Добрый день, наши уважаемые подписчики. Сегодня я расскажу клинический случай, о том, как важно не торопиться.
Ко мне на прием обратилась беременная пациентка, срок гестации на момент обращения 12-13 недель. Ее беспокоило снижение гемоглобина до 100 г/л. Как мы знаем, норма для 1 и 3 триместра беременности составляет до 110 г/л, 2 триместра до 105 г/л. До обращения к нам она внимательно слушала наши лекции, на основании которых поняла, что данными только общего анализа крови не обойтись, требуется дообследование. Сдала показатели обмена железа и с их результатами обратилась к терапевту по месту жительства.
Что же было в анализах?
Гемоглобин - 100 г/л (110-160);
гематокрит – 28% (37-54);
эритроциты -3,10х10^12/л (3,5-5,0);
MCV-97 фл (80-100);
MCH -32,4 пг (27-34);
MCHC-350 г/дл (320-360;
тромбоциты- 210*10^9/л;
лейкоциты-7,0х10^9/л;
RDW- 13% (11-16);
Показатели обмена железа:
ферритин 154 мкмоль/л;
ОЖСС 33,4 мкмоль/л ( при норме 40-70);
трансферрин 1,5 г/л (при норме 2,5-3,6);
железо - 32,4 мкмоль/л ( при норме 9-31).
Терапевт предпочел все же остановиться на препаратах железа, несмотря на остальные показатели крови, учитывая лишь падение уровня гемоглобина. Но наша пациентка очень вдумчиво и внимательно слушала наши лекции и решила, что нужно обратиться за вторым мнением к нам.
Итак, мы внимательно начинаем анализировать имеющиеся данные: анамнез, данные обследования.
На какие показатели крови нужно обращаться внимание при диагностике недостатка или избытка железа? Начнём разбор.
Общий анализ крови
Многие привыкли смотреть всего лишь на 3 показателя (гемоглобин, тромбоциты и лейкоциты). Но поверьте, данный анализ дать может больше информации, чем Вы думаете. Сейчас мы данный анализ разберем с позиции диагностики анемии.
Начнем с простого: гемоглобин – это сложная молекула, основная функция которого - доставка кислорода от легких к тканям и углекислого газа обратно. У нашей пациентке он составляет 100 г/л. Анемия все же есть, но по какой причине, опираясь только на данный показатель, сказать мы пока не можем.
Движемся дальше. Гематокрит - это процентный показатель, который отражает долю эритроцитов в общем объеме крови. Снижение данного показателя свидетельствует также в пользу анемии. Но какой?
Не менее важные показатели, которые стоит учитывать это: MCV (средний объем эритроцита), MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците), MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците). Снижение данных показателей свидетельствуют в сторону микроцитарной анемии, к которым относится, в том числе железодефицитная анемия. Повышение данных показателей говорит о наличии макроцитарной анемии (причиной чаще всего является дефицит В12 или фолатов). В данном клиническом случае можно отметить, что данные показатели стремятся к верхним границам нормы - первый звоночек, который не свидетельствует в пользу железодефицита. К дообследованию мы добавляем: витамин В12 и фолиевую кислоту. Хотелось также отметить, что у большинства беременных женщин с дефицитом фолиевой кислоты или цианокобаламина не наблюдается макроцитоза.
Хотелось бы отметить важность показателя MCH, увеличение которого выше нормативных значений может свидетельствовать в сторону латентного гемохроматоза - избыточного накопления железа в организме. Это состояние может быть как наследственным, так и приобретённым.
RDW – еще один показатель общего анализа крови, который представляет собой степень отклонения размера эритроцитов от нормального и измеряется в процентах. Нормативные значения составляют 11-16%. Увеличение данного показателя характерно для дефицита железа (и называется анизоцитозом).
А теперь разберем более специфичные анализы – показатели обмена железа.
