Кафедра урологии МГМСУ (зав. кафедрой - проф. О.Б.Лоран), г.Москва, НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор - акад. В.И.Кулаков), г.Москва.
Представлены результаты обследования 587 мужчин с иммунологическим фактором бесплодия, 120 бесплодных мужчин без антител и 36 фертильных мужчин. Показано, что аутологичные антиспермальные антитела (АСАТ) являются фактором нарушения фертильности у 18% мужчин из бесплодных пар. На фоне АСАТ имеется существенное снижение количественных показателей спермы: концентрации, подвижности, морфологии, их агглютинации, а так же повышение концентрации лейкоцитов, снижение кислотности и времени разжижения семенной плазмы. У части больных на фоне АСАТ наблюдается преждевременная (спонтанная) акросомальная реакция. В случае, когда более 15% подвижных сперматозоидов покрыты АСАТ класса IgG, нарушено проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь, при 100% IgG-позитивных сперматозоидов - оплодотворение яйцеклетки in vitro. Наибольшее влияние на концентрацию и подвижность сперматозоидов оказывают АСАТ классов IgM и IgG, морфологию - IgA, причем нарушения не зависят от плотности антител на сперматозоиде. Процент подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ классов IgG и IgA (MAR% IgG и IgA) слабо связаны со степенью активности аутоиммунного процесса и имеют с количественными показателями спермограммы слабую корреляцию. Процент живых сперматозоидов, покрытых АСАТ классов IgG, IgA, IgM по данным проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) достоверно связан с параметрами спермограммы.
Прошло 100 лет с момента, когда И.И.Мечников и K.Landsteiner впервые показали, что иммунизация гомогенатами яичек, спермой и отмытыми сперматозоидами может приводить к деструкции сперматогенного эпителия у экспериментальных животных [1]. Около 50 лет назад P.Rumke и G.Hellinga продемонстрировали потенциальную роль антиспермальных антител (АСАТ) в развитии мужского бесплодия [2]. С тех, пор опубликованы сотни работ, посвященных иммунологическому фактору мужской субфертильности, но и сегодня продолжаются споры о влиянии АСАТ на различные этапы репродукции.
Большинство клиницистов считают, что АСАТ способны влиять на: 1) сперматогенез в яичках [3-5], 2) подвижность сперматозоидов в эякуляте [6-9], 3) пенетрацию цервикальной слизи [10-13], 4) капацитацию и акросомальную реакцию [12,14-15], 5) прикрепление, связывание и пенетрацию спермия zona pellucida [13,16-19]. Диагноз: "иммунологический фактор мужского бесплодия", согласно рекомендациям ВОЗ, выделен в отдельную нозологию [20]. В то же время имеются публикации, ставящие под сомнение действие АСАТ на те или иные перечисленные процессы [21-23]. Отсутствует такой диагноз в МКБ-10, трижды за последние 20 лет эксперты ВОЗ изменяли рекомендуемые границы нормы (40, 10 и 50% АСАТ-позитивных сперматозоидов, соответственно). Это отражает многие неясные вопросы в патогенезе данного заболевания и важность продолжения исследований.
Было выполнено комплексное клинико-лабораторное обследование 367 пациентов с АСАТ и ретроспективный анализ историй болезни 211 пациентов (всего 587 человек), возраст которых колебался от 18 до 59 лет и в среднем составил 32,2.0,34 года. Группу сравнения составили 36 фертильных мужчин, жены которых наблюдались по поводу беременности 4-12 недель или спонтанных абортов и 120 субфертильных мужчин без АСАТ, проходивших аналогичное обследование.
У всех пациентов выполняли анализ эякулята в соответствии с критериями ВОЗ [24]. Методом MAR IgG и IgA [25, 26] вычисляли долю подвижных сперматозоидов, покрытых антителами, методом ИФА (ELISA) - концентрацию АСАТ в сыворотке крови [27], методом проточной цитофлуорометрии (ПЦМ) - процент спермиев, покрытых антителами классов IgG, IgA, IgM и относительную плотность антител на один сперматозоид, а так же спонтанную и индуцированную ионофором А23187 акросомальную реакцию [28]. Для оценки акросомальной реакции был использован способ двойного флоуресцентного окрашивания сперматозоидов с помощью ФИТС-меченного лектина P.sativum и ТРИТЦ-меченного лектина A.hypogaea. У части больных оценивали результаты пост-коитального теста (ПКТ) и оплодотворения яйцеклетки при ЭКО и ПЭ.
