График. Онлайн-консультации. Оплата анализов онлайн. Анализы в другом городе.

Меню
Меню

Важно не торопиться, или анемия неясного генеза

Наши врачи
Курганников Андрей Сергеевич

Врач ультразвуковой диагностики

Геворкян Эмма Гагиковна

Врач ультразвуковой диагностики

Воеводин Федор Сергеевич

Врач ультразвуковой диагностики

Важно не торопиться, или анемия неясного генеза

Добрый день, наши уважаемые подписчики. Сегодня я расскажу клинический случай, о том, как важно не торопиться.

Ко мне на прием обратилась беременная пациентка, срок гестации на момент обращения 12-13 недель. Ее беспокоило снижение гемоглобина до 100 г/л. Как мы знаем, норма для 1 и 3 триместра беременности составляет до 110 г/л, 2 триместра до 105 г/л. До обращения к нам она внимательно слушала наши лекции, на основании которых поняла, что данными только общего анализа крови не обойтись, требуется дообследование. Сдала показатели обмена железа и с их результатами обратилась к терапевту по месту жительства.


Что же было в анализах?

Гемоглобин - 100 г/л (110-160);

гематокрит – 28% (37-54);

эритроциты -3,10х10^12/л (3,5-5,0);

MCV-97 фл (80-100);

MCH -32,4 пг (27-34);

MCHC-350 г/дл (320-360;

тромбоциты- 210*10^9/л;

лейкоциты-7,0х10^9/л;

RDW- 13% (11-16);

Показатели обмена железа:

ферритин 154 мкмоль/л;

ОЖСС 33,4 мкмоль/л ( при норме 40-70);

трансферрин 1,5 г/л (при норме 2,5-3,6);

железо - 32,4 мкмоль/л ( при норме 9-31).

Терапевт предпочел все же остановиться на препаратах железа, несмотря на остальные показатели крови, учитывая лишь падение уровня гемоглобина. Но наша пациентка очень вдумчиво и внимательно слушала наши лекции и решила, что нужно обратиться за вторым мнением к нам.

Итак, мы внимательно начинаем анализировать имеющиеся данные: анамнез, данные обследования.

На какие показатели крови нужно обращаться внимание при диагностике недостатка или избытка железа? Начнём разбор.

Общий анализ крови

Многие привыкли смотреть всего лишь на 3 показателя (гемоглобин, тромбоциты и лейкоциты). Но поверьте, данный анализ дать может больше информации, чем Вы думаете. Сейчас мы данный анализ разберем с позиции диагностики анемии.

Начнем с простого: гемоглобин – это сложная молекула, основная функция которого - доставка кислорода от легких к тканям и углекислого газа обратно. У нашей пациентке он составляет 100 г/л. Анемия все же есть, но по какой причине, опираясь только на данный показатель, сказать мы пока не можем.

Движемся дальше. Гематокрит - это процентный показатель, который отражает долю эритроцитов в общем объеме крови. Снижение данного показателя свидетельствует также в пользу анемии. Но какой?

Не менее важные показатели, которые стоит учитывать это: MCV (средний объем эритроцита), MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците). Снижение данных показателей свидетельствуют в сторону микроцитарной анемии, к которым относится, в том числе железодефицитная анемия. Повышение данных показателей говорит о наличии макроцитарной анемии (причиной чаще всего является дефицит В12 или фолатов). В данном клиническом случае можно отметить, что данные показатели стремятся к верхним границам нормы - первый звоночек, который не свидетельствует в пользу железодефицита. К дообследованию мы добавляем: витамин В12 и фолиевую кислоту. Хотелось также отметить, что у большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или цианокобаламина не наблюдается макроцитоза.

Хотелось бы отметить важность показателя MCH, увеличение которого выше нормативных значений может свидетельствовать в сторону латентного гемохроматоза - избыточного накопления железа в организме. Это состояние может быть как наследственным, так и приобретённым.

RDW – еще один показатель общего анализа крови, который представляет собой степень отклонения размера эритроцитов от нормального и измеряется в процентах. Нормативные значения составляют 11-16%. Увеличение данного показателя характерно для дефицита железа (и называется анизоцитозом).