Начнем с ферритина. Ферритин – это белок, который отражает запасы железа в организме. Снижение ферритина может указывать на дефицит запасов железа. У нашей пациентке он составляет свыше 140 мкмоль/л. Вот и еще один звоночек не в пользу железодефицита. Однако, в некоторых ситуациях концентрация его может быть очень высокой ( свыше 100 мкмоль/л) и не соответствовать истинным запасам железа в организме. Это связано с тем, что ферритин является одним из белков острой фазы воспаления. Соответственно может значимо повышаться при наличии воспаления в организме. А уточнить данную ситуацию поможет сдача С-реактивного белка в дополнение с фибриногеном. Повышение этих показателей совместно с ферритином будет говорить о воспалительной причине. В случае содержания этих показателей в пределах нормы, мы будем думать о гемохроматозе.
Трансферрин – транспортный белок плазмы крови, основная функция которого – перенос железа в плазме между желудочно-кишечным трактом (всасывание происходит в кишечнике), местами хранения железа (печень, селезенка, костный мозг) и органами, нуждающимися в железе. Повышение трансферрина будет в случае недостатка железа в организме. У нашей пациентки этот показатель ниже нормы. Про очередной звоночек я уже говорить не буду, думаю, вы и сами понимаете, что значение трансферрина 1,5 г/л не в пользу железодефицита.
Да и сам показатель железа выше нормативных значений ( Fe - 32 мкмоль/л).
А теперь немного поговорим про само железо. Железо – это неотъемлемая часть гемоглобина, который доставляет к органам и тканям кислород. Нет кислорода - нет жизни. Но хорошо ли, если кислорода будет в организме в избытке?! Увы, нет. Избыточное накопление железа в организме ведет к большей активности кислорода, а избыточное поступление кислорода приведет к отравляющему действию на организм за счет образования свободных радикалов. Как следствие - происходит нарушение процесса образования клеток, их повреждение в различных тканях и органах. Делаем вывод, на основании сказанного: много железа не есть хорошо.
В нашем организме есть один путь регуляции уровня железа под управлением белка гепцидина:
- если железа много - снижается всасывание в кишечнике;
- если мало - всасывание в кишечнике увеличивается.
В ряде случаев этот механизм нарушается, всасывание становится чрезмерным и происходит избыточное накопление железа с повреждением органов, в первую очередь печени. Это состояние называется гемохроматозом. А вот специальных путей выделения избытка железа нет, только обычные потери с клетками, мочой, калом и во время менструации.
И еще одним специфическим показателем, который поможет нам в дальнейшей диагностике является % насыщения трансферрина железом. В данном клиническом случае его нет на момент консультации. Мы рассчитаем его сами. Ведь для этого есть формула. И даже не одна, а две:). Процент насыщения трансферрина железом (ОЖСС) = Железо (мкмоль/л)/ОЖСС (мкмоль/л) х 100. При дефиците железа падает ниже 20%. Процент насыщение трансферрина >55% указывает на избыток железа в организме. И вот мы проводим подсчет нашей пациентке. И барабанная дробь….. При нашем подсчете процент насыщения трансферрина железом составил 90%!!! Практически в 2 раза больше верхней границе нормы!
А если другим способом?
Процент насыщения трансферрина железом (Трансферрин) = Железо (мкмоль/л)/Трансферрин (г/л) х 3,98.
У нашей пациентки - 85,5%.
Подводя итоги консультации, делаем вывод: на данном этапе железо и ни в каком виде не должно назначаться! Здесь требуется дообследование:
- это определить этиологию развившиеся анемии. Анемия ≠ железодефицит, помним это!
- нет ли системной воспалительной реакции в организме;
- и оцениваем полиморфизмы генов гемохроматоза.
Ну а более подробно, когда для нас железо друг, а когда враг Вы можете узнать из эфира Игоря Ивановича Гузова: https://www.youtube.com/watch?v=q9d-5yVL6DE
