Добрый день, уважаемые читатели!
Центр Иммунологии и Репродукции уже много лет специализируется на диагностике и лечении проблем бесплодия и невынашивания беременности.
По статистике, частота самопроизвольного прерывания беременности в России от 15 до 23 % всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80 % репродуктивных потерь приходится на I триместр.
В этом блоге поговорим об одной из возможных причин такой важнейшей проблемы современного акушерства, как привычное невынашивание беременности и о роли объёмного (3D) ультразвука в этом вопросе.
В июле 2024 года была опубликована статья группы авторов во главе с Andrea Busnelli под названием «Важность маточного фактора в привычном невынашивании беременности: ретроспективное когортное исследование среди женщин прошедших трансвагинальное 3D ультразвуковое обследование».
Перед авторами статьи стояла задача ответить на вопрос:
Какова распространенность врожденных и приобретенных аномалий матки у женщин с невынашиванием беременности неизвестной этиологии, обследованных с помощью трехмерного трансвагинального ультразвукового исследования?
В руководствах по ведению привычного невынашивания беременности Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) и Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендуется использовать 3D трансвагинальное УЗИ для оценки "маточного фактора". Тем не менее, нет опубликованных исследований, в которых сообщалось бы о распространенности как врожденных, так и приобретенных аномалий матки, оцененных с помощью 3D трансвагинального УЗИ и диагностированных в соответствии с критериями, предложенными наиболее авторитетными группами экспертов, в когорте женщин с привычным невынашиванием беременности.
Было проведено ретроспективное когортное исследование, в котором приняли участие 442 женщины, по крайней мере с двумя самопроизвольными потерями беременности в первом триместре (т.е. с нежизнеспособной внутриматочной беременностью), которые обращались в отделения акушерства и гинекологии двух университетских больниц в период с июля 2020 по июль 2023 года.
Были пересмотрены записи наблюдаемых пациентов. Критерии включения в исследование: женщины от 25 до 42 лет; без сопутствующих заболеваний; не страдающие бесплодием и никогда не проходившие ВРТ; у них и их партнера были отрицательные результаты комплексного диагностического обследования причин привычного невынашивания; и они никогда не подвергались метропластике или миомэктомии. Эксперты-сонографисты независимо друг от друга повторно проанализировали сохраненные 2D и 3D трансвагинальные УЗИ-снимки всех включенных в исследование пациенток. О врожденных аномалиях матки сообщалось в соответствии с критериями Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) 2021, Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE) и критериями Экспертов оценки врожденных пороков развития матки (CUME).
Результаты исследования:
Частичная перегородка матки была диагностирована у 60 (14%; 95% ДИ: 11-17%), 29 (7%; 95% ДИ: 5-9%) и 47 (11%; 95% ДИ: 8-14%) субъектов, согласно критериям ESHRE/ESGE, ASRM 2021 и CUME, соответственно. Т-образная форма матки была диагностирована у 19 женщин (4%; 95% ДИ: 3-7%) в соответствии с критериями ESHRE/ESGE и у 13 женщин (3%; 95% ДИ: 2-5%) в соответствии с критериями CUME. Пограничная Т-образная форма матки (диагностированная при соблюдении двух из трех критериев CUME для Т-образной формы матки) наблюдалась у 16 женщин (4%; 95% ДИ: 2-6%). По крайней мере, одна миома типа FIGO 0, 1 или 2 типа была выявлена у 4% включенных в исследование пациентов (95% ДИ: 3-6%). Аденомиоз был выявлен у 100 женщин (23%; 95% ДИ: 19-27%) и был значительно более распространен у женщин с впервые диагностированным привычным невынашиванием и у женщин с тремя и более потерями беременности. По крайней мере один полип эндометрия был обнаружен у 4% обследованных женщин (95% ДИ: 3-7%).
Ограничения, причины для осторожности: Во-первых, отсутствие контрольной группы не позволило авторам исследовать наличие связи между врожденными и приобретенными аномалиями матки и привычным не.вынашиванием беременности. Во-вторых, наличие, а также отсутствие как врожденных, так и приобретенных аномалий матки, выявленных с помощью 3D УЗИ, не было подтверждено гистероскопией. Наконец, результаты настоящего исследования неизбежно страдают от внутренних ограничений, присущих принятым системам классификации.
Распространенность врождённых аномалий матки у женщин с привычным невынашиванием варьируется в зависимости от используемой системы классификации. Для большей ясности в отчетах по США всегда следует указывать название аномалии матки, а также принятую классификацию и диагностические критерии. Аденомиоз, по-видимому, связан с более тяжелыми формами привычного невынашивания. Показатели распространенности, оцененные в данном исследовании, а также повторяемость принятых диагностических критериев обеспечивают основу для планирования и расчета размера выборки проспективных исследований.
