Пациентка М. 35 лет обратилась с жалобой на привычное невынашивание беременности на малых сроках. Мужу пациентки 36 лет. Брак первый для обоих супругов.
Предоставлено: выписки, результаты анализов, подробная анкета ЦИР. Мы считаем, что пара обратилась очень вовремя: уже есть необходимость полного обследования, желание разобраться и решить проблему, но пока нет большого багажа неудач.
Когда мы говорим о невынашивании беременности, в первую минуту мы анализируем количество беременностей и срок, на котором прерывались беременности, а потом тщательно анализируем предоставленные данные и ищем зацепки, которые помогут нам распутать клубок возможных причин. На первый приём пациентки приносят самые разные наборы обследований, часто — единичные гормоны, отдельные антитела, частные полиморфизмы. В них может быть много ценного, но может быть что-то упущено. Ведь очень часто причина не одна и явная, а набор возможных факторов, каждый из которых может оказывать влияние. А ещё они могут меняться от беременности к беременности!
Если у женщины уже было 2 и более выкидыша, риск прерывания третьей беременности возрастает вдвое и составляет порядка 30%.
Из анамнеза: у пациентки было 2 самостоятельные беременности.
1 – декабрь 2023 года (остановилась в развитии на сроке 6-7 недель)
2 – июнь 2024 года (остановилась в развитии на сроке 8-9 недель).
Беременности наступали быстро – 2-3 месяца без предохранения.
Вторая беременность наступила на фоне минимального обследования. Врачи склонялись к тому, что причиной первой остановки вероятнее всего явился случайный генетический сбой у плода. Обнаруженные особенности (гормонального фона, наследственную тромбофилия) не учли, специфическая терапия по выявленным отклонениям не применялась.
С самого начала медленнее, чем ожидалось, рос ХГЧ. УЗИ на сроке 7 недель соответствовало нормальным параметрам. УЗИ на сроке 9 недель также показывало нормальную динамику развития беременности. По данным УЗИ на 11-12 неделе сердцебиение плода не регистрировалось. Размеры плода на 8-9 недель.
Во время второй беременности пациентка страдала от болей в области крестца, головной боли, отёков, метеоризма. Лейкоциты в общем анализе крови были чуть выше, чем мы ожидаем в первом триместре. Кроме того, были отклонения в биохимии крови. Это требует дообследования на наличие заболеваний органов брюшной полости.
Чтобы разобраться в ситуации и учесть всё, сгруппируем данные по возможным причинам осложнений беременности.
1. Генетика.
Может влиять как хромосомный набор родителей, для этого надо сдать анализ на кариотип), так и случайные события у конкретного зародыша. Доля генетических факторов в структуре именно привычного невынашивания беременности составляют около 5% (в отличие от единичных выкидышей, где генетические факторы занимают главенствующую роль – 50-70%). О генетических причинах – читайте в ЦИРопедии.
Сроки прерывания в данном случае пограничные – то есть хромосомные аномалии всё ещё достаточно вероятны. Во вторую беременность пациентка сдала материал плода на исследование, но результат пока не получен. Чтобы разобрать этот кейс, предположим, что в данном случае генетика исключена.
В данном случае требуется дообследование – кариотипы супругов. Этот анализ на очень высоком уровне делается в нашей лаборатории. Этот анализ может выявить сбалансированные хромосомные транслокации. Это ситуация, при которой количество генетического материала обычное, но распределено иначе. Поэтому в половые клетки может попадать неравномерно. И при передаче потомству может быть или избыток, или недостаток генетического материала. В этом случае беременности часто будут прерываться. Может быть даже такая транслокация, при которой и вообще невозможно рождение ребёнка.
2. Анатомические факторы
УЗИ органов малого таза – без патологии. То есть явные анатомические факторы исключены.
3. Эндокринные факторы
Это довольно объемный блок причин. Щитовидная железа, недостаточность лютеиновой фазы, синдром поликистозных яичников, избыточная масса тела, инсулинорезистентность…
На что мы обратили внимание? Менструации начались в 14,5 лет, цикл регулярный, но длиннее обычного – через 31-35-37 дней, поздняя овуляция. Соотношение ЛГ/ФСГ нарушено, АМГ 3.0 нг/мл – выше медианы для этого возраста. СПКЯ?
С 2019 по 2022 год пациентка проходила лечение депрессии. На фоне лечения + 28 кг. Сейчас вес пациентки 86 кг при росте 163 см (индекс массы тела 32,37 при норме 19-25). Существенный фактор!
Во время обеих беременностей по данным обследования функции щитовидной железы отмечался субклинический гипотиреоз (ТТГ превышал 2,5 Ед). Чтобы мы не пропустили повторение или ухудшение ситуации, включаем оценку щитовидной железы в план контроля.
Частично пройдено обследование на андрогены, есть небольшое повышение 17-ОН-прогестерона. Здесь тоже требуется дообследование: проверить дополнительные показатели андрогенного профиля на 7-8 дни цикла с расчётом андрогенных индексов, а также пройти тест на инсулинорезистентность для выявления связи гиперандрогении с нарушением жирового обмена.
