II триместре беременности сердце плода донора, работающее за двоих, не справляется с нагрузкой, у него развивается водянка, асцит, гидроторакс, гипертрофия правого желудочка, гепато-мегалия и тяжелая сердечная недостаточность, сопровождающаяся трикуспидальной недостаточностью и нередко перикардиальным выпотом.
Прогноз при обратной артериальной перфузии для плода-донора неблагоприятен. При отсутствии вмешательства смертность достигает 50%. Основной задачей лечения является получение жизнеспособного плода-донора до развития сердечной недостаточности. В случае диагностики акардии необходим еженедельный ультразвуковой контроль и при отсутствии признаков сердечной недостаточности у плода-донора возможно консервативное ведение. Если акардия диагностирована до 20 недель, то методом выбора является селективный фетоцид - прекращение кровотока по пуповине плода-реципиента. Облитерация сосудов пуповины может быть осуществлена путем эмболизации, коагуляции или перевязки.
4) Аномалии пуповины, осложняющие течение родов и ухудшающие перинатальный исход. Сюда можно отнести :
-Оболочечное прикрепление - пуповина прикреплена не к плацентарному диску, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. Пупочные сосуды, распадаясь на отдельные ветви, проходят в направлении плацентарного диска между амниотическим и хориальным листками, будучи незащищенными вартоновым студнем. Эти незащищенные вартоновым студнем сосуды могут разорваться в любое время при беременности, привести к профузному кровотечению и антенатальной гибели плода.
-Предлежание сосудов пуповины (vasa praevia) — вариант оболочечного прикрепления плаценты, при котором пупочные сосуды проходят по участку плодного пузыря, соответствующего нижнему полюсу, над внутренним зевом. Очевидно, что достоверная пренатальная диагностика vasa previa позволяет своевременно планировать способ родоразрешения, поскольку эта патология является абсолютным показанием к кесареву сечению.
-Абсолютно короткая пуповина – длиной менее 40см при доношенной беременности. Во время УЗИ мы не можем измерить пуповину, но значительное снижение количества свободных петель пуповины вокруг плода, позволяет заподозрить эту патологию. Короткая пуповина может стать причиной преждевременной отслойки плаценты в родах, кровотечения и острой гипоксии плода.
-Истинный узел пуповины. Образуются во время беременности, в ранних сроках, когда эмбрион еще мал и свободно «плавает» в амниотической жидкости. При этом он может проскользнуть через петлю пуповины, в результате чего образуется узел. Пока узел не затянут, на состояние плода данная патология не влияет, но при натяжении пуповины, что чаще всего происходит в процессе родов, узел затягивается, что ведет к гипоксии и гибели ребенка.
-Аневризма сосудов пуповины. Учитывая потенциальную опасность гибели плода, в случае пренатальной диагностики аневризмы сосудов пуповины рекомендуется как можно быстрее произвести родоразрешение путём операции кесарево сечение, с учетом зрелости легких плода.
5) Предлежание плаценты - это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота возникновения предлежания плаценты составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов.
Различают неполное предлежание – край плаценты достигает внутреннего зева , отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева то, это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%. Различают также низкое расположение плаценты, когда её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.
Полное предлежание плаценты, диагностированное при УЗИ, является абсолютным показанием к родоразрешению путём операции кесарево сечение.
6) Приращение плаценты - является клиническим состоянием, при котором вся плацента или ее часть врастает в стенку матки. Основным фактором риска приращения плаценты является ее предлежание при наличии рубца на матке после кесарева сечения. При этом каждое последующее кесарево сечение увеличивает риск приращения плаценты при вновь наступившей беременности. Приращение плаценты может спровоцировать спонтанный разрыв матки во время беременности или родов, вызвать массивное акушерское кровотечение во время кесарева сечения, в последовом и послеродовом периодах в результате отсутствия отделения плаценты от матки. Приращение плаценты — потенциально угрожающее жизни состояние, ассоциированное с перинатальной и материнской смертностью (7,4—10%). Ряд исследователей определили, что 2D УЗИ в сочетании с режимом ЦДК обладает высокой чувствительностью (89%) и специфичностью (98%) в диагностике приращения плаценты. По данным J. С. Shih, 3D энергетическое допплеровское картирование повышает чувствительность (до 97%) и специфичность (до 92%) сонодопплерографии в диагностике приращения плаценты. Однако задача диагностики приращения осложняется его скудной клинической картиной и отсутствием специфических ультразвуковых признаков при нормальной локализации и неглубокой инвазии плаценты в миометрий. При этом помощь может оказать магнитнорезонансная томография.