При использовании рекомендованного ВОЗ MAR-теста антитела класса IgG на подвижных сперматозоидах были обнаружены у 18% из 3660 обследованных бесплодных мужчин. У фертильных мужчин, жены которых забеременели без лечения в естественном цикле, антитела присутствовали в 22% (8/36) случаев, в т.ч. MAR % IgG от 10 до 49% - у 3 человек (8%) и больше 50% - у 2 чел (5%); максимальное значение MAR IgG при этом составляло 60%, IgA - 10%.
Сравнение показателей спермограммы (табл. 1.) показало, что в АСАТ-позитивных группах меньше по сравнению с фертильными концентрация, доля активно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов, в результате индекс качества спермы (ИКС) - общее число прогрессивно-подвижных и морфологически нормальных сперматозоидов, - меньше почти в 2 раза.
| Показатели | Фертильные | MAR IgG не менее 50% | |
|---|---|---|---|
| MAR IgG<50% | MAR IgG>=50% | ||
| n | 36 | 172 | 190 |
| MAR IgG (%) | 5,35.2,38 | 21,36.0,84### | 87,03.1,31###* |
| MAR IgA (%) | 1,50.1,50 | 20,00.4,80# | 51,04.3,17##* |
| Объём (мл) | 3,57.0,23 | 3,91.0,13 | 3,88.0,12 |
| Концентрация (млн/мл) | 103,36.13,41 | 76,87.5,08 | 68,56.3,83# |
| Подвижность А (%) | 24,31.2,56 | 15,99.1,13## | 16,48.1,24# |
| - «» - В (%) | 20,22.2,35 | 15,59.0,80 | 16,98.0,98 |
| - «» - С (%) | 19,47.1,84 | 24,11.0,96# | 22,21.0,85 |
| - «» - Д (%) | 36,00.2,08 | 43,47.1,44## | 49,13.1,55###* |
| Патолог. формы (%) | 26,31.1,43 | 29,27.0,97 | 30,55.0,97# |
| - «» - головки (%) | 14,74.1,18 | 14,80.0,62 | 15,43.0,56 |
| - «» - шейки (%) | 7,54.0,78 | 8,63.0,38 | 9,66.0,43#* |
| - «» - хвоста (%) | 1,79.0,35 | 1,08.0,10 | 1,79.0,13#* |
| - «» - смешанная (%) | 1,97.0,26 | 2,49.0,16# | 2,41.0,16 |
| Лейкоциты (млн/мл) | 0,43.0,04 | 0,70.0,10# | 1,27.0,53 |
| Агглютинация (балл) | 0,43.0,09 | 0,42.0,05 | 0,54.0,06 |
| Кл. сперм-за (млн/мл) | 1,24.0,33 | 1,72.0,17 | 2,11.0,19# |
| ИКС (уд.) | 117,91.18,88 | 64,40.5,00 | 56,16.3,93# |
Таблица 1. Параметры эякулята у пациентов с иммунологическим фактором бесплодия без инфекций репродуктивного тракта (ИРТ) в зависимости от величины MAR % IgG, M.m.
* - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05;
# - различия между АСАТ-позитивной и фертильной группами достоверны с Pt<0,05
Неблагоприятные изменения нарастают с увеличением доли MAR-позитивных сперматозоидов, и в группе с MAR % IgG больше 50% становятся статистически более существенными (Pt<0,01-0,001). Однако различия между АСАТ-позитивными группами незначительны и касаются только процента неподвижных сперматозоидов и патологии шейки и хвоста (Pt<0,05).