А теперь разберем более специфичные анализы – показатели обмена железа.

Начнем с ферритина. Ферритин – это белок, который отражает запасы железа в организме. Снижение ферритина может указывать на дефицит запасов железа. У нашей пациентке он составляет свыше 140 мкмоль/л. Вот и еще один звоночек не в пользу железодефицита. Однако, в некоторых ситуациях концентрация его может быть очень высокой ( свыше 100 мкмоль/л) и не соответствовать истинным запасам железа в организме. Это связано с тем, что ферритин является одним из белков острой фазы воспаления. Соответственно может значимо повышаться при наличии воспаления в организме. А уточнить данную ситуацию поможет сдача С-реактивного белка в дополнение с фибриногеном. Повышение этих показателей совместно с ферритином будет говорить о воспалительной причине. В случае содержания этих показателей в пределах нормы, мы будем думать о гемохроматозе.

Трансферрин – транспортный белок плазмы крови, основная функция которого – перенос железа в плазме между желудочно-кишечным трактом (всасывание происходит в кишечнике), местами хранения железа (печень, селезенка, костный мозг) и органами, нуждающимися в железе. Повышение трансферрина будет в случае недостатка железа в организме. У нашей пациентки этот показатель ниже нормы. Про очередной звоночек я уже говорить не буду, думаю, вы и сами понимаете, что значение трансферрина 1,5 г/л не в пользу железодефицита.

Да и сам показатель железа выше нормативных значений ( Fe - 32 мкмоль/л).

А теперь немного поговорим про само железо. Железо – это неотъемлемая часть гемоглобина, который доставляет к органам и тканям кислород. Нет кислорода - нет жизни. Но хорошо ли, если кислорода будет в организме в избытке?! Увы, нет. Избыточное накопление железа в организме ведет к большей активности кислорода, а избыточное поступление кислорода приведет к отравляющему действию на организм за счет образования свободных радикалов. Как следствие - происходит нарушение процесса образования клеток, их повреждение в различных тканях и органах. Делаем вывод, на основании сказанного: много железа не есть хорошо.

В нашем организме есть один путь регуляции уровня железа под управлением белка гепцидина:

- если железа много - снижается всасывание в кишечнике;

- если мало - всасывание в кишечнике увеличивается.

В ряде случаев этот механизм нарушается, всасывание становится чрезмерным и происходит  избыточное накопление железа с повреждением органов, в первую очередь печени. Это состояние называется гемохроматозом. А вот специальных путей выделения избытка железа нет, только обычные потери с клетками, мочой, калом и во время менструации.

И еще одним специфическим показателем, который поможет нам в дальнейшей диагностике является % насыщения трансферрина железом. В данном клиническом случае его нет на момент консультации. Мы рассчитаем его сами. Ведь для этого есть формула. И даже не одна, а две:). Процент насыщения трансферрина железом (ОЖСС) = Железо (мкмоль/л)/ОЖСС (мкмоль/л) х 100. При дефиците железа падает ниже 20%. Процент насыщение трансферрина >55% указывает на избыток железа в организме. И вот мы проводим подсчет нашей пациентке. И барабанная дробь….. При нашем подсчете процент насыщения трансферрина железом составил 90%!!! Практически в 2 раза больше верхней границе нормы!

А если другим способом?

Процент насыщения трансферрина железом (Трансферрин) = Железо (мкмоль/л)/Трансферрин (г/л) х 3,98.

У нашей пациентки - 85,5%.

Подводя итоги консультации, делаем вывод: на данном этапе железо и ни в каком виде не должно назначаться! Здесь требуется дообследование:

- это определить этиологию развившиеся анемии. Анемия ≠ железодефицит, помним это!

- нет ли системной воспалительной реакции в организме;

- и оцениваем полиморфизмы генов гемохроматоза.

Ну а более подробно, когда для нас железо друг, а когда враг Вы можете узнать из эфира Игоря Ивановича Гузова: https://www.youtube.com/watch?v=q9d-5yVL6DE