Какие выводы из этой статьи я, как врач УЗД, для себя сделал?
В первую очередь, нельзя ставить знак равенства между наличием той или иной патологии матки и причиной невынашивания у данной конкретной пациентки. Но правильная диагностика, в том числе и «маточного фактора», необходима для успешного лечения привычного невынашивания беременности.
Kelsey Hatcher и её муж Caleb Hatcher 23 мая 2023 (Photograph: Kelsey Hatcher/doubleuhatcher/AFP/Getty Images)
Женщина из Алабамы с удвоением матки узнала о невероятно редкой беременности. Kelsey Hatcher родилась с редкой аномалией – полное удвоение матки. К тому моменту, когда весной 2023 года была диагностирована беременность двойней, по ребёнку в каждом роге, у Kelsey уже было трое детей.
Photography: Andrea Mabry
Одна из девочек, Roxi, родилась через естественные родовые пути, а вторая девочка, Rebel, родилась с помощью кесарева сечения.
Неоценимую роль в правильной диагностике играет объёмный (3D) влагалищный датчик, позволяющий увидеть матку именно в том срезе, в котором она изображена на всех основных классификациях аномалий развития матки.
Классификация Американского общества фертильности (AFS), 1988 г.
Использование данных классификаций стало возможным благодаря более широкому внедрению в гинекологическую практику трёхмерной эхографии.
К сожалению, далеко не все клиники имеют возможность, или считают важным, приобрести такой датчик. Кроме того, врач УЗД должен уметь работать с реконструкцией объёмных изображений, а так же хорошо ориентироваться в классификациях международных медицинских сообществ, чтобы говорить на одном языке с другими специалистами.
В настоящее время во всех клиниках Центра Иммунологи и Репродукции кабинеты ультразвуковой диагностики оборудованы современными аппаратами с 3D абдоминальными датчиками, и сразу в трёх клиниках имеется возможность проведения трансвагинального 3D ультразвукового исследования.
Какие советы могу дать?
Из личного опыта могу сказать, что для хорошей 3D визуализации особенностей развития матки важно проводить исследование в определённые дни менструального цикла. И это не 5-6 день, как при стандартном обследовании. Скажем, перегородку в полости матки, двурогую матку, субмукозный миоматозный узел, синехии будет лучше видно во второй половине менструального цикла на фоне достаточно толстого эндометрия. Полип эндометрия, наоборот, во второй фазе может быть совсем не видно и оптимально проводить исследование через пару дней после окончания менструации, когда эндометрий уже «подрос», но ещё не начал переходить в секреторную фазу после овуляции. В диагностике выраженного аденомиоза, а так же больших и множественных миоматозных узлов, 3D не повышает диагностическую ценность в сравнении с обычным 2D исследованием. Эти патологии лучше видны при серошкальном сканировании. Хотя есть работы, посвящённые ультразвуковой 3D оценке эндометрио-миометрального соединения в диагностике аденомиоза.
При полном удвоении матки так же будет сложно получить 3D изображение в силу ограниченного угла обзора у влагалищного датчика.
Вздутие петель кишечника, особенно при загибе матки кзади, может сильно затруднить получение необходимого угла сканирования и исследование в целом. Так что соблюдение диеты за пару дней до исследования очень рекомендуется.
В заключение, представляю вашему вниманию коллекцию 3D эхограмм с различными аномалиями матки.
Так в 3D выглядит нормальная матка с правильной формой полости:
Данная аномалия известна как «Т-образная матка» – VII класс классификации Американского сообщества фертильности (AFS) - аномалии связанные с применением Диэтилстильбэстрола. Несмотря на то, что диэтилстильбэстрол не применяется с 1977 г., Т-образная матка и в наше время диагностируется у ряда пациентов с плохим репродуктивным анамнезом, а причины возникновения аномалии не известны.
Матка с полной перегородкой:
Однорогая матка:
Очень редкая особенность развития матки - частичная форма двурогой матки с удвоением шейки матки:
Внутриматочная синехия:
Спираль в полости матки:
Полипы:
Субмукозные миомы (миома матки с центрипетальным ростом):
А так в 3D выглядит плодное яйцо на маленьком сроке в полости матки, чего и вам желаю!
Благодарность: Хочу поблагодарить своего коллегу и наставника, Врача ультразвуковой диагностики, акушера-гинеколога, к.м.н. Тё Сергея Александровича за любезно предоставленную коллекцию эхограмм.
Источники:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38964365/ (перевод Курганников А.С)
https://www.theguardian.com/us-news/2023/nov/16/alabama-woman-two-uterus-rare-pregnancy