Более дифференцированный анализ также показал отсутствие четкой зависимости основных параметров спермограммы от величины MAR IgG. Даже агглютинация, которую исторически считают одним из главных признаков наличия АСАТ в сперме, хотя и имела тенденцию к увеличению с ростом значения MAR, в среднем была меньше, чем у фертильных мужчин. Характерным следует считать лишь увеличение концентрации лейкоцитов в сперме, однако и пиоспермия в отсутствие ИРТ наблюдается не более чем у 20% больных с иммунологическим бесплодием. Данные закономерности подтверждает корреляционный анализ: существует очень слабая, хотя статистически достоверная (более 1000 образцов эякулята с MAR % IgG>=0), отрицательная взаимосвязь с концентрацией (r=-0,07; P<0,05), процентом активно-подвижных сперматозоидов (r=-0,08; P<0,05) и индексом качества спермы (r=-0,11; P<0,05); положительная - с процентом неподвижных сперматозоидов (r=+0,16; P<0,01), долей сперматозоидов с измененной головкой (r=+0,08; P<0,05), шейкой (r=+0,18; P<0,01) и хвостом (r=+0,26; P<0,01), а так же количеством лейкоцитов (r=+0,07; P<0,05), клеток сперматогенеза (r=+0,09; P<0,05) и агглютинацией (r=+0,14; P<0,05).
Значения АСАТ класса IgA на подвижных сперматозоидах отражено в таблице 2. Показано, что несмотря на различия в проценте MAR % IgA-позитивных сперматозоидов в 3,5 раза (Pt<0,001), основные параметры эякулята статистически не отличаются, если средние значения MAR IgG для групп равны. Корреляционный анализ в группе больных с иммунологическим бесплодием выявил взаимосвязь с процентом неподвижных сперматозоидов (r=+0,18; P<0,05), патологических изменений шейки (r=+0,25; P<0,01) и хвоста (r=+0,30; P<0,01), агглютинацией (r=+0,26; P<0,01) и индексом качества спермы (r=-0,18; P<0,05). Кроме того, увеличивался с ростом MAR IgA процент сперматозоидов с колебательным движением (r=+0,18; P<0,05).
| Показатели | Фертильные | MAR IgG не менее 50% | |
|---|---|---|---|
| MAR IgA<50% | MAR IgA>=50% | ||
| n | 36 | 138 | 62 |
| MAR IgG | 5,35.2,38 | 82,02.2,52### | 88,73.2,34### |
| MAR IgA | 1,50.1,50 | 21,69.1,87 | 77,8.2,60*** |
| Объём | 3,57.0,23 | 3,81.0,14 | 3,83.0,18 |
| Концентрация | 103,36.13,41 | 74,85.5,45# | 63,93.5,72## |
| Подвижность А | 24,31.2,56 | 16,41.1,49 | 18,33.2,30 |
| - «» - В | 20,22.2,35 | 16,93.1,14 | 19,27.2,30 |
| Патологические формы | 26,31.1,43 | 31,18.1,16 | 29,02.1,71 |
| Лейкоциты | 0,43.0,04 | 1,52.0,73 | 0,57.0,08 |
| Агглютинация | 0,43.0,09 | 0,47.0,07 | 0,66.0,11 |
| Клетки сперматогенеза | 1,24.0,33 | 2,40.0,32# | 1,42.0,25* |
| Индекс качества | 117,91.18,88 | 69,14.7,05# | 62,41.8,66## |
Таблица 2. Параметры эякулята у пациентов с иммунным бесплодием в зависимости от величины MAR IgA, M.m.
* - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05;
# - различия между АСАТ-позитивной и фертильной группами достоверны с Pt<0,05.
Процент всех живых сперматозоидов, покрытых IgG, IgA и IgM, и плотность АСАТ по данным ПЦМ демонстрируют более тесную связь с количественными показателями спермограммы.
Показано, что в группе с большей долей АСАТ-позитивных клеток по сравнению с менее активным процессом существенно ниже концентрация (57,8.8,58 и 87,9.6,60 млн/мл соответственно, Pt<0,01) и ИКС (51,6.8,63 и 89,3.10,10 ед., Pt<0,01), что происходит на фоне некоторого снижения подвижности и доли морфологически нормальных форм. Ниже рН эякулята (7,38.0,04 и 7,49.0,03 ед. соответственно, Pt<0,05), время разжижения (28,7.2,16 и 35,6.1,41 мин, Pt<0,01), концентрация незрелых клеток сперматогенеза (1,16.0,23 и 2,51.0,27 млн/мл, Pt<0,001). Объем эякулята (4,22.0,26 и 3,59 мл, Pt<0,05), процент неподвижных сперматозоидов (51,1.3,04 и 41,1.1,82%, Pt<0,01), концентрация лейкоцитов (0,83.0,17 и 0,48.0,05 млн/мл), MAR IgG (92,3.2,17 и 75,2.2,82%, Pt<0,001) и IgA (62,6.4,99 и 42,8.3,82%, Pt<0,001), наоборот, повышены. Данные закономерности подтвердил и корреляционный анализ, который показал наличие зависимости объема (r=+0,35, Pr<0,01), времени разжижения (r=-0,36, Pr<0,01), концентрации (r=-0,46, Pr<0,01), процента неподвижных (r=+0,32, Pr<0,01) и патологических форм сперматозоидов (r=+0,20, Pr<0,05), концентрации клеток сперматогенеза (r=-0,29, Pr<0,01) от общего процента IgG-позитивных сперматозоидов по данным ПЦМ.
