Первое
Согласно концепции потенциала фертильности пары, при бесплодии проводится обследование одновременно на ряд возможных факторов. Это и обследование женщины - на нарушение овуляции, шеечный фактор бесплодия, проходимость маточных труб, патологию матки, и обязательно обследование супруга. Выявление только одного фактора не означает "стоп" в обследовании, даже если, например, показано ЭКО: могут быть и другие важные находки, которые снизят эффект от дальнейшей терапии. Кроме того, показано, что при нарушении одного фактора. например, возрастное снижение овариального резерва или патология спермограммы. влияние на другие может улучшить фертильность в семье. Подробнее об этом мы писали в блоге ранее. Это формирует общий вектор обследования.
Второе
Перед первичным приёмом пациентка заполняет анкету. Отлично, если заранее и дома: там можно продумать ответы, уточнить то, что пациентка не знает, вспомнить детали. Такая анкета всегда отличное подспорье врачу.
С помощью анкеты, опроса на консультации и данных прошлых обследований врач формирует уже индивидуальный план обследования.
Итак, во время первичной консультации моё внимание привлекает один факт: пациентка в молодости перенесла конъюнктивит. Расспрашиваю. Вспомминают, что в же время её будущий супруг лечился от какого-то воспаления. В моей голове возникает стратегия обследования по одному важному фактору.
Прежде чем продолжить, немного поговорим о роли некоторых инфекций в репродуктивных проблемах.
Маточные трубы хорошо защищены от попадания инфекции из влагалища и шейки матки. Любые вмешательства, нарушающие целостность и защитный барьер шейки матки (например, биопсия эндометрия), могут привести к проникновению инфекции в полость матки и к инфицированию маточных труб. Однако, есть ряд инфекционных агентов, способных беспрепятственно проникать в полость матки и маточные трубы без постороннего вмешательства. К ним относятся хламидии и гонококки. Эти микроорганизмы, имея тропность и адгезию к сперматозоидам, используют их в качестве транспортного средства для проникновения в полость матки и являются главными факторами восходящей инфекции у женщин.
Хламидии – облигатные внутриклеточные бактерии. Chlamydia trachomatis, C. psittaci и C. pneumoniae — три вида хламидий, патогенных для человека. C. trachomatis проявляет склонность к генитальному и конъюнктивальному эпителию.
Возбудитель гонококковой инфекции Neisseria gonorrhoeae (также известная как гонококк) – это грамотрицательная бактерия, относящаяся к диплококкам и заселяющая преимущественно мочеполовой тракт человека. Это. N. gonorrhoeae может также заселять слизистую оболочку глаз, носоглотки и заднего прохода. Патология в значительной степени является результатом повреждения, вызванного активацией врожденных иммунных реакций в местах скопления гонококка, поскольку N. gonorrhoeae не выделяет сильнодействующих экзотоксинов.
По международной статистике хламидии при скрининговых исследованиях обнаруживаются у 4% женщин и 2,5 % мужчин. Это одна из самых часто встречающихся инфекций, передающихся половым путем. Гонококковая инфекция по статистике ВОЗ насчитывает 84 миллиона новых случаев ежегодно. У 2/3 мужчин и более 50% женщин гонорея протекает бессимптомно.
Хламидии и гонококки являются главными факторами восходящей инфекции у женщин и частой причиной воспалительных заболеваний малого таза. Инфекция маточных труб является очень существенным фактором, который системно снижает фертильность у женщин. Эти инфекционные агенты поражают различные виды цилиндрического эпителия, которым выстланы маточные трубы. Поражение эпителия приводит к возникновению эндосальпингита, а затем и пансальпенгита и даже образованию тяжелых спаечных процессов. Спаечный процесс может нарушить проходимость маточных труб.
Хламидии способны к персистенции и длительному сохранению себя в пораженных клетках. При этом в кровоток носителя поступает большое количество нетипичного для него белка – белка теплового шока. Иммунная система может начать вырабатывать антитела против этого белка, которые дают вторичную симптоматику и могут приводить к плацентарной недостаточности и невынашиванию беременности.
Наличие воспалительного процесса является фактором, ослабляющим маточные трубы, что может стать причиной внематочной беременности. При этом внематочная беременность может наблюдаться спустя годы после перенесенной острой инфекции.
Хламидии, вызывающие инфекцию у человека (Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae), очень схожи по антигенному составу. Анализ на антитела к этим видам хламидий часто дает перекрестную реакцию. Очень важно четко понимать с каким видом возбудителя врач имеет дело. Для этого нужны дополнительные подтверждающие анализы на антитела, которые дают непересекающийся результат. Это антитела к главному белку наружной мембраны МОМР и мембраноассоциированному плазмидному белку Pgp3 Chlamydia trachomatis. Наличие этих антител говорит о том, что пациент на каком-либо жизненном этапе столкнулся с Ch. trachomatis. Если у пациентки наблюдаются проблемы с фертильностью, анализ на эти антитела позволит четко определить дальнейшие исследования, для обнаружения нарушений, вызванных данным инфекционным агентом.
Важно понимать есть ли персистенция хламидий в организме пациента. Для диагностики персистенции используют анализ на антитела к белку теплового шока Ch. trachomatis (Anti-cHSP60-IgG).
Я назначила пациентам полное обследование и мы выявили, что с хламидией в прошлом они сталкивались. Вероятнее всего именно хламидии стали причиной как конъюнктивита, так и воспаления у супруга.
Кроме того, мы выявили ещё раз факторов, которые могут влиять на фертильность и течение беременности и наметили план действий.
Если у Вас есть проблемы с наступлением беременности или какие-то иные репродуктивные проблемы, приходите в Центр иммунологии и репродукции. Жду вас на приёме.
На основе эфира И.И. Гузова "Инфекционно-воспалительные заболевания и фертильность" на портале Академии акушерства и гинекологии
1. Cevenini, R., Donati, M., & Sambri, V. (2002). Chlamydia trachomatis – the agent. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 16(6), 761–773. doi:10.1053/beog.2002.0323
2. Seib, K. L., Wu, H.-J., Kidd, S. P., Apicella, M. A., Jennings, M. P., & McEwan, A. G. (2006). Defenses against Oxidative Stress in Neisseria gonorrhoeae: a System Tailored for a Challenging Environment. Microbiology and Molecular Biology Reviews, 70(2), 344–361. doi:10.1128/mmbr.00044-05
3. Quillin, S. J., & Seifert, H. S. (2018). Neisseria gonorrhoeae host adaptation and pathogenesis. Nature Reviews Microbiology, 16(4), 226–240. doi:10.1038/nrmicro.2017.169