7)Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) - состояние, при котором перешеек и шейка матки не справляются с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинают преждевременно раскрываться. При ИЦН происходит бессимптомное укорочение шейки матки, раскрытие внутреннего зева, что может привести к пролабированию плодного пузыря, его разрыву и потере беременности. Современная диагностика ИЦН основана на измерении длины закрытой части шейки при трансвагинальном УЗИ. Укорочение закрытой части шейки матки менее 25 мм повышает статистическую вероятность преждевременных родов и является показанием к лечению ИЦН. Если шейка матки менее 15 мм, то вероятность преждевременных родов в ближайшие 7-10 дней составляет примерно 30%.
8 ) Врождённые пороки развития, требующие экстренного медицинского вмешательства. Выявление таких пороков до родов позволяет своевременно направить беременную в акушерский стационар, имеющий возможность оказания неотложной хирургической помощи новорожденному, либо имеющий в своем составе отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и реанимобиль для экстренной транспортировки новорожденного в специализированный детский стационар, оказывающий медицинскую помощь по профилю "детская хирургия", для проведения хирургического вмешательства по стабилизации состояния.
Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология», к врождённым порокам сердца, требующим экстренного медицинского вмешательства в первые семь дней жизни, относятся:
простая транспозиция магистральных артерий; синдром гипоплазии левых отделов сердца; синдром гипоплазии правых отделов сердца; предуктальная коарктация аорты; перерыв дуги аорты; критический стеноз легочной артерии; критический стеноз клапана аорты; сложные ВПС, сопровождающиеся стенозом легочной артерии; атрезия легочной артерии; тотальный аномальный дренаж легочных вен.
Кроме того, экстренная операция потребуется при таких пороках, как гастрошизис, атрезия различных отделов кишечника, атрезия пищевода, врождённая диафрагмальная грыжа, некоторые пороки мочевыделительной системы.
Несколько слов о состояниях, своевременная диагностика которых может спасти жизнь беременной.
Среди акушерских причин материнской смертности, 5% принадлежит внематочной беременности.
Внематочная беременность — осложнение беременности, когда прикрепление оплодотворенной яйцеклетки происходит вне полости матки. Внематочную беременность относят к состояниям, требующим неотложной медицинской помощи, так как без лечения она может привести к смертельному исходу. По месту расположения внематочной беременности различают трубную, яичниковую, брюшную, шеечную беременности и беременность в рудиментарном роге матки. Кроме того, выделяют гетеротопическую беременность, при которой имеются два плодных яйца, одно из которых расположено в матке, а другое вне ее.
Ещё до развития какой-либо клиники с помощью трансвагинального УЗИ в сочетании с анализом крови на ХГЧ можно заподозрить, а не редко и диагностировать это грозное состояние и направить женщину в стационар. Если уровень ХГЧ превышает 1000 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ менее 1000 мМЕ\мл, следует повторить анализ и УЗИ через 2-3 дня. Достоверным ультразвуковым признаком внематочной беременности является визуализация сердцебиения плода вне полости матки, что бывает нечасто. Гораздо чаще можно увидеть некое гипоэхогенное образование овоидной или веретенообразной формы между яичником и ребром матки, тракции датчиком резко болезненны. В сочетании с задержкой менструального цикла, ростом ХГЧ и отсутствием визуализации плодного яйца в полости матки – это позволяет заподозрить трубную беременность, которая встречается в 80% случаев внематочной беременности. Также не представляет особых сложностей диагностика шеечной беременности на ранних сроках, когда плодное яйцо и эмбриокомплекс визуализируются не в полости матки, а в цервикальном канале. Увидеть же брюшную беременность на ранних сроках практически невозможно.
Пузырный занос. Я уже писал об этом осложнении беременности. Без ультразвука, диагностика этого состояния в первой половине беременности представляет большие сложности. А ведь чем раньше будет прервана такая беременность, тем меньше вероятность развития инвазивного пузырного заноса и хорионкарциномы.
Вот лишь малая часть тех состояний и осложнений беременности, которые могут быть выявлены благодаря УЗИ во время беременности. Своевременная диагностика этих и многих других состояний может спасти жизнь Вам и Вашему малышу.
Процент всех этих осложнений беременности очень небольшой, встречаются они довольно редко, и население Земли будет неуклонно расти с УЗИ или без него. Но разве от этого легче, когда дело касается лично Вас?
Взято с одного из форумов:
«Девочки,вот не хочу его делать и все...
Мама у меня медик, говорит, что не стоит его делать пока, да и вообще без показаний, ведь еще никем не доказано, что УЗИ на плод никак не влияет(((Ведь одно дело, когда есть угроза прерывания,возможная патология и прочее, а когда у меня всё прекрасно, и чувствую себя замечательно, ведь если почувствую что что-то не так-всегда можно сделать...очень не хочу бусинке своей вредить(((Мама с нами двумя вообще ни разу УЗИ не делала, и ничего, все отлично)))В общем, что вы думаете по этому поводу?»
Думайте сами, решайте сами - хотеть или не хотеть!
что это, развлечение для нетерпеливых родителей или действительно дополнительная помощь в диагностике?...