Аналогичные данные были получены и для общего процента IgA-позитивных сперматозоидов. В этом случае существенные различия были получены для процента активно-подвижных (14,1.2,03 и 21,2.2,16%, Pt<0,05), неподвижных (50,7.2,97 и 41,1.1,85%, Pt<0,01) и патологически измененных сперматозоидов (29,6.1,88 и 25,2.0,85%, Pt<0,05), ИКС (54,3.7,94 и 88,6.10,66 ед., Pt<0,05), а так же процента покрытых АСАТ IgG (90,5.2,71 и 74,8.2,81%, Pt<0,001) и IgA (70,7.4,41 и 36,1.3,46%, Pt<0,001) сперматозоидов. По данным корреляционного анализа, с ростом процента клеток, покрытых IgA, снижается концентрация (r=-0,40, Pr<0,01), процент сперматозоидов с активным поступательным движением (r=-0,57, Pr<0,01), увеличивается доля неподвижных (r=+0,34, Pr<0,01) и морфологически измененных (r=+0,28, Pr<0,01) клеток, главным образом, за счет патологии шейки (r=+0,21, Pr<0,05) и хвоста (r=+0,27, Pr<0,01). ИКС пропорционально уменьшается (r=-0,33, Pr<0,01). Параллельно снижается число незрелых клеток сперматогенеза (r=-0,35, Pr<0,01).
Для оценки роли плотности антител на сперматозоиде в нарушениях качества спермы сравнили больных, сходных по проценту АСАТ-позитивных клеток для IgG, IgA и IgM, но отличающиеся по количеству сайтов связывания АСАТ со сперматозоидами (табл.3 и 4). В выделенные группы вошли пациенты без ИРТ с нормальной концентрацией и процентом MAR IgG не менее 50%, процентом ПЦМ-позитивных клеток не менее 20%. Дискриминантное значение плотности антител на клетку было выбрано больше или меньше 100 для IgG и 80 - для IgA, что обеспечило относительно равное число пациентов в каждой выборке.
| Показатели | MAR IgG не менее 50% | |
|---|---|---|
| ПЦМ IgG (ед.) меньше 100 | ПЦМ IgG (ед.) не меньше 100 | |
| n | 23 | 25 |
| ПЦМ IgG (плотность) | 47,13.5,64 | 440,56.92,80*** |
| MAR IgG (%) | 89,13.3,51 | 90,24.3,11 |
| MAR IgA (%) | 61,82.6,79 | 58,85.7,19 |
| Объём (мл) | 4,13.0,39 | 4,02.0,30 |
| Концентр. (млн/мл) | 66,57.9,01 | 65,3.10,00 |
| Подвижность А (%) | 14,52.2,86 | 18,40.3,51 |
| - «» - В (%) | 18,96.2,77 | 14,72.2,02 |
| - «» - С (%) | 24,28.2,28 | 20,56.2,24 |
| - «» - Д (%) | 45,43.3,82 | 49,08.3,82 |
| Патолог. формы (%) | 24,17.1,32 | 26,6.1,77 |
| Лейкоциты (млн/мл) | 0,57.0,16 | 0,85.0,25 |
| Агглютинация (балл) | 0,45.0,16 | 0,43.0,16 |
| Кл. спермат. (млн/мл) | 1,55.0,37 | 0,83.0,30 |
| ИКС (ед.) | 66,53.13,27 | 56,89.9,55 |
Таблица 3. Особенности показателей эякулята у пациентов с иммунологическим бесплодием в зависимости от количества АСАТ IgG, прикрепленных к каждому сперматозоиду, M.m.
* - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05.
Как видно из представленных данных, при равных значениях процента всех АСАТ-позитивных сперматозоидов (ПЦМ) или их популяции с активно-поступательным движением (MAR), изменение количества антител на отдельный сперматозоид не приводит к существенному изменению качества эякулята. Несмотря на почти в 10 раз большую плотность АСАТ IgG и в 6 раз - IgA у пациентов выделенных групп, концентрация, подвижность, морфология сперматозоидов ухудшаются незначительно, и эти изменения находятся в границах статистической ошибки. Это подтвердил корреляционный анализ. Только для времени разжижения спермы и концентрации лейкоцитов в эякуляте было показано существование статистически значимой взаимосвязи с плотностью IgG: r=-0,38 и r=+0,54 соответственно (Pr<0,01). Плотность IgA была также связана с временем разжижения (r=-0,39, Pr<0,05) и консистенцией (r=+0,50, Pr<0,01).
| Показатели | MAR IgG не менее 50% | |
|---|---|---|
| ПЦМ IgА (ед.) меньше 80 | ПЦМ IgА (ед.) не меньше 80 | |
| n | 27 | 23 |
| ПЦМ IgА (плотность) | 43,63.5,04 | 269,26.63,10*** |
| MAR IgG (%) | 91,30.2,77 | 90,39.3,20 |
| MAR IgA (%) | 55,04.6,46 | 68,62.6,48 |
| Объём (%) | 4,19.0,28 | 3,87.0,39 |
| Концентр. (млн/мл) | 66,27.6,59 | 62,83.11,92 |
| Подвижность А (%) | 18,07.3,28 | 12,17.2,86 |
| - «» - В (%) | 16,11.2,11 | 16,39.2,74 |
| - «» - С (%) | 21,67.2,15 | 23,52.2,32 |
| - «» - Д (%) | 47,19.3,80 | 49,52.3,60 |
| Патол. формы (%) | 24,30.1,54 | 26,83.1,40 |
| Лейкоциты (млн/мл) | 0,80.0,22 | 0,57.0,17 |
| Агглютинация (балл) | 0,33.0,14 | 0,55.0,17 |
| Кл. спермат. (млн.мл) | 1,30.0,35 | 0,86.0,30 |
| ИКС (ед.) | 67,91.10,93 | 51,34.12,87 |
Таблица 4. Особенности показателей эякулята у пациентов с иммунологическим бесплодием в зависимости от количества АСАТ IgA, прикрепленных к каждому сперматозоиду, M.m.
* - различия между АСАТ-позитивными группами достоверны с Pt<0,05.
Анализ данных исследования акросомальной реакции (АР) показал, что средние значения спонтанной и индуцированной АР между группами с различными значениями MAR IgG статистически не отличаются. Отмечается тенденция к росту процента преждевременно прореагировавших сперматозоидов и снижение процента способных дополнительно прореагировать с ростом доли АСАТ-позитивных клеток. Максимальный уровень спонтанной реакции наблюдался в группе пациентов с MAR IgG от 50 до 99% (21,5.2,60% при 16,0.4,00 в норме), так же как и снижение доли дополнительно прореагировавших под действием ионофора А23187 (15,3% при 34,0% у фертильных). Различие с фертильными в этой группе составляет 2,22 раза. Аналогично, в 1,78 раз индекс индуцируемости меньше у мужчин с MAR IgG=100%. При более низком проценте подвижных АСАТ-позитивных сперматозоидов (MAR IgG<50%) различия составляют только 1,4 раза.
| Показатели | n | Спонтанная АР (%) | Индуцирован. АР (%) | Индекс АР (%) |
|---|---|---|---|---|
| Фертильные А | 12 | 16,0.4,00
(8,0-20,0) | 50,0.11,0
(31,0-70,0) | 34 |
| MAR IgG<50% | 22 | 15,6.2,20
(4,0-58,0) | 39,9.2,35
(20,0-61,0) | 24,3 |
| MAR IgG от 50 до 99% | 19 | 21,5.2,60
(3,0-38,0) | 36,8.3,04
(9,0-60,0) | 15,3 |
| MAR IgG=100% | 14 | 17,0.2,77
(6,0-40,0) | 36,1.3,62
(11,0-52,0) | 19,1 |
| Идиопатическое бесплодие | 23 | 17,4.1,98
(3,0-58,0) | 37,3.3,06
(15,0-71,0) | 19,9 |
Таблица 5. Сравнительная характеристика основных параметров акросомального статуса у пациентов с иммунологическим фактором бесплодия, M.m (Min-Max).