Дополнительное обследование на эндокринные факторы позволит уточнить диагноз и назначить корректирующие мероприятия. Надо обязательно разобраться с СПКЯ, и инсулинорезистентностью. Эти состояния могут влиять на течение беременности.
4. Иммунные и тромбофилические факторы.
Иммунные и тромбофилические факторы связаны общими белками и механизмами, все они рассматриваются в иммунологии репродукции.
Оценка тромбофилических рисков: дефицит протеина С и S не обнаружен. Обнаружена наследственная тромбофилия -- гетерозиготный вариант мутации генов протромбина F2, фибриногена FGB. Не хватает нескольких значимых полиморфизмов, связанных с рецепторами тромбоцитов. Тромбоцит – нагруженная активными веществами маленькая безъядерная клетка крови. Тромбоциты участвуют не только в гемостазе, но и в иммунных, и воспалительных реакциях. Оценка этих факторов позволит более точно оценить риски нарушений на ранних и поздних сроках, а также подобрать дозу препаратов.
Оценка риска нарушения сосудистого тонуса и преэклампсии: выявлена гетерозиготный вариант полиморфизма гена ESR1 rs2234693.
После первой беременности пройдено скрининговое обследование на антифосфолипидный синдром -- антитела и волчаночный антикоагулянт отрицательные. Однако после второй беременности обнаружены атитела к протромбину и волчаночный антикоагулянт – самый сильный фактор антифосфолипидного синдрома. Не исключено, что что-то было и в первую беременность – просто минимальное обследование не показало отклонений.
Во время беременности аутоиммунные состояния ведут себя не так, как до беременности. Поэтому для своевременной коррекции терапии во время беременности сдача анализов тоже будет рекомендована.
Последний присланный пациенткой анализ – на антинуклеарный фактор. Очень значимый анализ! Выявлены антинуклеарные антитела – это тоже требует дообследования.
Полученный анализ – скрининговый – он очень чувствительный, но не очень специфичный. То есть мы знаем, что какая-то проблема есть, но пока точно не знаем, с чем именно она связана. Не исключен риск и системных аутоиммуных состояний – а это гораздо более сложная история.
Пока нет ещё одного кусочка паззла – оценка иммунограммы и цитокинового профиля. Эти анализы покажут, в какую сторону смещен иммунный ответ у пациентки – в сторону гуморального или клеточного звена – а это повляет и на нашу терапию.
HLA-типирование – современный анализ экспертного класса в иммунологии репродукции. Мы продвинулись гораздо дальше, чем «количество совпадений»! Есть варианты генов, связанные как непосредственно с невынашиванием беременности, так и влияющие на него косвенно – риск целиакции, аутоиммунных нарушений, АФС, конфликт по С1/С2, нарушений закладки плацентарной функции. Очень подробно в ЦИРопедии
5. Инфекционные факторы.
Перед наступлением первой беременности прошла обследование: Фемофлор 16 в норме, ИППП не обнаружены. Влияние ToRCH инфекций маловероятно при привычном невынашивании беременности.
6. Мужской фактор невынашивания беременности. Наш андролог Андрей Романович Живулько много говорит об этом факторе (и даже его диссертация была об этом!).
Супруг пациентки также прошёл обследование: Фрагментация ДНК сперматозоидов в норме, олигозооспермия. Вероятность мужского фактора низкая.
Что ещё важного мы отметили?
Пациентка курила по 10 сигарет в день с 2021 по 2024 год. На фоне курения отмечала повышение АД до 140/100. Так как семейный анамнез отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям, следует учитывать такую реакцию для прогноза рисков осложнений беременности.
Итог
- расширяем обследование по АФС и контролируем во время беременности, чтобы корректно и вовремя назначить нужную терапию и не пропустить ухудшение;
- проводим диагностику СПКЯ, как для снижения рисков при беременности , так и в целом для улучшения качества жизни;
- наследственная тромбофилия в сочетании с генетическим риском нарушений сосудистого тонуса и преэклампсии требует провести расширенное исследование на мутации генов гемостаза и гены сосудистого тонуса и преэклампсии – чтобы назначить достаточную терапию, может потребуется «тяжелая» артиллерия.
- рекомендуется проверить показатели иммунограммы и сдать цитокиновый профиль, определить уровень С3 и С4 компонентов системы комплемента для необходимости использования иммуноглобулинов для подстраховки атаки иммунной системы;
- рекомендуется провести типирование супружеской пары по антигенам системы HLA I и II классов для исключения существенных факторов невынашивания беременности;
- рекомендуется постепенная нормализация массы тела. Это положительно скажется на показателях гормонального фона, снизит риск развития гестационного сахарного диабета, артериальной гипертензии во время беременности, снизится нагрузка на щитовидную железу.
Мы первый раз сделали такую рубрику. Было непросто, но интересно! Очень ждём обратной связи от Вас – как вам такая рубрика? Повторим?
Записаться к Татьяне Александровне на консультацию
Невынашивание беременности в ЦИРопедии