А - данные из работы Е.Л.Голубевой (2000)
В зависимости от процента подвижных IgA-позитивных сперматозоидов статистически значимых различий также не было обнаружено. В группе пациентов с MAR IgA от 1 до 49% спонтанная АР произошла у 20,9.2,44% пациентов, индуцированная АР - у 40,3.2,69% (n=21). У пациентов с MAR IgA не менее 50% (n=12) это составило 18,5.3,11 и 37,7.3,32% соответственно (Pt>0,05).
Корреляционный анализ не выявил статистически значимой связи между результатами MAR-теста и показателями спонтанной АР: для IgG r=+0,08 и для IgA - r=+0,05 (Pr>0,05).
Сравнение результатов АР по группам с нормальными значениями, рекомендованными Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (ESHRE, 1996) показало, что у всех фертильных мужчин уровень спонтанной реакции находился в обозначенных пределах: 8-20% (16.4). В то же время у пациентов, у которых менее половины подвижных сперматозоидов покрыты АСАТ, в 21% случаев имелось превышение допустимого порога спонтанной реакции (20%). У мужчин, более 50% сперматозоидов которых были АСАТ-позитивными, повышенная активность спонтанной АР наблюдалась у каждого второго (50%); в 8% случаев имелись нарушения индуцированной АР больше 15%.
При оценке результатов ПКТ было показано, что у 86% мужчин (18/21) цервикальная слизь через 4-6 часов после коитуса содержала менее 10 сперматозоидов категории подвижности А и В в поле зрения микроскопа при большом увеличении (х400), что соответствует отрицательному результату ПКТ. У троих мужчин (14%) результаты теста были положительными. В группе мужчин, у которых результаты MAR теста для IgG были не менее 50%, во всех случаях (9 из 9) результаты ПКТ были отрицательными (Pz<0,01). В случаях положительного ПКТ процент АСАТ-позитивных сперматозоидов не превышал 15%.
Результаты стандартного протокола ЭКО и ПЭ без агонистов Гт-РГ у мужчин с MAR IgG=100% (n=14) показали, что процент нормально дробящихся яйцеклеток после оплодотворения in vitro составил 43%. В остальных случаях наблюдалось то или иное нарушение в развитии зиготы. Беременности после переноса эмбриона были зарегистрированы у 5 женщин, что в пересчете на одну попытку составило 10,2%.
Полученные данные показывают, что аутологичные АСАТ являются фактором нарушения фертильности у 18% мужчин из бесплодных пар, и оказывают многоплановое отрицательное влияние на различные этапы репродуктивного процесса, что согласуется с мнением многих исследователей [3-19, 29 и др.]. Присутствие АСАТ в эякуляте приводит к существенному снижению количественных показателей спермы: концентрации, подвижности, морфологии, их агглютинации, а так же повышению концентрации лейкоцитов, снижению кислотности и изменению вязкости семенной плазмы. Изменения пропорциональны доле сперматозоидов, покрытых антителами, включая неподвижные и малоподвижные гаметы по данным ПЦМ. Наибольшее влияние на подвижность оказывают антитела класса IgM, в меньшей степени - IgG. Вероятно, это обусловлено высокой агглютинирующей активностью IgM и в меньшей степени IgG и способностью антител данных классов запускать реакции комплемента по классическому пути [30]. Ключевая роль реакций комплемента в развитии астенозооспермии у больных с АСАТ была показана рядом исследований [31-35], причем взаимодействие IgG и белков системы комплемента инициализирует C3-опосредованное связывание спермы с ПМЯ-нейтрофилами и активацию мембрано-атакующего комплекса. По мнению R.A.Bronson et al.[30], высокая степень иммобилизации наблюдается, когда АСАТ класса IgG располагались на 1/3-2/3 дистальной части хвоста спермия, или IgM - на хвосте или средней части; антитела класса IgA не влияли на подвижность, также как IgG, расположенные на головке. Ошибочным запуском или избыточной продукцией суперокисных ионов кислорода нейтрофилами, что приводит к повреждению мембран сперматозоидов, объясняют развитие астенозооспермии, вплоть до некрозооспермии [36]. Наши данные показывают, что провоспалительный компонент изменения качества эякулята, проявляющийся повышением концентрации лейкоцитов, снижением рН и времени разжижения, определяется преимущественно АСАТ IgG. Эти согласуется с данными литературы [37,38]. Хотя, как отмечали и другие авторы [39], доля пациентов с достоверной активацией неспецифических иммунологических реакций (лизоцим, C3c, alpha-1 antitrypsin и beta-2 microglobulin) составляет меньшинство больных с АСАТ. Избыточный фагоцитоз в придатке и/или дополнительных половых железах, обусловленный АСАТ IgG- и IgM-классов, может так же быть причиной снижения концентрации сперматозоидов, которая, по нашим данным, также определяется преимущественно количеством IgG и IgM-позитивных клеток. Возможно, фагоцитоз сперматозоидов и не зависит от системы комплемента, поскольку недавние исследования А.Rahimi еt al. [40] не обнаружили статистически значимых различий в концентрации этих факторов в сперме и сыворотке различных групп и корреляции между концентрацией С3 и С4 и концентрацией АСАТ, а регулируется альфа- и бетта-интерферонами (наши неопубликованные данные).
Интересно, что морфология сперматозоидов, по нашим данным в наибольшей степени зависит от концентрации антител IgA. Возможно, это связано с непосредственным повреждающим действием АСАТ данного класса. Но более вероятно, что IgA-позитивные сперматозоиды не элиминируются раньше за счет фагоцитоза и максимально представлены при анализе эякулята. Суммарно, количественно ИКС по нашим данным в наибольше степени зависит от выработки антител класса IgM, во вторую очередь - местной секреции IgA. Это позволяет утверждать, что к наибольшему ухудшению качества спермы приводит активно идущий аутоиммунный процесс, признаками которого является повышение доли сперматозоидов, покрытых антителами класса IgM, и более быстрый прирост процента сперматозоидов, покрытых IgA, которые вырабатываются преимущественно локально в органах репродуктивного тракта [41, 42]. Снижение количества сперматозоидов, при этом, может быть следствием, как нарушения сперматогенеза, так и их фагоцитоза, о чем косвенно свидетельствует увеличение количества лейкоцитов, агглютинации и снижение концентрации клеток сперматогенеза.
Грубые нарушения сперматогенеза (концентрация менее 5 млн/мл) у пациентов с АСАТ по нашим данным составляют 10,3% случаев (60 из 575 пациентов). Сывороточные уровни АСАТ (ELISA) и/или непрямого MAR-теста могут при этом могут быть, как резко повышены, так и находиться в пределах нормы. Но морфологические исследования демонстрируют аутоиммунный процесс в яичке, который характеризуется выраженным отеком мембран, их утолщением и разволокнением, разрастанием соединительной ткани в интерстиции, пикнозом ядер сперматогенных клеток и сустентоцитов, дегенерацией клеток эндотелия, иногда лимфоцитарной инфильтацией, что соответствует описаниям W.F.Hendry et al. [43], R.C.Martin-Du Pan et al. [4], Д.В.Сизякина, М.И.Коган [5]. Наиболее частой причиной таких нарушений являются травмы яичек, неудачно выполненная операция грыжесечения или ревизии мошонки. Важными представляются данные о том, что средняя плотность антител на один сперматозоид не является определяющей в наблюдающихся нарушениях спермограммы, то есть, с ростом числа сайтов связывания антител на сперматозоиде нарушения не прогрессируют. Возможно, это является следствием насыщения, при котором увеличение количества антител, прикрепившихся к сперматозоиду, больше некоторого небольшого числа не приводит к усилению эффекта.
Процент подвижных сперматозоидов, покрытых АСАТ IgG и IgA, что оценивается при помощи MAR-теста, по нашим данным недостоверно отражает степень активности аутоиммунного процесса и имеет с количественными показателями спермограммы слабую корреляцию. Этим следует, вероятно, объяснить результаты работ, не обнаруживших значимой связи между АСАТ и концентрацией сперматозоидов [6,44,45], АСАТ - и подвижностью [46]. Исключение составляет группа больных, у которых все подвижные сперматозоиды покрыты антителами - в этом случае наблюдается достоверное ухудшение всех основных количественных параметров эякулята. Это связано, очевидно, с тем, что большинство клеток, покрытых АСАТ, утрачивают подвижность в результате агглютинации, иммобилизирующего и опосредованно цитолитического действия антител, в то время как сперматозоиды, в наименьшей степени нагруженные антителами, сохраняют способность к активному движению.
Хотя нарушения подвижности, концентрации и морфологии сперматозоидов, концентрация лейкоцитов и агглютинация статистически значимо связаны с наличием АСАТ, эти показатели спермограммы изолированно не должны использоваться для прогнозирующего скрининга, так как 27% (53/195) обследованных нами пациентов с иммунологическим бесплодием при величине MAR% IgG не менее 50% имели нормальный процент активно-подвижных сперматозоидов, 82% (161/195) - нормальную концентрацию, 91% (177/195) - нормальную морфологию гамет, 90% (176/195) - концентрацию лейкоцитов до 0,5 млн/мл, у 72% (141/195) отсутствовала агглютинация. Поэтому для обследования больных с иммунологическим фактором бесплодия и выбора тактики лечения требуется использования комплекса методов оценки антиспермального иммунитета, одним из наиболее информативных следует считать ПЦМ.
Результаты исследования АР свидетельствуют о том, что АСАТ оказывают стимулирующее влияние на спонтанную (преждевременную) акросомальную реакцию, что наблюдается у половины пациентов с MAR IgG больше 50% и у 21% мужчин с более низким процентом АСАТ-позитивных клеток. Наши данные согласуются с выводами P.Saragueta et al. [47]. Однако не обнаружена значимая количественная зависимость между процентом IgG- и IgA-позитивных подвижных сперматозоидов и процентом сперматозоидов, претерпевших АР. Сходные нарушения, как спонтанной, так и индуцированной АР, наблюдаются и у мужчин с идеопатическим бесплодием без АСАТ, что не позволяет считать данные изменения специфическими. Требует особого обсуждения влияние гормонального и инфекционного факторов, неучтенное влияние которых, очевидно, приводит к противоречивым выводам исследователей [12,48 и др.].
Наши данные позволяют сделать вывод, что в парах, у мужчин в которых 15% и более процентов подвижных сперматозоидов покрыты АСАТ, всегда имеет место цервикальный фактор бесплодия, при котором нарушено проникновение сперматозоидов в цервикальную слизь. В то же время, нельзя исключить возможность проникновения активно-подвижных сперматозоидов в полость матки в более ранние сроки, поскольку тест выполнялся через 4-6 часов после коитуса. Однако, очевидно, что при высоких значениях MAR-теста у мужчин ЦС не может выполнять роль резервуара спермы. Многие клиницисты считают, что наличие АСАТ в сперме сопровождается выработкой АСАТ в ЦС женщин, в результате чего резко снижается вероятность наступления беременности [12, 49 и др.]. Как отмечал недавно R.Bronson [13]: ".данные исследований свидетельствуют, что главным местом действия АСАТ на фертильность (в дополнению к эффектам при взаимодействии гамет) является вход в женский репродуктивный тракт, где они становятся объектом повреждающего действия комплемента" (р.1672).
Снижение процента успешной фертилизации яйцеклетки in vitro и беременностей подтверждают наши данные. Если успешное оплодотворение и дробление яйцеклеток у пациенток с женским фактором бесплодия при использовании стандартной схемы стимуляции без агонистов Гт-РГ составляет в среднем 45-77% [12, 50 и др.], то при наличии АСАТ только 43%, меньше при этом и процент беременностей (10%). Мы согласны с мнением большинства исследователей (см. обзор Nagy Z.P. et al., 1999) [51], что между долей покрытых антителами сперматозоидов и вероятностью оплодотворения существует обратная корреляция, при этом 60-80% может считаться критической. Причем, нарушение взаимодействия гамет в присутствии АСАТ зависит не столько от степени аутоиммунизации (что важно в процессе проникновения через цервикальную слизь), сколько от поликлонального характера антител, взаимодействующих со специфическим антигеном (-ми).
